产后大出血院前及院内急救救治指南

产后大出血院前及院内急救救治指南一、定义与流行病学产后大出血指胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量≥500ml，剖宫产分娩出血量≥1000ml；剖宫产术中累计出血量达到1000ml即可诊断。根据产后时间可分为早期产后出血（胎儿娩出后24小时内）和晚期产后出血（分娩24小时后至产褥期内），临床以早期产后大出血最为常见，是导致全球孕产妇死亡的首要原因。据世界卫生组织2023年全球孕产妇死亡监测数据显示，全球每年约14万孕产妇死于产后大出血，占孕产妇总死亡人数的27.1%，其中90%以上的死亡发生在院前急救延迟或救治不规范的地区；我国2022年孕产妇死因监测报告显示，产后大出血占我国孕产妇死亡的19.1%，仍是我国孕产妇死亡的第二位原因，死亡率从2000年的10.2/10万下降至2022年的1.6/10万，但院前急救环节死亡占比仍达41%，规范院前院内急救流程可降低产后大出血病死率达40%以上。二、病因识别产后大出血四大核心病因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍，四种病因可共存并相互影响。1.子宫收缩乏力：占产后大出血病因的70%~80%，高危因素包括：全身因素：产妇精神过度紧张、产程延长或滞产、临产后使用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂，以及产妇合并慢性全身性疾病；子宫因素：子宫过度膨胀（羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿，胎儿体重≥4000g时子宫收缩乏力风险增加2.3倍）、子宫肌壁损伤（剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、多次妊娠分娩史）、子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维发育不良）；产科因素：前置胎盘附着于子宫下段、胎盘植入导致子宫收缩不良。2.胎盘因素：占产后大出血病因的10%~15%，包括胎盘滞留（胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出）、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘部分残留，其中前置胎盘合并胎盘植入导致的难治性产后大出血，孕产妇死亡率可达10%以上。3.软产道裂伤：占产后大出血病因的8%~10%，高危因素包括会阴侧切、巨大儿分娩、阴道手术助产（产钳助产、胎头吸引术）、急产（总产程＜3小时）、软产道组织弹性差，裂伤可累及阴道、宫颈，严重者可达阴道穹隆、子宫下段甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。4.凝血功能障碍：占产后大出血病因的2%~3%，包括妊娠合并凝血功能异常（妊娠合并血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病）和产科并发症导致的凝血功能障碍（羊水栓塞、重度子痫前期、胎盘早剥、死胎滞留），一旦并发弥散性血管内凝血（DIC），病死率可达30%以上。三、院前急救流程与规范（一）现场快速评估1.出血量评估：院前受条件限制，无法准确收集出血量，需采用快速估算法：目测法：纱布/垫单浸湿，出血量约为纱布重量增加量（干纱布重+浸湿后增重，1g≈1ml）；可见血泊时，未浸透垫单的目测出血量通常仅为实际出血量的1/2~2/3，需适当加倍估算；休克指数评估：休克指数（SI）=脉率/收缩压（mmHg），SI=0.5~1.0为正常，失血量＜10%总血容量（约＜500ml）；SI=1.0~1.5，失血量占总血容量20%~30%（约1000~1500ml）；SI＞1.5，失血量占总血容量30%~50%（约1500~2500ml）；SI＞2提示失血量＞50%总血容量（＞2500ml），属于极重度休克，该方法院前评估准确性可达85%以上，优于单纯目测法。2.生命体征评估：优先监测产妇意识、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察皮肤黏膜色泽、温度、尿量，识别失血性休克分期：轻度休克（失血量＜1000ml）：意识清楚，心率100~110次/分，收缩压≥90mmHg，脉压稍缩小，尿量正常；中度休克（失血量1000~1500ml）：意识尚清楚，烦躁口渴，心率110~130次/分，收缩压80~90mmHg，脉压减小，尿量减少；重度休克（失血量＞1500ml）：意识模糊嗜睡，心率＞130次/分，收缩压＜80mmHg，皮肤湿冷发绀，尿量＜20ml/h甚至无尿。3.病因初步判断：阴道分娩后优先检查子宫轮廓：子宫软、轮廓不清，按压子宫有大量血液流出，提示子宫收缩乏力；胎儿娩出后立即出现持续鲜红色阴道流血，提示软产道裂伤；胎盘娩出后出血，多为胎盘残留或子宫收缩乏力；出血不凝、全身皮肤黏膜有出血点，提示凝血功能障碍。（二）现场急救措施1.一般处理：立即让产妇取平卧位，下肢抬高15°~30°，增加回心血量；保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量维持在4~6L/min，维持血氧饱和度≥95%；立即建立至少2条以上静脉通路，优先选择上肢大血管或肘正中静脉，推荐使用16G~18G留置针，必要时进行中心静脉置管，穿刺困难者可进行骨髓腔输液；采集血标本，常规检测血型、血常规、凝血功能、肝肾功能，同时进行交叉配血，提前联系血库准备红细胞、血浆、冷沉淀等血制品。2.针对病因止血子宫收缩乏力：立即实施子宫按压止血，术者将一手置于产妇腹部，拇指在子宫前壁，其余四指在子宫后壁，均匀有节律地按压子宫底，挤出宫腔内积血后持续按压，直至子宫收缩恢复变硬；若为院外分娩，可先予催产素10U加入0.9%氯化钠注射液500ml中快速静脉滴注，没有静脉用药条件时，可予10U催产素宫颈注射或肌肉注射，严禁将催产素直接静脉推注，避免诱发低血压或心脑血管意外。胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出，若产妇出血多，可在严格消毒下尝试徒手剥离胎盘，操作困难时严禁暴力剥离，立即加压包扎、快速转运，避免强行操作导致子宫穿孔或更大出血；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜完整性，有残缺者，做好标记后转运至院内处理。软产道裂伤：消毒后暴露软产道，发现明显出血性裂伤，可用无菌纱布或止血纱布压迫裂伤处止血，若有活动性动脉出血，可用血管钳钳夹出血点后压迫固定，避免纱布遗留阴道。凝血功能障碍出血：若现场有条件，可尽早输注新鲜冰冻血浆，没有血源时，快速输注晶体液补充血容量，维持循环稳定，尽快转运至具备凝血功能障碍救治条件的医疗机构。3.容量复苏规范：院前容量复苏遵循“先晶体后胶体，晶胶比例2~3:1”的原则：轻度失血性休克：快速输注等渗晶体液（0.9%氯化钠注射液或复方乳酸钠）1000~1500ml；中度失血性休克：快速输注晶体液1500~2000ml，加用胶体液（羟乙基淀粉130/0.4或低分子右旋糖酐）500ml；重度失血性休克：院前推荐限制性容量复苏策略，即维持收缩压在80~90mmHg即可，避免过度补液稀释凝血因子、升高血压加重出血，尤其是未控制出血的失血性休克，限制性复苏可降低病死率20%左右；对于已经充分液体复苏仍无法维持血压的患者，可加用小剂量血管活性药物，如去甲肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min)维持血压。（三）转运与交接1.现场急救同时立即联系就近具备产科急救、输血、手术条件的二级以上医疗机构，提前告知产妇孕周、分娩方式、出血量、生命体征、初步处理情况，通知院内启动产后大出血急救预案，做好人员、设备、血制品准备。2.转运过程中持续监测生命体征、阴道出血量，保持静脉通路通畅，持续吸氧，若发生呼吸心搏骤停，立即启动心肺复苏，产妇妊娠晚期心脏骤停需同时做好急诊剖宫产准备，提高复苏成功率。3.到达院内后，采用“SBAR”标准化交接：S（现状）：产妇基本信息，分娩时间、地点，出血量；B（背景）：既往孕产史、合并症、产程经过；A（评估）：当前生命体征、休克指数、已经采取的处理措施、血制品准备情况；R（建议）：提出下一步急救的需求，确保交接零误差。四、院内急救流程与规范（一）初始评估与诊断1.产妇入院后立即连接心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量，留置导尿精确记录每小时尿量；复查血常规、凝血功能、血型、交叉配血、电解质、血气分析，动态监测血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平，纤维蛋白原＜2g/L提示凝血功能障碍，＜1g/L提示严重凝血功能异常，需要立即输注冷沉淀。2.进一步明确病因：子宫收缩乏力：腹部触诊子宫软，轮廓不清，阴道流血多为暗红色，按压子宫后出血增多，子宫收缩后出血减少；胎盘因素：超声检查可明确宫腔内是否有胎盘残留，是否存在胎盘植入，对可疑胎盘植入建议完善磁共振检查明确植入深度；软产道裂伤：充分暴露会阴、阴道、宫颈，仔细检查是否存在宫颈裂伤、阴道壁血肿，对于产后肛门坠胀、持续出血伴血压下降但阴道流血量不多者，需警惕隐匿性软产道血肿、腹膜后血肿，结合超声或CT检查明确诊断；凝血功能障碍：血液不凝，全身多部位出血点、瘀斑，结合凝血功能检查可明确诊断。（二）止血治疗，针对病因处理1.子宫收缩乏力止血方案一线治疗方案：药物治疗：①催产素：为首选药物，用法：10U静脉滴注，可快速追加10~20U，24小时总量不超过60U，不良反应为轻度低血压、心率增快，过量可导致水中毒；②卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）：对于催产素效果不佳的子宫收缩乏力，推荐用法：250μg肌肉注射或子宫体注射，若15~30分钟出血无缓解可重复给药，总量不超过2mg，禁忌症为青光眼、支气管哮喘、严重心血管疾病；③米索前列醇：对于没有卡前列腺素氨丁三醇的医疗机构，可予米索前列醇400~600μg舌下含服或直肠给药，不良反应为寒战、发热，多可自行缓解；④卡前列甲酯栓：1mg置于阴道后穹隆，效果优于米索前列醇，不良反应较轻。宫腔填塞：分为宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞，适用于宫缩乏力、前置胎盘导致的产后出血，填塞成功率可达80%以上：①宫腔纱条填塞：术者从宫底开始自上而下均匀填塞纱条，不留死腔，术后24~48小时取出纱条，填塞期间需使用抗生素预防感染；②宫腔球囊填塞（Bakri球囊）：操作简便，止血效果确切，将球囊放置于宫腔内，注入生理盐水250~500ml（最多不超过800ml），牵拉球囊压迫宫底，外部固定，放置时间不超过24小时，术后需监测宫缩和出血情况。二线治疗方案：子宫压迫缝合术：最常用为B-Lynch缝合术，适用于宫缩乏力、胎盘因素导致的产后出血，成功率可达90%以上，操作要点：缝合子宫后挤压子宫，观察出血情况，若出血停止则打结固定，可根据出血情况调整缝合方式，如多个垂直缝合、子宫底缝合等；盆腔血管结扎术：包括子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎，适用于压迫缝合和填塞效果不佳的患者，子宫动脉结扎成功率约80%，髂内动脉结扎成功率可达90%，且不影响后续卵巢功能；介入治疗（子宫动脉栓塞术）：适用于血流动力学稳定、保守治疗无效的产后出血，尤其适用于胎盘植入导致的难治性出血，栓塞成功率可达90%~95%，可保留子宫，对有生育需求的产妇优先选择，操作要点：股动脉穿刺后，超选择性栓塞子宫动脉，避免误栓其他器官血管；手术治疗：对于所有保守治疗无效、持续出血危及产妇生命的情况，需紧急行子宫切除术，手术方式根据出血情况选择次全子宫切除术或全子宫切除术，不要犹豫延误手术时机，延误手术可导致孕产妇死亡率升高3倍以上。2.胎盘因素止血方案胎盘滞留：立即徒手剥离胎盘，剥离困难提示胎盘粘连或植入，不要强行剥离；胎盘部分残留：尽快行清宫术，清除残留胎盘组织，术后超声确认残留情况；胎盘植入：对于出血不多、生命体征稳定、要求保留子宫的产妇，可采用保守治疗，包括子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤治疗，对于出血多、植入深、危及生命的产妇，及时行子宫切除术；前置胎盘出血：采用宫缩剂联合宫腔球囊填塞、压迫缝合，效果不佳及时行介入或手术治疗。3.软产道裂伤止血方案及时缝合裂伤：宫颈裂伤＞1cm且有活动性出血，需要缝合；阴道壁裂伤按照解剖层次对合缝合，彻底止血，避免留死腔；软产道血肿：小血肿可压迫观察，大血肿需要切开引流，清除血块，结扎出血点后缝合，必要时放置引流条；腹膜后血肿：出血量多者需要紧急手术探查，结扎出血血管，必要时行子宫切除术，同时联合介入栓塞治疗。4.凝血功能障碍止血方案立即去除病因，如胎盘早剥、羊水栓塞及时终止妊娠清除宫腔内容物；补充凝血因子：遵循“早期、足量”原则，新鲜冰冻血浆（FFP）按10~15ml/kg输注，纤维蛋白原＜2g/L输注冷沉淀，每10U冷沉淀可提升纤维蛋白原约1g，血小板计数＜50×10^9/L输注单采血小板，维持血小板计数＞50×10^9/L；并发DIC时，在补充凝血因子的基础上，小剂量肝素抗凝治疗，同时纠正酸中毒和电解质紊乱。（三）容量复苏与抗休克治疗院内容量复苏推荐损伤控制复苏策略，核心为“允许性低血压、凝血功能优先、避免过多晶体液”：1.液体选择：晶体液首选复方乳酸钠，避免大量使用0.9%氯化钠注射液导致高氯性酸中毒；胶体液首选羟乙基淀粉130/0.4，每日用量不超过20ml/kg；对于大量失血患者，遵循“1:1:1”输血原则，即每输注1单位红细胞，输注1单位新鲜冰冻血浆，输注1单位单采血小板，该比例可显著提高DIC救治成功率，降低病死率。2.监测指标：容量复苏过程中需要持续监测生命体征、尿量、中心静脉压（CVP）、血气分析、乳酸，维持CVP在8~12cmH2O，尿量≥0.5ml/(kg·h)，血乳酸＜2mmol/L，碱剩余＞-3mmol/L，提示复苏有效，对于大量失血患者，动态监测血红蛋白，维持血红蛋白在80g/L以上，对于合并心脑血管疾病的产妇可适当提高至90~100g/L。3.血管活性药物与纠正酸中毒：充分容量复苏后仍存在低血压，可加用去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)持续静脉泵入，维持收缩压在90mmHg以上；对于血pH＜7.2的代谢性酸中毒，适当补充碳酸氢钠纠正酸中毒，酸中毒可加重凝血功能障碍，需要及时纠正。（四）并发症防治1.失血性休克相关并发症：急性肾衰竭是产后大出血常见并发症，表现为少尿、无尿、血肌酐升高，复苏过程中维持有效循环血量，若出现少尿，可适当使用利尿剂，呋塞米20~40mg静脉推注，无效提示急性肾损伤，需要及时行血液净化治疗；2.席汉综合征：严重失血性休克导致垂体缺血坏死，术后需要长期随访激素水平，对于出现性腺功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，及时给予激素替代治疗；3.感染：大量失血、手术操作、宫腔填塞增加感染风险，常规预防性使用广谱抗生素，覆盖阴道需氧菌和厌氧菌，术后监测体温、血常规、C反应蛋白，及时调整抗生素方案；4.多器官功能障碍综合征（MODS）：严重DIC、失血性休克可诱发MODS，累及心、肺、肝、