手术切口感染预防抗感染指南2023

手术切口感染预防抗感染指南2023一、概述手术部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）是最常见的医院获得性感染之一，占所有外科手术患者并发症的38%，占医院获得性感染总数的25%。根据中国2021年全国医院感染监测网数据，我国三级医院清洁手术SSI发生率为0.5%~1.8%，清洁-污染手术SSI发生率为2.0%~6.0%，污染手术SSI发生率为10.0%~18.0%，感染手术SSI发生率可达15.0%~30.0%。SSI可延长患者住院时间平均7~10天，增加住院费用平均1.5万~3万元，致死风险较未感染患者升高2~5倍。本指南基于2020-2022年国内外循证医学证据，结合我国临床实践，更新手术切口感染预防与抗感染策略，为各级医疗机构外科、感染科、感控科提供规范化诊疗依据。二、术前预防措施（一）患者基础状态优化1.血糖控制：术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，随机血糖控制在10.0mmol/L以下。糖尿病患者围手术期高血糖会使SSI发生率升高2~4倍，无论患者是否有糖尿病史，术前均应常规筛查血糖，大手术、老年患者应进行血糖动态监测。2.戒烟戒酒：术前至少戒烟4周以上可降低SSI发生率30%~50%，术前戒烟不足2周对SSI预防无显著获益。酒精摄入会抑制中性粒细胞趋化吞噬功能，术前戒酒至少24小时可减少SSI发生风险。3.营养支持：对营养不良患者（血清白蛋白<30g/L、体重指数<18.5kg/m²、近6个月体重下降超过10%），中大型手术前应给予7~14天营养支持，优先选择肠内营养，可降低SSI发生率约20%。不推荐常规使用免疫调节营养制剂（如谷氨酰胺、精氨酸）用于普通患者SSI预防，仅推荐用于严重营养不良的肿瘤、重症患者。4.术前除菌准备：患者术前一日应进行全身沐浴或擦浴，使用普通肥皂或抗菌肥皂均可，可减少皮肤表面定植菌数量，不推荐术前剃除毛发，仅当切口周围毛发影响手术操作时，于手术当日术前即刻剪毛，禁用刀片剃毛。多项RCT研究显示，刀片剃毛会造成皮肤微小损伤，使SSI发生率较剪毛升高2倍以上，较不剃毛升高1.5倍。（二）术前抗菌药物预防性应用1.给药时机：清洁手术、清洁-污染手术应在切开皮肤前30~60分钟静脉输注完毕，万古霉素、氟喹诺酮类、两性霉素B等输注时间较长的药物，应在切开皮肤前60~120分钟开始输注，保证药物浓度在切口切开时达峰值。2022年Cochrane荟萃分析显示，术前2小时给药对比切皮后给药，SSI发生率可降低40%以上。2.给药品种选择：预防性应用抗菌药物需覆盖手术部位最常见的定植病原菌，根据手术类型选择：头颈部、胸部、骨科清洁手术：最常见病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，首选第一代头孢菌素（头孢唑林），β-内酰胺类过敏者选用克林霉素联合氨曲南，或万古霉素（MRSA高发医疗机构）。消化道、胆道、泌尿生殖道清洁-污染手术：常见病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、消化链球菌，首选第二代头孢菌素（头孢呋辛），下消化道手术可加用甲硝唑覆盖厌氧菌。经阴道子宫切除、经直肠前列腺手术：病原菌覆盖需氧菌及厌氧菌，首选头孢呋辛联合甲硝唑，或头霉素类（头孢美唑）。MRSA感染高发医疗机构，术前鼻腔筛查金黄色葡萄球菌阳性者，术前预防性应用万古霉素可降低SSI发生率。3.给药疗程：清洁手术术前单次给药即可，手术时间超过3小时或超过药物2个半衰期、术中出血量超过1500ml，可术中追加1次给药；术后持续给药预防性应用抗菌药物不能降低SSI发生率，因此清洁、清洁-污染手术术后均不推荐常规预防性用药。污染手术、感染手术可根据术中情况，术后给药2~3天。4.特殊人群调整：体重超过120kg的肥胖患者，需增加抗菌药物给药剂量，如头孢唑林常规剂量为1~2g，肥胖患者应增至2~3g，以保证足够的切口组织药物浓度。肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。（三）术前胃肠道准备结直肠手术术前机械性肠道准备联合口服抗生素可降低SSI发生率约30%，仅机械性肠道准备无法降低SSI风险。口服抗生素选择新霉素联合红霉素，或甲硝唑联合卡那霉素，于术前12小时分次给药，不推荐常规进行全肠道灌洗，避免增加患者脱水及电解质紊乱风险。三、术中预防措施（一）手术区域皮肤消毒目前推荐使用含氯己定-乙醇（2%氯己定+70%异丙醇）进行手术皮肤消毒，2021年国际多中心RCT研究显示，氯己定-乙醇对比聚维酮碘，可降低SSI发生率约25%，其杀菌速度更快、持续时间更长，对皮肤定植的革兰阳性球菌杀灭效果显著优于聚维酮碘。消毒范围应满足手术切口延伸需求，至少超出切口边缘15cm以上，消毒方向由切口中心向四周扩展，感染病灶、肛门区手术消毒方向相反。（二）手术铺巾与切口保护推荐使用无菌一次性无纺布手术铺巾，不可使用重复使用的棉布铺巾，棉布铺巾透水性高，细菌穿透率较无纺布高3~5倍。对腹腔手术、消化道手术推荐常规使用切口保护牵开器，可将切口与腹腔内污染的脏器、胃液肠液隔离，减少细菌接触切口组织，可降低SSI发生率约40%。（三）手术操作优化1.精细操作：减少组织损伤，彻底止血，避免死腔形成，避免钳夹大块组织，减少电刀的过度使用。研究显示，术中过度电凝会造成组织坏死，使SSI发生率升高约18%。2.引流管管理：仅当存在术后渗出、出血风险时放置引流，推荐选择闭式负压引流，不推荐常规放置开放式引流。引流管应尽早拔除，一般不超过48小时，延迟拔除引流管会增加SSI发生风险，不推荐经引流管预防性注射抗菌药物。3.切口缝合：推荐使用可吸收合成缝线缝合深部组织，不推荐使用肠线，肠线组织反应大，易增加感染风险。对污染切口、感染风险高的清洁切口，推荐使用抗菌涂层可吸收缝线，2022年国内多中心研究显示，抗菌涂层缝线可降低SSI发生率约16%。皮肤缝合可选择皮内缝合、医用胶粘合或钉皮器固定，对感染高风险切口推荐进行延迟一期缝合。4.维持体温与氧供：围手术期低体温（核心体温<36℃）会使血管收缩、组织氧供减少，抑制中性粒细胞杀菌功能，可使SSI发生率升高2~3倍。推荐术中常规监测核心体温，使用保温毯、输液加温装置维持核心体温在36℃~37℃。术中和术后2小时推荐维持吸入氧浓度40%~50%，维持动脉血氧分压在100mmHg以上，充足的组织氧供可增强中性粒细胞吞噬杀菌能力，降低SSI发生率，但不推荐过度提高氧分压，高氧会导致肺血管收缩，反而增加组织缺氧风险。5.控制输液量：术中限制性输液（维持晶胶体输入量在2~3ml/kg/h）对比开放性输液，可减少切口组织水肿，降低SSI发生率约12%，但需维持血压和组织灌注，避免低容量休克。（四）手术室环境与人员管理1.空气净化：对关节置换、器官移植等植入物手术，推荐使用百级层流通风手术室，可降低空气中浮游菌浓度，减少SSI发生率。普通手术使用常规换气即可，换气次数不低于15次/小时。术中尽量减少人员进出手术室，控制手术室人员数量，人员流动是空气病原菌污染的主要来源，人员数量每增加1倍，空气细菌浓度可升高约30%。2.外科手消毒：外科手消毒推荐使用含酒精氯己定消毒液，洗手时间不少于2~3分钟，其持续抑菌效果优于碘伏酒精溶液，不推荐常规进行术前手泡消。手术人员手套破损后应立即更换，更换后重新进行手消毒。3.无菌操作：所有手术器械均需进行高压蒸汽灭菌，不耐热器械可采用环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌，灭菌合格率需达到100%。一次性无菌物品使用前需检查包装完整性和有效期，禁止使用过期、包装破损的物品。四、术后预防措施（一）切口换药管理术后24~48小时更换首次敷料，若敷料渗湿、污染需随时更换。换药前医护人员严格执行手卫生，遵守无菌操作原则。对密闭性好的透明敷料，可每2~3天更换1次，普通纱布敷料每1~2天更换1次。不推荐在切口局部常规使用抗菌药物预防感染，局部用药无法降低SSI发生率，反而会增加耐药风险。对脂肪液化、渗出较多的切口，应及时清除液化组织，通畅引流，促进切口愈合。（二）术后血糖与营养管理术后持续监测血糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L，无论是否有糖尿病史，术后高血糖均会显著增加SSI风险。术后尽早恢复肠内营养支持，维持血清白蛋白在30g/L以上，纠正低蛋白血症，可增强局部组织抗感染能力。（三）抗菌药物维持与停药除污染手术、感染手术外，术后不延长预防性抗菌药物使用疗程，即便是置入人工植入物的手术，也不推荐术后延长用药。若术后出现疑似感染症状，及时留取标本送检培养后，再启动经验性抗感染治疗，不推荐盲目延长预防性用药。五、手术切口感染诊断根据我国《医院感染诊断标准》及美国CDC分类标准，将SSI分为三类：1.浅表切口SSI：感染累及皮肤、皮下组织，发生于术后30天内，符合以下至少1项即可诊断：①切口浅表部位有红、肿、热、痛等炎性表现；②引流或穿刺抽出浅表切口的脓性分泌物；③自然裂开或由医师打开的切口，有脓性渗出，体温超过38℃；④病原体培养阳性。2.深部切口SSI：感染累及深筋膜、肌肉层，发生于术后30天内（有植入物者术后1年内），符合以下至少1项即可诊断：①深部切口排出脓性分泌物；②深部切口脓肿形成，经探查或影像学检查证实；③体温超过38℃，局部疼痛压痛，切口裂开或医师打开切口；④再次手术时证实感染，病原学培养阳性。3.器官/腔隙SSI：感染累及手术切开的器官或腔隙，发生于术后30天内（有植入物者术后1年内），符合以下至少1项即可诊断：①器官/腔隙穿刺引流出脓液；②影像学检查证实脓肿或感染病灶；③经手术探查证实感染；④病原学培养阳性。病原学检查推荐对所有疑似SSI患者均采集脓液或组织标本进行细菌培养+药敏试验，仅不推荐对浅表切口的轻度红肿进行常规培养，血培养仅推荐用于合并发热、脓毒症表现的患者。六、手术切口感染抗感染治疗（一）经验性抗菌治疗经验性治疗需结合感染类型、手术部位、当地病原菌流行病学、患者危险因素（免疫抑制、糖尿病、近期抗菌药物暴露史、MRSA定植史）选择药物，常见病原菌分布见表1：手术部位常见革兰阳性菌常见革兰阴性菌常见厌氧菌头颈部金黄色葡萄球菌、链球菌流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌消化链球菌胸部金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌铜绿假单胞菌、肠杆菌科少见腹部消化道肠球菌、金黄色葡萄球菌大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌拟杆菌、消化链球菌泌尿生殖道肠球菌、葡萄球菌大肠埃希菌、变形杆菌少见骨科关节金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性杆菌少见1.轻度浅表切口SSI：无全身感染症状，仅局部红肿疼痛，无脓肿形成，可口服抗菌药物治疗，覆盖革兰阳性球菌，首选阿莫西林克拉维酸钾，或一代头孢菌素口服，MRSA高危人群选用利奈唑胺或克林霉素口服，疗程5~7天，同时局部湿敷换药。2.中重度SSI（深部切口脓肿、器官腔隙感染）：需静脉给药，需覆盖革兰阳性、革兰阴性菌，根据感染部位是否合并厌氧菌感染加用药物：头颈部、胸部、骨科非胃肠道手术：覆盖革兰阳性球菌，可选择头孢唑林或头孢呋辛，MRSA高危者选择万古霉素或去甲万古霉素，或利奈唑胺。腹部、消化道、会阴部手术：覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌，选择头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林他唑巴坦，联合甲硝唑，或厄他培南，耐药菌高发医疗机构选择亚胺培南西司他丁或美罗培南，MRSA高危加用万古霉素。合并免疫抑制、粒缺的患者，需覆盖铜绿假单胞菌，选择头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，联合万古霉素。2023年中国CHINET细菌耐药监测数据显示，SSI分离的金黄色葡萄球菌中MRSA占比约30.5%，大肠埃希菌产ESBL菌株占比约45%，肺炎克雷伯菌产ESBL菌株占比约30%，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）占比约10%，碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）占比约18%，因此经验性治疗需结合当地耐药率调整方案，碳青霉烯耐药菌高流行地区，对重症感染可直接选用多黏菌素或替加环素联合治疗。（二）目标性抗感染治疗获得细菌培养及药敏结果后，需根据结果调整抗菌药物，缩窄抗菌谱，优先选择窄谱、敏感的抗菌药物，避免不必要的广谱用药：1.MRSA感染：首选万古霉素（剂量15~20mg/kg，每12小时1次，肾功能不全调整剂量，治疗药物监测，目标谷浓度15~20mg/L），或去甲万古霉素；次选利奈唑胺（600mg每12小时1次，口服生物利用度100%，可序贯口服治疗），或达托霉素（6mg/kg每日1次，仅用于皮肤软组织及骨关节感染，不能用于肺部感染）。2.甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选苯唑西林或一代头孢菌素，疗效优于万古霉素，不推荐首选万古霉素治疗MSSA感染。3.产ESBL革兰阴性杆菌：轻中度感染选择头霉素类或哌拉西林他唑巴坦，重度感染选择碳青霉烯类，敏感菌株也可选择头孢哌酮舒巴坦。4.碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRKP、CRPA等）：根据药敏结果选择联合治疗，常用方案为多黏菌素B（1.5~2.5mg/kg/d分2次给药）联合替加环素（首剂100mg，之后50mg每12小时1次），或多黏菌素联合头孢他啶阿维巴坦（CRKP敏感者，2.5g每8小时1次），或磷霉素联合氨曲南，疗程根据感染控制情况调整。5.厌氧菌感染：首选甲硝唑，次选克林霉素或哌拉西林他唑巴坦。（三）局部处理与引流抗感染治疗同时必须进行充分的病灶引流，这是治疗SSI的核心措施，单纯抗菌药物治疗无法治愈已经形成脓肿的SSI：1.浅表切口脓肿形成：及时切开引流，清除坏死组织，用生理盐水反复冲洗，放置引流条通畅引流，每日换药促进肉芽组织生长，切口二期缝合。2.深部切口脓肿、器官腔隙感染：在影像学引导下穿刺置管引流，或再次手术切开清创引流，对有植入物的SSI，若感染无法控制，需尽早取出植入物，待感染控制后再二期植入。3.局部辅助治疗：对慢性感染切口，清创引流后可使用负压封闭引流（VSD），可促进肉芽组织生长，缩短愈合时间约30%，不推荐局部使用抗菌药物冲洗常规治疗SSI，可使用碘伏生理盐水冲洗创面。（四）疗程SSI抗感染疗程需根据感染严重程度、感染部位、引流情况调整：浅表切口SSI：充分引流后疗程5~7天；深部切口SSI：无植入物者疗程7~14天；器官腔隙脓肿：引流彻底后疗程10~14天；骨关节SSI合并植入物感染，保留植入物者疗程需要4~6周，取出植入物后疗程6~8周；合并脓毒症的SSI，疗程需要14~21天，根据临床症状、炎症指标调整，炎症指标（白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原）恢复正常，引流液清亮无脓液后可停药。七、特殊人群SSI预防与治疗（一）老年患者老年患者（年龄≥65岁）合并基础疾病多，免疫功能低下，SSI发生率