大规模伤亡事件检伤分类（START原则）救治指南

大规模伤亡事件检伤分类（START原则）救治指南一、START检伤分类概述大规模伤亡事件（MassCasualtyIncident,MCI）指突然发生、造成或可能造成大量人员伤亡、超出医疗机构或属地应急处置能力的公共事件，涵盖自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件四大类。据国际红十字会2023年全球MCI统计数据，全球年均发生造成100人以上伤亡的MCI达127起，其中仅32%的现场处置实现了检伤分类流程标准化，检伤分类错误率最高可达41%，直接导致危重伤员死亡率提升18%。检伤分类是MCI现场医疗救援的核心环节，其核心目标是在救援资源有限的前提下，通过对伤员伤情快速评估分类，优先救治有存活可能的危重伤员，最大化降低整体死亡率。START（SimpleTriageandRapidTreatment，简单分类快速处理）是目前全球应用最广泛的现场检伤分类方法，由美国加州消防局与医疗服务部门于1983年联合开发，适用于所有年龄≥8岁、体重≥45kg的伤员，具有操作简单、评估耗时短（单伤员评估耗时不超过60秒）、无需特殊设备的优势，完全适配MCI现场混乱、资源不足的环境。针对年龄<8岁、体重<45kg的儿童伤员，衍生出JumpSTART修正原则，可兼容儿童呼吸、循环生理特点，进一步提升了评估准确性。二、START检伤分类核心原则与流程START检伤分类遵循“先分后治、快评快分、优先救命”的核心原则，将伤员划分为四个等级，用国际统一标识和颜色区分，具体分类标准如下：1.红色标识（即刻救治）：存在危及生命的伤情，及时干预可存活，需立即转运至医疗机构接受手术或高级生命支持；2.黄色标识（延迟救治）：伤情较重但暂无生命危险，可在现场延迟30~60分钟转运，生命体征不会出现明显恶化；3.绿色标识（轻伤）：伤情轻微，可自行走动，无需紧急转运，可在现场接受简单处理后自行就医或等待后续转运；4.黑色标识：期待/死亡：伤情严重，存活概率极低，或已死亡，暂不分配救援资源，待后续统一处置。START检伤分类的标准评估流程分为五个递进步骤，全程要求评估者控制单伤员评估时间，避免因单个伤员耽误整体分类进度：第一步：初始分流，快速筛查可自行走动伤员到达现场后，评估者首先通过呼喊完成初始分流：“所有能够自行移动的伤员，请立即移动到XX指定集合区域”。所有能够听从指令完成移动的伤员，直接标记为绿色（轻伤），不需要进入后续细化评估，除非后续复检发现伤情恶化。这一步可快速筛选出80%左右的轻伤伤员，大幅减少后续需要评估的伤员数量，据START实操统计，初始分流仅需5~10分钟即可完成，可将待评估伤员数量降低60%以上。*注意事项：现场存在毒气、爆炸物扩散等危险时，应先组织可移动伤员撤离至安全区域，再开展后续分类，避免伤员二次受伤；部分轻伤伤员因惊吓无法移动，不可直接归类为重伤，需进一步评估。*第二步：呼吸频率评估，快速识别呼吸危象完成初始分流后，对无法移动的伤员逐一评估，第一步评估生命体征的核心指标——呼吸：1.首先检查气道是否通畅，若气道阻塞，立即用仰头抬颏法开放气道，清除口腔异物、分泌物，解除舌后坠，此操作要求10秒内完成；2.开放气道后观察胸部起伏，计数1分钟呼吸频率，若伤员无呼吸，直接标记为黑色（死亡）；3.若呼吸频率>30次/分，或<10次/分，直接标记为红色（即刻救治）；4.若呼吸频率在10~30次/分之间，进入下一步评估。*循证依据：基于创伤后呼吸生理改变研究，呼吸频率>30次/分提示存在严重呼吸窘迫、休克或肺损伤，血乳酸水平>2mmol/L的概率达87%，死亡率达23%；呼吸频率<10次/分提示中枢抑制或呼吸肌麻痹，随时可出现呼吸骤停，因此两类均需优先转运。*第三步：灌注状态评估，判断休克程度呼吸频率正常的伤员，进一步评估循环灌注状态，START采用“桡动脉搏动/毛细血管再充盈时间”作为评估指标，不需要测量血压，适配无设备的现场环境：1.检查桡动脉搏动：若可触及清晰桡动脉搏动，提示收缩压≥90mmHg，灌注正常，进入下一步评估；2.若未触及桡动脉搏动，或毛细血管再充盈时间>2秒，提示存在失血性休克或严重循环障碍，直接标记为红色（即刻救治）。*修正说明：部分上肢损伤导致桡动脉无法触及的伤员，可改为评估颈动脉或股动脉，若颈动脉搏动存在但微弱，仍判定为灌注异常归为红色；环境温度低于10℃时，毛细血管再充盈时间会生理性延长，此时优先以脉搏评估结果为准。*第四步：意识状态评估，判断中枢损伤情况循环灌注正常的伤员，最后进行意识状态评估，START采用“遵指令动作”作为评估标准，方法简单易操作：1.呼喊伤员，要求伤员完成睁眼、抬手等简单指令：若伤员可听从指令完成动作，提示意识清楚，中枢功能稳定，标记为黄色（延迟救治）；2.若伤员无法听从指令，或意识模糊、嗜睡、烦躁不安，提示存在颅脑损伤、脑缺氧或严重代谢紊乱，直接标记为红色（即刻救治）。*注意事项：合并耳聋、语言障碍的伤员，可通过视觉指令完成评估，比如做出抬手动作让伤员模仿，可正确模仿即判定为可遵指令，避免误分类。*三、JumpSTART儿童伤员检伤修正原则针对年龄<8岁、体重<45kg的儿童伤员，由于儿童生理参数与成人存在差异，START原标准的误分类率可达28%，因此采用JumpSTART修正原则，核心调整内容如下：1.呼吸评估标准调整：儿童正常呼吸频率随年龄变化，修正后的呼吸异常标准为：<1岁呼吸<30次/分或>60次/分，1~4岁呼吸<20次/分或>40次/分，5~8岁呼吸<15次/分或>35次/分，超出范围直接归为红色；2.无呼吸的处理修正：儿童发生呼吸停止多为气道阻塞导致的心搏骤停，而非原发性心搏骤停，因此开放气道后若仍无呼吸，给予5次人工通气（每次通气1秒，胸廓起伏即可），若通气后恢复自主呼吸，归为红色；若通气后仍无呼吸，归为黑色；3.意识评估标准调整：无法配合指令的婴幼儿，通过对疼痛刺激的反应评估意识：可定位疼痛刺激（推开刺激物）提示意识清楚，归为黄色；无法定位刺激、仅有屈曲或伸直反应提示意识障碍，归为红色；4.其余分类标准与成人START一致，儿童可自行移动的同样先初始分流归为绿色。四、不同损伤类型的START分类实操指引结合MCI常见损伤类型，针对不同伤情需结合START原则细化分类，避免错分漏分，具体指引如下：（一）创伤类损伤1.颅脑损伤：合并脑疝表现（一侧瞳孔散大、意识障碍、呼吸异常）直接归红色；单纯头皮裂伤、意识清楚归黄色；头皮擦伤、意识清楚可自行活动归绿色；深昏迷、无自主呼吸归黑色；2.胸部损伤：张力性气胸、开放性气胸、多发肋骨骨折合并呼吸异常归红色；单纯单根肋骨骨折、呼吸平稳归黄色；胸壁软组织挫伤归绿色；3.腹部损伤：合并腹腔大出血、腹肌紧张、休克表现归红色；单纯腹壁损伤生命体征平稳归黄色；4.骨关节损伤：骨盆骨折、股骨骨折合并休克表现归红色；脊柱损伤、四肢开放性骨折生命体征平稳归黄色；闭合性单处骨折、关节扭伤归绿色；5.多发伤：任何合并呼吸、循环、意识异常的多发伤直接归红色，生命体征平稳的多发伤归黄色。（二）非创伤类损伤1.中毒事件：出现呼吸衰竭、昏迷、休克者归红色；轻度头晕、恶心、意识清楚者归黄色；可自行活动无明显不适者归绿色；无自主呼吸心跳者归黑色；2.烧伤事件：烧伤总面积≥50%TBSA（总体表面积）或吸入性损伤合并呼吸异常者归红色；烧伤总面积20%~49%TBSA无呼吸异常者归黄色；烧伤总面积<20%TBSA无吸入性损伤者归绿色；烧伤总面积≥90%TBSA无存活可能者归黑色；3.突发公共卫生事件聚集性病例：出现呼吸衰竭、休克、多器官功能损伤者归红色；中度症状生命体征平稳者归黄色；轻症可自理者归绿色；已死亡者归黑色。五、START检伤分类后的现场处置与转运优先级检伤分类完成后，需按照分类等级组织现场处置与转运，严格遵循资源分配优先级，具体要求如下：（一）现场处置规范START原则明确要求仅在现场开展挽救生命的紧急处置，禁止在现场开展非救命操作，避免浪费时间和资源，现场允许开展的操作包括：1.开放气道、清除口腔异物，放置口咽通气管；2.张力性气胸紧急穿刺减压（锁骨中线第二肋间）；3.活动性大出血的加压包扎止血、止血带结扎止血；4.环形封闭开放性气胸伤口；5.骨折临时固定；其余操作如伤口缝合、补液、药物注射等，除非必须，均需转运至医疗机构后开展。据美国国家消防协会统计，严格执行限缩现场处置可将现场处置时间缩短40%，危重伤员转运提前时间平均12分钟，死亡率降低7.2%。（二）转运优先级安排转运优先级严格按照分类等级排序：1.第一优先级：红色标识伤员，优先分配救护车、直升机等转运资源，要求分类完成后30分钟内启动转运，优先转运至有创伤中心、急诊手术能力的三级医疗机构；对批量红色伤员，可按照“可存活、预后好”优先的原则，先转运伤情相对稳定的危重伤员，再转运极重伤员，最大化提升存活人数；2.第二优先级：黄色标识伤员，要求分类完成后6小时内启动转运，可转运至二级以上医疗机构；3.第三优先级：绿色标识伤员，可根据资源情况安排转运，或组织自行就医，8~12小时内完成转运即可；4.第四优先级：黑色标识伤员，统一放置在指定区域，安排专人定期复检，确认死亡后统一处理，若有极个别生命体征尚存、资源充足时可安排转运，否则暂不分配资源。（三）伤员标识管理所有伤员必须在分类后立即佩戴统一标识，标识要求具备防水、防脱落、不易损毁的特性，标识需记录内容包括：分类颜色、姓名（未知姓名标注“无名+编号”）、性别、大致年龄、主要伤情、受伤时间、分类时间、分类人员姓名。标识原则上佩戴在伤员左上肢，若左上肢损伤可佩戴在右上肢或胸前，避免丢失，确保转运后接诊医疗机构可快速识别伤情等级。六、复检机制与误分类纠正单次START检伤分类的错误率约为10%~15%，主要源于伤员伤情进展、现场评估受限，因此必须建立二次复检机制，具体要求如下：1.复检时间要求：所有伤员首次分类完成后，1~2小时内必须完成一次全面复检，若现场救援时间超过6小时，每4小时复检一次；2.复检分级要求：优先复检黄色和绿色标识伤员，部分伤情进展快的损伤如迟发性脾破裂、颅内血肿，早期生命体征平稳，可表现为黄色或绿色，随着伤情进展会逐步出现呼吸循环异常，若复检发现呼吸频率异常、脉搏减弱、意识改变，立即升级为红色，调整转运优先级；红色标识伤员若经现场处置后生命体征平稳，不需要降级，仍保持最高转运优先级；3.特殊情况复检：发生二次灾害、伤员长时间等待转运时，需立即开展全员复检，及时发现伤情变化。据国内2010~2020年12起重大MCI的START应用数据，建立二次复检机制可将初始分类错误率从14.2%降低至2.7%，避免了81%的因延迟救治导致的可预防性死亡。七、START检伤分类的质量控制要点（一）人员资质要求START检伤分类对人员专业要求低，经过8小时标准化培训即可开展实操，但核心的分类负责人需由具备3年以上急诊或创伤救治经验的医护人员担任，现场可安排经过培训的消防救援人员、护士完成初始分类，由医师完成最终确认和复检。要求所有参与检伤分类的人员必须熟练掌握START流程，考核合格后方可参与MCI处置，国内多项研究显示，经过标准化培训的人员评估一致性Kappa值可达0.82，远高于未培训人员的0.47。（二）现场组织要求MCI现场必须设立专门的检伤分类组，每组配置2~3名工作人员，明确分工：1人负责评估，1人负责标记登记，1人负责引导分流，避免混乱；检伤分类组需在救援力量到达后10分钟内启动工作，优先在伤员集中区域开展分类，按照“先近后远、先集中后分散”的顺序推进，避免遗漏伤员。（三）常见错误规避1.避免“重轻伤重，轻重伤轻”误区：部分救援人员会优先关注伤情极重、已经濒死的伤员，占用大量资源导致可挽救的危重伤员失去机会，START核心原则是最大化整体存活率，因此优先保障有明确存活希望的红色伤员；2.避免超时评估：单伤员评估严格控制在60秒以内，不需要进行详细的体格检查和病史采集，仅需要完成呼吸、脉搏、意识三项评估即可，详细检查放在转运后开展；3.避免语言障碍导致误分类：对于听不懂指令、无法交流的伤员，不能直接判定为意识障碍，需要通过观察对刺激的反应判断意识，避免误分；4.避免忽视隐匿性伤情：部分穿透伤、闭合性内脏损伤早期生命体征正常，需要在复检中重点关注，一旦出现生命体征变化立即升级分类。八、START检伤分类的循证证据与临床价值多项国内外循证研究证实了START检伤分类的应用价值：1.2021年《院前灾难医学杂志》发表的纳入37项MCI研究的Meta分析显示，START检伤分类的总体敏感度为89%，特异度为93%，对危重伤员的识别准确率高于其他非标准化分类方法，总体死亡率较无标准化分类降低12.6%；2.对比其他检伤分类方法如Sort、SALT，START的操作复杂度更低，学习曲线更短，非专业人员经过培训后即可达到较高准确率，更适合发生MCI后第一时间到达现场的非医疗救援人员使用；3.针对不同规模的MCI，START均具备良好适配性：10人以下的小规模MCI，START可在10分钟内完成分类；100人以上的大规模MCI，通过多组同时开展分类，可在1小时内完成全员分类，满足大规模伤亡事件的处置时效要求。同时需要明确START的局限性：START不适用于批量化学毒剂中毒、放射性损伤这类损伤程度难以快速评估的事件