2026年病案室医学录入准确性考核试题及答案解析

2026年病案室医学录入准确性考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者张三，男，65岁，以“反复胸痛3年，加重2小时”急诊入院。既往有2型糖尿病史10年（未规律服药），高血压病史8年（规律服用氨氯地平）。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死（Killip分级Ⅰ级）；②2型糖尿病；③高血压病3级（极高危组）。录入电子病案时，主诊断应选择：A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.2型糖尿病D.高血压病3级（极高危组）2.患者李四，女，32岁，因“停经38周+2天，规律性下腹痛4小时”入院待产。入院后行子宫下段剖宫产术（术式编码08.51），术中娩出一活男婴。新生儿Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后诊断：①孕2产1孕38周+2天LOA剖宫产；②单活婴。录入分娩方式时，正确的编码应为：A.08.51（剖宫产术）B.72.0（低位产钳术）C.73.0（胎头吸引术）D.75.0（自然分娩）3.患者王五，男，48岁，因“右侧肢体无力1天”就诊。头颅MRI提示左侧基底节区脑梗死（急性期），既往有房颤病史5年（未抗凝治疗）。入院诊断：①脑梗死（急性期）；②非瓣膜性心房颤动。根据ICD-10编码规则，脑梗死的根本原因编码应选择：A.I63.9（未特指的脑梗死）B.I63.2（大脑中动脉区脑梗死）C.I48.9（未特指的心房颤动）D.I63.5（脑梗死，由于心房颤动）4.患者赵六，女，55岁，因“发现甲状腺结节3年，增大伴声音嘶哑1月”入院。甲状腺超声提示：右叶甲状腺结节（TI-RADS5类，大小3.5cm×2.8cm），颈部淋巴结肿大（考虑转移）。术中冰冻病理：甲状腺乳头状癌。行“右侧甲状腺腺叶切除术+峡部切除术+右侧中央区淋巴结清扫术”。手术操作编码中，淋巴结清扫的亚目应选择：A.06.2（颈部淋巴结清扫术）B.06.3（区域性淋巴结清扫术）C.06.4（根治性淋巴结清扫术）D.06.5（扩大根治性淋巴结清扫术）5.某患者入院日期为2026年3月15日10:00，出院日期为2026年3月20日08:00，住院天数计算应为：A.4天B.5天C.6天D.7天6.患者钱七，男，70岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。胸部CT提示：左肺上叶斑片状高密度影，考虑肺炎。血常规：白细胞15.2×10⁹/L，中性粒细胞85%。痰培养：肺炎链球菌（对青霉素敏感）。入院诊断：社区获得性肺炎（肺炎链球菌）。根据ICD-10，正确的编码组合应为：A.J18.9（肺炎，未特指）+B95.3（肺炎链球菌）B.J13（肺炎链球菌性肺炎）C.J15.9（细菌性肺炎，未特指）+B95.3D.J20.9（由流感嗜血杆菌引起的肺炎）7.患者孙八，女，28岁，因“人工流产术后1周，阴道持续出血”复诊。妇科超声提示：宫腔内不均质回声（大小约2.5cm×1.8cm），考虑残留。行“宫腔镜下清宫术”。手术操作编码中，“宫腔镜检查”与“清宫术”的关系应为：A.仅编码清宫术（69.0）B.仅编码宫腔镜检查（58.5）C.编码宫腔镜检查（58.5）+清宫术（69.0）D.编码宫腔镜下清宫术（69.09）8.患者周九，男，60岁，因“突发意识丧失30分钟”急诊入院。心电图提示：心室颤动，立即行电除颤（200J）成功转复窦性心律。后续诊断：①心室颤动；②冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死。录入抢救记录时，“电除颤”应归类为：A.一般治疗操作B.急救性手术C.抢救措施D.常规检查9.某患者身份证号为42010619750815XXXX，录入时发现年龄与入院日期（2026年）计算不符，正确的年龄应为：A.50岁B.51岁C.52岁D.53岁10.患者吴十，女，40岁，因“左侧乳腺癌术后1年，发现右侧乳腺结节1月”入院。外院术后病理：左侧乳腺浸润性导管癌（pT2N1M0，IIB期），本次乳腺超声：右侧乳腺结节（BI-RADS4b类）。入院诊断应标注：A.左侧乳腺癌术后B.右侧乳腺结节性质待查C.乳腺癌术后（双侧）D.乳腺结节（右侧）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.下列关于病案首页“入院病情”填写规范，正确的有：A.入院时已明确诊断的疾病填“1-有”B.入院时未明确，出院时仍未明确填“4-不适用”C.入院时可疑，出院时确诊填“1-有”D.入院时无，住院期间新发生填“2-临床未确定”2.手术操作编码时，需重点关注的要素包括：A.手术入路（开放/腔镜）B.手术目的（治疗/诊断）C.手术范围（部分/全部）D.手术工具（传统/机器人）3.下列诊断名称书写不规范的有：A.“上呼吸道感染”B.“高血压病（3级）”C.“2型糖尿病（未控制）”D.“右肺占位性病变（Ca？）”4.电子病案录入时，需进行逻辑校验的内容包括：A.出生日期与年龄的一致性B.入院日期与出院日期的先后顺序C.手术日期与麻醉开始时间的合理性D.主要诊断与其他诊断的因果关系5.关于“新生儿出生体重”录入，正确的做法是：A.双胎分别录入各自体重B.出生体重以“克”为单位精确记录C.极低出生体重儿（<1500g）需标注D.死胎无需录入出生体重三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.主诉应直接反映患者本次就诊的主要症状/体征及持续时间，可包含诊断性描述（）2.过敏史录入时，“未发现过敏”与“过敏史阴性”含义相同，可互换填写（）3.手术记录中“麻醉方式”为“全身麻醉（气管插管）”，病案首页“麻醉方式”应选择“全身麻醉”（）4.肿瘤患者首次住院确诊时，“肿瘤形态学编码”需同时填写组织学编码（M-8000/3）和部位编码（C-）（）5.急诊留观患者转为住院时，留观时间应计入总住院天数（）四、案例分析题（共55分）案例一（25分）：患者林某，女，58岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往史：风湿性心脏病史10年，3年前因“二尖瓣狭窄”在外院行“二尖瓣球囊扩张术”（编码35.96）。入院查体：BP110/70mmHg，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心脏超声提示二尖瓣中重度狭窄（瓣口面积0.8cm²），左房增大，肺动脉高压（收缩压55mmHg）；BNP1500pg/mL。入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄（中重度）心功能Ⅳ级（NYHA分级）；②陈旧性二尖瓣球囊扩张术后。经抗心衰治疗（呋塞米、螺内酯、地高辛）后，患者症状缓解，出院诊断同入院诊断。问题1：主诊断选择是否正确？请说明理由（5分）问题2：“陈旧性二尖瓣球囊扩张术后”应如何规范录入诊断名称？（5分）问题3：心功能分级的编码应如何选择？（5分）问题4：若患者本次住院期间因病情需要行“二尖瓣置换术（生物瓣）”，手术编码应选择？需注意哪些编码要素？（10分）案例二（30分）：患者黄某，男，68岁，因“突发言语不清、左侧肢体无力2小时”急诊入院。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，规律服用厄贝沙坦），2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制可）。急诊头颅CT未见出血，NIHSS评分6分，诊断为“急性缺血性卒中”。入院后45分钟内给予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，总量63mg），溶栓后2小时症状明显改善，NIHSS评分2分。24小时后复查头颅MRI提示：右侧额颞叶脑梗死（责任血管：大脑中动脉M1段）。出院诊断：①急性脑梗死（右侧额颞叶，大脑中动脉M1段）；②高血压病3级（极高危组）；③2型糖尿病。问题1：主诊断选择是否正确？若不正确应如何调整？（5分）问题2：溶栓治疗在病案首页中应如何填写？需注意哪些时间节点？（10分）问题3：根据ICD-10，脑梗死的具体编码应如何组合？（10分）问题4：若患者溶栓后出现牙龈出血（轻度），是否需要单独编码？请说明理由（5分）答案解析一、单项选择题1.答案：B解析：主诊断选择原则为本次住院的主要治疗目的对应的疾病。患者因急性心肌梗死急诊入院，且为本次治疗的核心，故应选急性非ST段抬高型心肌梗死（I21.4）。冠状动脉粥样硬化性心脏病为基础疾病，非本次主要治疗对象。2.答案：A解析：分娩方式编码应反映实际手术操作。患者行子宫下段剖宫产术，对应ICD-9-CM-3编码08.51。自然分娩（75.0）适用于无手术干预的阴道分娩，产钳（72.0）、胎头吸引（73.0）为阴道助产术，均不符合本例情况。3.答案：D解析：当脑梗死由心房颤动引起时，应使用I63.5（脑梗死，由于心房颤动）作为根本原因编码，体现因果关系。I48.9仅编码房颤，未体现与脑梗死的关联；I63.2为定位编码，需结合病因。4.答案：B解析：甲状腺乳头状癌行中央区淋巴结清扫属于区域性淋巴结清扫（06.3）。根治性清扫（06.4）通常指扩大范围（如颈侧区），本例仅清扫中央区，故选择区域性。5.答案：B解析：住院天数计算为出院日期减入院日期（20日-15日=5天），注意跨日计算时出院当日不计入。6.答案：B解析：社区获得性肺炎由肺炎链球菌引起时，直接使用J13（肺炎链球菌性肺炎）作为主导编码，无需附加病原体编码（B95.3），因J13已包含病原体信息。7.答案：D解析：宫腔镜下清宫术属于特殊入路的清宫术，应使用亚目69.09（经宫腔镜刮宫术）。单纯编码69.0（刮宫术）未体现宫腔镜入路，需选择更具体的编码。8.答案：C解析：电除颤属于抢救措施中的心肺复苏相关操作，应在病案首页“抢救记录”中注明，属于三级及以上抢救。9.答案：B解析：2026年-1975年=51岁（需计算到具体月份，8月15日前为50岁，8月15日后为51岁，入院日期未明确月份，默认按整年计算为51岁）。10.答案：B解析：患者本次入院因右侧乳腺结节就诊，左侧为术后状态，故主诊断应为“右侧乳腺结节性质待查”，左侧术后作为既往史标注。二、多项选择题1.答案：AC解析：入院病情“1-有”指入院时已明确或出院时确诊（入院时可疑）；“2-临床未确定”指入院时未明确但出院时确诊；“4-不适用”指新生儿或某些不存在的情况（如月经史）。2.答案：ABCD解析：手术编码需综合考虑入路（开放/腔镜/机器人）、目的（治疗/诊断/姑息）、范围（部分/全部/联合）、工具（传统/特殊器械）等要素，确保编码准确性。3.答案：BD解析：“高血压病（3级）”应规范为“高血压病3级（极高危组）”；“右肺占位性病变（Ca？）”包含不确定诊断符号（？），应改为“右肺占位性病变（恶性待排）”。4.答案：ABCD解析：逻辑校验包括时间顺序（入院-出院、手术-麻醉）、数值合理性（年龄-出生日期）、诊断关联性（主诊断与其他诊断因果）等，确保数据逻辑自洽。5.答案：ABCD解析：双胎需分别记录体重；出生体重精确到克；极低出生体重（<1500g）需标注；死胎无出生体重，填“-”或空。三、判断题1.答案：×解析：主诉应避免诊断性描述，仅记录症状/体征+持续时间，如“反复胸痛3年”，不能写“冠心病3年”。2.答案：×解析：“未发现过敏”指未主动询问或未检测到，“过敏史阴性”指明确询问后无过敏，含义不同，需按实际情况填写。3.答案：√解析：病案首页“麻醉方式”选择大类（全身麻醉），具体方式（气管插管）在手术记录中详细描述。4.答案：√解析：肿瘤形态学编码需同时填写组织学编码（如M8500/3）和部位编码（如C50.9），完整反映肿瘤性质和位置。5.答案：×解析：急诊留观转住院时，留观时间不计入住院天数，住院天数从正式入院时间开始计算。四、案例分析题案例一答案：问题1：主诊断选择正确（2分）。理由：患者因心功能不全加重入院，核心治疗为抗心衰，主诊断应为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄（中重度）心功能Ⅳ级”（3分）。问题2：应规范为“二尖瓣球囊扩张术后（3年前）”（2分），需注明手术时间（3分）。问题3：心功能分级编码选择I50.9（心力衰竭，未特指）+附加编码Z95.2（心脏瓣膜置换术后状态），但本例为球囊扩张术后，应使用Z95.0（心脏瓣膜成形术后状态）（5分）。问题4：手术编码选择35.23（二尖瓣置换术，生物瓣）（2分）。需注意：①人工瓣膜类型（生物瓣/机械瓣）；②手术入路（开放/腔镜）；③是否同期行其他心脏手术（如三尖瓣成形）（8分）。案例二答案：问题1：主诊断选择不正确（2分）。应调整为“急性脑梗死（右侧额颞叶，大脑中动脉M1段）”（3分），因本次住院核心为急性脑梗死的溶栓治疗。问题2：溶栓治疗在“其他治疗”