2026年医保保障基金使用监督管理条例知识院内考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识院内考核试题及答案一、单项选择题（共15题，每题1分，合计15分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年修订、2026年1月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》中，明确定点医疗机构医保基金使用管理的第一责任人是（）A.医院医保科主任B.医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人C.接诊医师D.收费人员2.定点医疗机构应当定期组织医保基金监管相关政策培训，覆盖全体医务人员、医保管理人员、收费人员，培训频次不得低于（）A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次3.定点医疗机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出，骗取金额达到（）及以上的，应当移送司法机关追究刑事责任A.3万元B.5万元C.10万元D.20万元4.定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，违法所得不足1万元的，医保行政部门可处（）罚款A.1000元以上5000元以下B.5000元以上1万元以下C.1万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下5.2026年调整后的医保欺诈骗保举报奖励标准，单次举报查证属实的最高奖励金额为（）A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元6.定点医疗机构应当妥善保管医保结算相关的病历、处方、检查检验报告、费用清单、结算凭证等资料，保存期限不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年7.定点医疗机构被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人、实际控制人（）内不得担任任何定点医药机构的上述职务A.2年B.3年C.5年D.终身8.医师存在欺诈骗取医保基金行为，情节严重的，医保行政部门可暂停其（）医保服务资格A.6个月以上1年以下B.1年以上3年以下C.6个月以上5年以下D.1年以上5年以下9.DRG/DIP付费模式下，医疗机构故意低靠诊断编码、降低病种权重减少超支，或高靠诊断编码、虚增病种权重套取基金的行为，属于（）A.合规优化行为B.违反服务协议行为，不构成违法C.骗取医疗保障基金行为D.管理疏漏，无需承担法律责任10.2026年门诊共济保障机制全面落地后，参保人个人账户资金可用于支付的费用是（）A.配偶、子女、父母在定点医疗机构就诊的自付费用B.公共卫生费用C.体育健身、养生保健消费D.药店购买的化妆品、保健品11.定点医疗机构开展医保基金使用自查自纠的频次不得低于（）A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次12.医保行政部门开展飞行检查时，医疗机构拒不配合检查、隐匿或销毁相关资料的，可处（）罚款A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下13.参保人员冒用他人医保凭证就诊结算的，医保行政部门可责令其退回骗取的基金，处骗取金额（）罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下14.定点医疗机构应当在显著位置公示的医保相关信息不包括（）A.医保服务项目价格B.医保药品、耗材报销比例C.医保基金监管举报电话D.医保部门工作人员信息15.2026年全国医保结算数据联网共享后，定点医疗机构医保信息系统应当至少（）开展一次数据安全排查，防止参保人信息泄露、结算数据篡改A.每月B.每季度C.每半年D.每年二、多项选择题（共15题，每题2分，合计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.定点医疗机构及其工作人员在提供医保服务过程中，禁止实施的行为包括（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利2.医疗保障基金使用监管的方式包括（）A.日常巡查、专项检查B.飞行检查、交叉互查C.智能监控、大数据筛查D.信用监管、联合惩戒3.2026年医保部门重点监管的门诊共济相关违规行为包括（）A.为参保人套取个人账户资金兑换现金B.将非医保支付的化妆品、保健品串换为医保药品、耗材结算C.允许非参保人使用他人个人账户支付就诊费用D.为参保人开具超剂量处方倒卖医保药品4.定点医疗机构存在以下（）情形的，医保行政部门可直接解除医保服务协议A.连续2年年度考核不合格B.骗取医保基金情节严重C.拒绝、阻挠医保行政部门监督检查D.被吊销医疗机构执业许可证5.以下属于参保人员欺诈骗取医保基金行为的有（）A.冒用他人医保凭证就诊、购药B.伪造、变造病历、处方、费用票据等资料报销C.将本人医保凭证转借他人使用D.使用医保基金购买的药品转卖获利6.定点医疗机构应当向医保行政部门报送的资料包括（）A.医保结算数据B.药品、耗材采购数据C.病历、处方、费用清单D.医务人员执业信息7.医保基金监管的对象包括（）A.定点医疗机构、定点零售药店B.参保人员C.医保经办机构工作人员D.医保行政部门工作人员8.对定点医疗机构欺诈骗保行为的处罚措施包括（）A.约谈、责令整改B.暂停医保基金结算、暂停相关科室医保服务C.罚款、解除医保服务协议D.相关责任人纳入失信联合惩戒名单9.以下费用不纳入医疗保障基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的10.定点医疗机构开展医保基金自查自纠的重点内容包括（）A.参保人身份核验情况B.诊疗行为合规性、收费合理性C.医保编码填报准确性D.结算数据真实性11.医保行政部门开展监督检查时，可以采取的措施包括（）A.进入现场检查，询问相关人员B.调取、复制病历、处方、结算数据等资料C.开展信息化监测，提取分析医保结算数据D.对可能被转移、隐匿的资料先行登记保存12.2026年异地就医直接结算监管的重点内容包括（）A.医疗机构是否核验异地参保人身份B.是否存在诱导异地参保人住院、过度诊疗行为C.是否按规定上传异地就医结算数据D.是否存在串换项目套取基金行为13.医师在诊疗过程中应当遵守的医保管理规定包括（）A.核验参保人身份，做到人证一致B.按诊疗规范开具处方，不得超量、超范围开药C.如实书写病历、填报诊断编码D.主动告知参保人费用报销情况14.以下关于医保基金监管投诉举报的说法正确的有（）A.举报人可以通过电话、信函、网络等渠道举报B.举报人应当提供明确的举报线索和相关证据C.医保部门应当对举报人信息严格保密D.举报事项经查证属实的，按规定给予举报人奖励15.定点医疗机构医保管理部门的职责包括（）A.制定本院医保基金内部管理制度B.组织开展医保政策培训和宣传C.开展日常医保合规检查，督促整改违规问题D.配合医保部门开展监督检查，按要求报送相关资料三、判断题（共10题，每题1分，合计10分。正确打√，错误打×）1.定点医疗机构可以根据参保人要求，将非医保支付的项目串换成医保项目结算。（）2.参保人将自己的医保电子凭证借给直系亲属就诊报销，不属于欺诈骗保行为。（）3.医保监管部门工作人员泄露参保人隐私、商业秘密的，依法给予处分；构成犯罪的，追究刑事责任。（）4.医保飞行检查的结果可以直接作为行政处罚的依据。（）5.定点医疗机构自查发现的违规问题，主动退回骗取的医保基金的，可以从轻或减轻处罚。（）6.2026年起，参保人异地就医直接结算的，就诊医疗机构无需核验参保人身份，直接凭医保电子凭证即可结算。（）7.定点医疗机构可以将科室或个人的收入与医保基金结算金额直接挂钩。（）8.参保人使用个人账户资金支付其父母的住院自付费用，符合医保管理规定。（）9.医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的服务时，应当提前征得参保人或其家属同意。（）10.医保经办机构可以根据医疗机构的信用等级，调整监督检查的频次。（）四、简答题（共3题，每题10分，合计30分）1.根据2026年实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构应当履行的医保基金使用管理主体责任有哪些？2.简述医疗机构内部开展医保基金使用自查自纠的主要内容和工作要求？3.什么是欺诈骗取医疗保障基金的行为？定点医疗机构及其工作人员常见的欺诈骗保情形有哪些？五、案例分析题（共1题，合计15分）2026年7月，医保行政部门对某三级综合医院开展飞行检查，查实以下问题：1.该院骨科2026年1-6月期间，诱导126名符合门诊保守治疗指征的腰椎间盘突出参保患者办理住院，住院期间仅开展基础理疗，平均住院天数2.8天，涉及医保基金支出132万元；2.该院康复科将参保人自费支付的中频理疗项目串换为医保报销的针灸项目，涉及金额17.8万元；3.该院收费处存在32笔未核验参保人身份、允许非参保人使用他人医保凭证结算的记录，涉及医保基金支出2.6万元。上述三项合计骗取医保基金支出152.4万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该院及相关工作人员存在哪些违法违规行为？（2）医保行政部门应当对该院及相关责任人作出哪些处罚？（3）该院应当采取哪些整改措施？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.C6.D7.C8.C9.C10.A11.B12.C13.B14.D15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.√四、简答题1.答：定点医疗机构应当履行的主体责任包括：（1）制度建设责任：建立健全本机构医保基金使用内部管理制度，明确医保管理部门、专职管理人员及各科室、各岗位的医保合规职责，完善考核奖惩机制，不得将科室或个人收入与医保基金结算金额直接挂钩。（2分）（2）培训宣传责任：定期组织全体医务人员、收费人员、医保管理人员开展医保政策培训，每年培训时长不得少于8学时，在院内显著位置宣传医保基金监管政策、报销规则、举报渠道等内容。（2分）（3）合规服务责任：严格核验参保人身份，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，如实书写病历、开具处方、填报医保编码，按规定收取费用并出具票据，不得实施各类欺诈骗保行为，为参保人提供超出医保支付范围的服务时应当提前告知并征得同意。（2分）（4）自查整改责任：按季度开展医保基金使用自查自纠，建立问题台账，及时整改违规问题，主动退回违规套取的医保基金，按要求向医保部门报送自查报告。（2分）（5）配合监管责任：按要求向医保部门报送医保结算数据、病历、处方、药品耗材采购数据等资料，配合医保部门开展监督检查、飞行检查，不得拒绝、阻挠、隐瞒相关情况。（1分）（6）信息公开责任：在显著位置公示医保服务项目价格、药品耗材价格、报销比例、举报电话等信息，接受参保人和社会监督。（1分）2.答：（一）自查自纠主要内容：（1）身份核验情况：检查收费窗口、接诊医师是否按规定核验参保人身份证、医保电子凭证，做到人证一致，是否存在允许非参保人冒用他人凭证结算、转借凭证结算的情况。（2分）（2）诊疗行为合规性：检查是否存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、串换项目等违规行为，DRG/DIP编码填报是否真实准确，是否存在高靠、低靠编码套取基金的行为。（2分）（3）收费结算合规性：检查收费项目是否与实际提供的服务一致，是否存在虚列费用、多收费、乱收费情况，结算数据是否真实准确，是否存在虚报结算数据套取基金的情况。（2分）（4）内部管理情况：检查医保管理制度是否健全，培训是否覆盖全体人员，考核奖惩机制是否落实，既往检查发现的问题是否整改到位。（1分）（二）工作要求：每季度至少开展1次全面自查，覆盖所有医保相关科室和业务环节，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，整改完成后及时销号，主动向医保部门报送自查情况和整改报告，自查发现的违规资金主动退回医保基金账户，对违规责任人按院内规定给予考核处罚。（3分）3.答：（一）欺诈骗取医疗保障基金行为，是指公民、法人或其他组织通过虚构事实、隐瞒真相等手段，骗取医保基金支出或骗取医保待遇的行为。（2分）（二）定点医疗机构及其工作人员常见的欺诈骗保情形包括：（1）诱导、协助参保人冒名就诊、虚假住院，办理挂床住院、分解住院；（1分）（2）虚构诊疗服务、虚记费用、伪造病历处方、虚报结算数据；（1分）（3）串换药品、耗材、诊疗项目，将非医保支付项目串换为医保项目结算；（1分）（4）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，为参保人倒卖医保药品提供便利；（1分）（5）DRG/DIP付费下故意高靠诊断编码、虚增诊疗项目套取基金；（1分）（6）为参保人套取个人账户资金兑换现金、串换非医保物品；（1分）（7）拒绝、阻碍医保监管检查，隐匿、销毁相关证据资料；（1分）（8）其他骗取医保基金支出的行为。（1分）五、案例分析题答：（1）违法违规行为：①该院骨科诱导不符合住院指征的参保患者住院，属于虚构住院事实骗取医保基金的行为；②康复科串换诊疗项目，将自费项目串换为医保报销项目，属于骗取医保基金的行为；③收费处未核验参保人