2026年基层病历书写规范考试试题及答案

2026年基层病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.基层医疗机构接诊2型糖尿病初诊患者，下列关于主诉的书写，符合规范要求的是（）A.发现血糖升高1周，伴多饮多尿B.多饮多尿1周，发现血糖升高1天C.糖尿病1周，来开药D.多饮多尿，血糖高2.基层医疗机构开展家庭医生上门慢性病访视，访视记录的法定完成时限是哪项（）A.访视结束后24小时内B.访视结束后48小时内C.访视当日完成D.下次访视前完成即可3.基层急诊抢救急危重症患者，接诊医师因抢救未能及时书写病历，按照规范要求补记病历的时限是（）A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.抢救结束后48小时内4.符合规范要求的电子病历修改操作是哪项（）A.直接删除原错误内容，修改后不留任何修改痕迹B.保留修改前内容痕迹，同时记录修改时间及修改人身份信息C.修改内容仅需要护士签字确认即可D.上级医师修改下级医师病历无需留痕5.基层医疗机构门诊慢性病长期随访患者，连续多长时间未到院就诊，再次就诊需要重新书写初诊门诊病历（）A.3个月B.6个月C.12个月D.18个月6.社区卫生服务中心将患者转诊至上级定点医院，按照双向转诊规范，转诊记录可不包含下列哪项内容（）A.患者基本身份信息B.主要病史、现有辅助检查结果C.已经采取的诊断治疗措施D.患者家庭年收入情况7.按照《病历书写基本规范》要求，患者主诉的字数一般不超过（）A.20字B.30字C.40字D.50字8.下列哪项内容不属于病历中既往史的书写范围（）A.既往身体健康状况B.手术、外伤、输血史C.预防接种史D.长期烟酒嗜好史9.具有完全民事行为能力的患者，拒绝签署需要知情同意的特殊检查、治疗同意书，接诊医师符合规范的做法是（）A.直接开展治疗，无需做任何记录B.将患者拒绝签字的情况如实记录在病历中，同时邀请在场第三方见证人签字确认C.直接转往上级医院，无需记录相关情况D.先暂停治疗上报院领导，等待批复后再处理10.乡镇卫生院收住的病情稳定的慢性病患者，日常病程记录至少需要多长时间记录一次（）A.1天B.2天C.3天D.1周11.基层医疗机构开展一级小手术（如体表脂肪瘤切除、清创缝合等），下列哪项不属于手术记录必须包含的核心内容（）A.手术一般过程及术中发现情况B.术中切除标本的处理方式C.患者家属术前的个人诉求D.手术缝合方式及止血情况12.下列关于基层医嘱开具的要求，说法错误的是哪项（）A.医嘱必须由本机构注册的执业医师开具B.试用期、实习医师开具的医嘱，必须经上级执业医师审核签字后方可生效C.紧急抢救情况下，护士可以先行执行口头医嘱，医师需在规定时限内补开书面医嘱D.进修医师未经本机构授权也可以独立开具医嘱13.基层门诊接诊初诊非妇产科患者，初诊门诊病历不要求必须包含的内容是哪项（）A.主诉B.现病史C.婚育史D.主要阳性体征14.乡村医生为患者开展静脉输液治疗，下列关于输液记录的书写要求，说法错误的是哪项（）A.必须记录输注药物的名称、剂量、浓度B.需要记录输液滴速及给药时间C.仅需要记录护士签名，无需记录不良反应观察情况D.皮试类药物必须记录皮试结果15.基层医疗机构发生患者死亡病例，死亡病例讨论最迟需要在多长时间内完成（）A.1周内B.2周内C.1个月内D.患者死亡当日16.患者本人持有效身份证件要求复制本人门诊病历，基层医疗机构符合规范的做法是（）A.直接拒绝，要求患者只能到上级医院复制B.为患者复制病历后，加盖医疗机构病历管理专用章C.仅提供复印件不加盖任何公章D.要求患者提供单位介绍信后方可复制17.下列关于基层打印病历的书写要求，说法正确的是哪项（）A.打印完成后，接诊医师必须手写签署全名，字迹清晰可辨B.仅需要医师电子签名，无需手写签名C.病历打印出错后，可以直接撕掉原页面重新打印，不需要保留原错误页面D.打印病历不需要按时间顺序装订，统一存放即可18.基层医疗机构将基本公共卫生服务与日常诊疗服务结合，整合型病历不需要包含下列哪项内容（）A.慢性病患者公共卫生随访记录B.每次测量的血压、血糖等核心指标结果C.对患者开展健康生活方式指导的内容D.患者所有直系亲属的详细健康信息19.因抢救急危重症患者下达口头医嘱，护士执行医嘱前符合规范的操作是哪项（）A.重复一遍医嘱内容，核对无误后方可执行B.抢救紧急，直接执行不需要核对C.先执行，抢救结束后再找医师核对D.先找护士长签字后再执行20.下列哪种人员书写的病历，不需要上级医师签字审核即可生效（）A.实习医务人员书写的病历B.试用期医务人员书写的病历C.经本医疗机构授权独立执业的进修医务人员书写的病历D.未获得独立执业资格的助理医师书写的病历二、多项选择题（每题3分，共30分）1.基层病历书写的基本原则包括下列哪些选项（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确C.修改病历时可以刮除、涂抹原记录内容，只要能看清修改后的内容即可D.电子病历修改必须按权限操作，保留所有修改痕迹2.下列哪种情况来基层医疗机构就诊，需要书写急诊病历（）A.急性腹痛伴恶心呕吐的患者B.夜间突发外伤出血的急诊患者C.高血压病规律开药的慢性病患者D.健康体检的人群3.关于基层双向转诊记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.向上级医院转诊患者，必须填写统一格式的转诊单，留存根联归档B.上级医院治疗后转回基层的患者，接诊医师要将上级诊疗摘要记入转诊记录C.转诊记录仅需要填写患者姓名，不需要其他内容D.双向转诊记录必须纳入患者病历统一保存4.下列哪些内容属于病历中现病史必须包含的核心内容（）A.起病时间、起病诱因B.主要症状的部位、性质、持续时间、程度C.伴随症状及与主要症状的关系D.发病以来的诊治经过、病情变化及饮食睡眠情况5.基层开展常见小手术前，手术知情同意书必须包含下列哪些内容（）A.手术的目的及适应证B.手术可能发生的风险及并发症C.医师方和患者方的签字确认D.手术费用医保报销比例6.下列关于基层电子病历保存管理的说法，正确的有（）A.电子病历必须定期做好多份备份，防止数据丢失B.电子病历系统必须保留所有操作、修改痕迹，锁定初始内容不能篡改C.只要保存了电子版本，不需要再打印纸质病历归档保存D.门诊电子病历保存时间不少于15年，住院电子病历保存时间不少于30年7.基层接诊过程中，下列哪些情况医师必须如实记录在病历中（）A.患者拒绝医师建议的辅助检查B.患者拒绝接受医师制定的治疗方案C.患者病情未稳定要求自行离院D.患者要求开具不符合诊疗规范的处方药物8.基层家庭医生签约服务的整合型病历，必须包含下列哪些内容（）A.签约服务的具体项目内容B.签约的起止时间C.家庭医生和患者双方的签字确认D.每次随访服务的内容、干预措施及结果9.下列关于基层住院患者入院记录的书写要求，说法正确的有（）A.一般患者的入院记录需要在患者入院后24小时内完成B.入院记录必须由接诊管床医师亲自书写C.再次入院患者不需要书写新的入院记录，直接沿用第一次的记录即可D.危重患者的入院记录必须在入院后12小时内完成10.基层医疗机构病历管理符合规范要求的做法包括下列哪些（）A.患者病历由医疗机构统一保管存放B.由患者自行保管门诊病历的，医疗机构需要在病历首页加盖机构公章确认C.严禁任何个人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历D.除符合法定规定的情形外，不得向任何人提供患者病历内容三、判断题（每题1分，共10分）1.上级医师可以修改下级医师书写的病历，修改时必须保留原记录内容痕迹，注明修改时间，签署修改人姓名。（）2.基层医师书写病历时出现错别字，可以采用刮涂、粘补的方式清除原错误文字，不影响阅读即可。（）3.主诉可以直接写疾病诊断名称，不需要描述症状和病程时间，符合规范要求。（）4.门诊医师开具的处方内容，应当与门诊病历的记录保持一致。（）5.上级医师查房记录只需要记录查房医师姓名，不需要记录查房的具体诊疗意见。（）6.患者死亡后，医患双方对死因有异议的，应当告知家属尸检相关要求，该告知内容需要记录在病历中。（）7.基层电子病历系统不需要设置操作权限，所有医务人员都可以修改任意患者的病历内容。（）8.家庭医生上门访视慢性病患者，因为当场无法记录，可以在一周内补记即可，没有时限要求。（）9.执业助理医师在乡镇、村基层医疗机构独立执业时，可以按照规范要求书写相应病历。（）10.住院患者出院记录，需要在患者出院后24小时内完成书写。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某乡镇卫生院接诊一名65岁男性患者，因反复头晕10年，加重1天来院就诊，患者既往确诊高血压10年，平素不规则服药，接诊医师王某测量患者血压为185/112mmHg，诊断为高血压病3级很高危，给予调整降压药物治疗，让患者回家观察，不适随诊。王某接诊结束后，未在门诊病历上记录血压测量值、诊断结果、处理方案，仅开具了处方，也未在病历上签名。患者回家后3小时突发脑出血，转上级医院抢救无效死亡，家属以卫生院诊疗不规范为由提起诉讼。请结合病历书写规范回答以下问题：（1）接诊医师王某在病历书写方面存在哪些违规行为？（2）该患者的门诊初诊记录按照规范应当包含哪些核心内容？2.某社区卫生服务中心凌晨接诊一名50岁急性酒精中毒患者，当时科室只有一名值班护士小李，值班医师张某正在抢救另一名急性心梗的患者，无法立即处理该患者，张某隔着抢救室门给小李口头下达医嘱：“建立上肢静脉通路，输注5%葡萄糖注射液500ml，肌注胃复安10mg”。小李因为当时急诊患者多，忙乱中没有重复核对医嘱内容，直接执行了医嘱，也未在急诊病历中记录医嘱内容、执行时间。用药后患者出现过敏性皮疹，经抢救后好转，家属以医护操作不规范为由投诉。请结合病历书写规范回答：（1）本次事件中医护人员在医嘱执行和病历书写方面存在哪些违规行为？（2）口头医嘱的执行和记录规范要求有哪些？参考答案一、单项选择题1.B2.A3.A4.B5.B6.D7.A8.D9.B10.C11.C12.D13.C14.C15.A16.B17.A18.D19.A20.C二、多项选择题1.ABD2.AB3.ABD4.ABCD5.ABC6.ABD7.ABCD8.ABCD9.AB10.ABCD三、判断题1.对2.错3.错4.对5.错6.对7.错8.错9.对10.对四、案例分析题1.（1）王某存在的违规行为主要包括四点：第一，未按要求在接诊当时完成门诊病历书写，违反了门诊病历即时完成的基本要求；第二，核心诊疗信息严重缺失，未记录患者的血压测量结果、诊断结论、治疗方案、随诊要求，不符合病历内容完整准确的核心要求；第三，病历完成后未由接诊医师签名确认，无法明确诊疗责任，违反了病历书写的主体确认要求；第四，处方开具内容未在病历中体现，处方与病历记录不一致，违反了诊疗记录统一的规范要求。（2）该患者为基层门诊初诊患者，规范的门诊初诊记录应当包含以下核心内容：①主诉：符合规范的表述为“反复头晕10年，加重1天”，既点明了患者就诊的核心原因，也符合主诉不超过20字的基本要求；②现病史：需要完整记录患者10年前起病的诱因、头晕的性质、发作频率、程度，既往诊治经过、血压控制情况，本次加重的诱发因素，发病以来的饮食、睡眠、体重变化，以及有无恶心、头痛、肢体麻木等伴随症状；③既往史：需要记录患者既往健康状况，有无糖尿病、冠心病、高血脂等其他慢性病史，有无手术外伤史、药物过敏史、长期用药史；④体格检查：除准确记录本次测量的血压值185/112mmHg外，还需要记录心率、心肺听诊结果、神经系统查体的主要阳性体征和排除脑出血的关键阴性体征；⑤辅助检查：摘要记录患者既往做过的血糖、血脂、肾功能、心电图、头颅CT等检查结果，为诊断提供依据；⑥初步诊断：明确书写“高血压病3级很高危”；⑦处理意见：完整记录调整后的降压药物名称、剂量、用法，告知患者的监测要求、不适随诊的指征、转诊标准，最后由接诊医师手写签署全名完成记录。2.（1）本次事件中医护人员的违规行为主要有三点：第一，医师下达口头医嘱后，未在抢救结束后按要求在6小时内补记医嘱内容和病历，违反了口头医嘱补记的时限要求；第二，护士执行口头医嘱前未按规范要求重复核对医嘱内容，跳过了核心核对流程，违反了口头医嘱执行的安全规范；第三，整个医嘱执行过程未及时记录医嘱内容、执行时间、药物信息、执行者签名，导致诊疗过程无法追溯，违反了病历及时准确书写的基本要求。（2）口头医嘱的执行和记录规范要求如下：第一，适用场景限制：只有在紧急抢救急危重症患者、医师无法当场开具书面医嘱的情况下，才可以下达口头医嘱，日常常规诊疗