病历采集测试试题及参考答案

病历采集测试试题及参考答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（每题2分，共30分）1.在开始问诊前，首先应该进行的是：A.询问患者病史B.自我介绍并说明来意C.立即进行体格检查D.让患者填写登记表格2.采集现病史时，关于“时间”要素，不包括以下哪项内容？A.起病时间B.症状持续时间C.诊疗经过时间D.患者出生时间3.下列哪项不属于主观症状？A.发热（体温38.5℃）B.头痛C.咳嗽D.腹痛4.问诊时，引导患者回忆起病过程常用的提问方式是：A.“您当时感觉怎么样？”B.“您是从什么时候开始觉得不舒服的？”C.“医生想问一下，您哪里不舒服？”D.“您是不是又吃坏东西了？”5.体格检查的基本原则不包括：A.全面系统与重点突出相结合B.先阴后阳，先健后患C.由浅入深，由轻到重D.同一系统检查从下往上进行6.测量体温时，肛温的参考正常值为：A.36.5℃-37.2℃B.36.7℃-37.7℃C.36.9℃-37.9℃D.37.0℃-38.0℃7.采集患者病史时，以下哪项做法不符合保护患者隐私的要求？A.在诊室门口告知患者有人在等候B.与无关人员讨论患者病情C.在公共区域阅读患者病历D.使用患者姓名进行非必要的标识8.以下哪项不是病历书写的基本要求？A.及时、准确、完整、客观B.使用医学术语，语言精练C.字迹工整，易于辨认D.可根据个人习惯自由书写9.主诉通常应简洁地概括主要症状及其持续时间，一般不超过：A.20个字B.30个字C.40个字D.50个字10.在记录问诊内容时，对于患者描述的含糊不清的症状，应该：A.直接按照患者原话记录B.忽略不计C.尝试进一步追问澄清D.用自己的话概括记录11.体格检查中，检查腹部时，通常采用的体位是：A.仰卧位B.坐位C.侧卧位D.俯卧位12.采集病史时，发现患者情绪激动、表达不清，首先应该采取的措施是：A.耐心等待患者平静B.直接记录观察到的现象C.转向其他医务人员求助D.立即进行体格检查以获取信息13.知情同意书中，必须由患者本人亲自签署的情况不包括：A.实施有风险的诊疗措施B.医疗研究参与C.替代决策人代为签署D.患者意识清醒但精神压力大14.病历中，“现病史”部分主要记录的是：A.患者既往的所有疾病史B.患者从发病到就诊期间病情演变的过程C.患者家族成员的健康状况D.患者出生时的健康状况15.对于危重患者，病历书写的首要原则是：A.完整性B.及时性C.书面化D.格式规范性二、多项选择题（每题3分，共30分）1.问诊内容主要包括哪些方面？（多选）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史2.体格检查的基本方法包括：（多选）A.视诊B.听诊C.嗅诊D.触诊E.问诊3.以下哪些属于异常体温情况？（多选）A.体温过低（<35℃）B.发热（>37.3℃）C.间歇热D.寒战E.体温正常范围波动4.在进行问诊时，应注意的沟通技巧包括：（多选）A.态度和蔼，语言通俗易懂B.倾听为主，适时引导C.保持中立，不发表个人意见D.控制时间，抓住重点E.使用封闭式问题获取详细信息5.病历书写中需要遵循的原则包括：（多选）A.及时性：病情变化或检查结果出来后应及时记录B.客观性：记录客观检查结果和患者陈述，避免主观臆断C.完整性：内容要素齐全，信息不遗漏D.简洁性：语言精练，避免冗长重复E.书写格式规范：符合病历书写规范要求6.采集既往史时，通常需要了解的内容包括：（多选）A.慢性病病史B.急性疾病诊疗经过C.过敏史（药物、食物等）D.外伤史E.手术史7.腹部检查时，听诊可能发现以下哪些声音？（多选）A.肠鸣音B.鼠窜音（气过水声）C.摩擦音D.心音E.血管杂音8.以下哪些情况需要特别关注并记录患者的知情同意情况？（多选）A.实施手术B.使用贵重药品C.进行有创检查（如腰椎穿刺）D.医疗费用结算E.医疗纠纷处理9.病历中个人史内容通常包括：（多选）A.出生地及长期居留地B.成长经历C.职业D.个人生活习惯（如吸烟、饮酒）E.性别、年龄10.保护患者隐私的措施包括：（多选）A.设置隐私保护标识B.在指定区域进行问诊和检查C.限制非相关人员接触患者病历D.对患者信息进行脱敏处理（如需上报统计）E.在讨论病例时注意范围控制三、填空题（每空1分，共20分）1.病历采集是医疗工作的基础，其根本目的是为了________、________和________。2.问诊时应遵循的原则包括：客观性、全面性、________和________。3.体格检查的基本步骤通常为：准备、检查、______和________。4.测量脉搏时，正常成人的安静状态下频率一般为________次/分钟。5.病历书写要求字迹________、________，不得涂改、________或________。6.知情同意是患者享有________权利的重要体现，必须建立在患者________的基础上。7.主诉是患者本次就诊最主要、最明显的症状或体征，应简要概括为________和________。8.现病史应按________、________、________和________的顺序进行记录。9.采集病史时，若患者表达能力受限，可由________或________代为提供部分信息，但需注明情况。10.在采集传染病患者病史时，必须严格遵守________和________的原则。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述问诊中“现病史”应包含哪些主要内容？2.简述保护患者隐私在病历采集过程中的重要意义。3.简述体格检查中视诊、触诊、听诊的基本要求。4.简述在采集危重患者病史时需要特别注意哪些方面？五、案例分析题（10分）患者，男，65岁，农民。因“突发右侧肢体无力、言语不清3小时”来诊。患者自述上午晨练时无明显诱因突然出现右侧上下肢活动不便，伴口齿不清，无头痛、呕吐，无胸闷、心悸。到附近卫生所自服“头痛粉”无效，症状无缓解，遂来我院急诊。既往有高血压病史10年，规律服药，血压控制不详；糖尿病病史5年，饮食控制，口服药物不详。否认吸烟饮酒史。查体：神志清楚，精神稍萎靡，右侧上下肢肌力3级，左侧肌力5级，右侧面部表情肌力减弱，左侧巴宾斯基征阳性。血压180/100mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。请根据以上情景，拟写该患者的主诉，并简要说明采集现病史时需要重点询问哪些内容？试卷答案一、选择题1.B2.D3.A4.B5.B6.B7.C8.D9.B10.C11.A12.A13.C14.B15.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCD4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCE8.ABC9.ACDE10.ABCDE三、填空题1.诊断治疗预后2.真实性逻辑性3.总结报告4.60-1005.清晰工整涂改划掉6.自主知情同意7.主要症状病程8.起病情况症状演变诊疗经过体温变化9.亲属监护人10.传染病防治法疫情报告制度四、简答题1.现病史应包括：起病情况（时间、地点、诱因、发病过程）、主要症状的演变过程（程度、性质、范围变化）、伴随症状、诊疗经过（时间、地点、检查、治疗、效果）、一般情况（发病至就诊期间的精神、食欲、睡眠、体重、大小便等变化）。2.保护患者隐私是尊重患者人格尊严的体现，是建立良好医患关系的基础，有助于获取患者真实信息，避免医疗纠纷，符合相关法律法规要求。3.视诊要求全面系统，注意细节变化，观察准确。触诊要求手法轻柔，由浅入深，顺序规范，注意患者反应。听诊要求环境安静，选择好听诊器，仔细辨别各种声音。4.采集危重患者病史时需特别注意：迅速评估生命体征和病情危重程度；优先询问与危及生命症状相关的诱因、发生过程和变化；重点了解有无抢救经过及效果；若患者意识不清，应尽可能向家属或知情者了解情况；保持沟通的紧急性和有效性。五、案例分析题主诉：