（新）医院感染自查报告总结(2篇)

（新）医院感染自查报告总结(2篇)本次医院感染自查为全面排查2024年3月开诊以来我院感染防控全流程风险隐患，严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第四版）》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》等国家及省市院感防控相关规范要求，由院感管理委员会统筹部署，院感科牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备管理科、信息科共7个职能部门组成12人专项自查小组，自查范围覆盖门急诊板块（发热门诊、普通内科门诊、普通外科门诊、妇产科门诊、儿科门诊、专科门诊、输液室、雾化治疗区）、住院病区板块（重症医学科、神经内科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、普通外科、骨科、泌尿外科、妇产科、儿科、新生儿科、感染性疾病科）、医技科室板块（手术室、消毒供应中心、内镜中心、检验科、病理科、医学影像科、输血科）、后勤保障板块（医疗废物暂存点、污水处理站、食堂、职工宿舍、保洁人员休息室）共32个科室及公共区域，自查周期为2024年6月12日至6月18日，采用现场查看、台账核查、人员考核、环境采样、病例回溯五种方式开展全维度排查，累计核查院感相关制度台账172份、抽查不同岗位医护人员、工勤人员、行政人员共216人、采样环境点位427个、回溯开诊以来出院病例1249份、门急诊就诊病例37218份，现将自查开展情况、发现问题、整改措施及下一步工作规划总结如下。一、自查工作核心开展情况1.1院感组织管理体系核查本次首先核查院感三级防控网络的搭建情况，目前我院院感科配备专职工作人员6名，其中副主任医师1名、主管护师3名、检验技师1名、公共卫生医师1名，所有专职人员均持有省级院感防控培训合格证书，各临床、医技科室均设置院感质控员共48名，其中临床科室质控员均为护师及以上职称，医技科室质控员均为技师及以上职称，三级防控网络覆盖率达100%。自查共核查院感管理制度29项，其中包括《医院感染暴发报告及处置制度》《手卫生管理制度》《消毒隔离制度》《多重耐药菌防控管理制度》《医疗废物处置管理制度》等核心制度，所有制度均结合我院新开诊的实际情况修订，符合国家规范要求，2024年开诊以来累计开展院感全员培训8次，覆盖所有工作人员，平均考核合格率91.2%。1.2重点科室防控措施核查本次针对高风险重点科室开展全流程核查，发热门诊方面，核查三区两通道设置，目前清洁区、潜在污染区、污染区物理分隔完整，医务人员通道、患者通道完全独立，无交叉，开诊以来累计接诊发热患者1247例，均落实预检分诊、核酸检测、闭环转运要求，无脱管情况；重症医学科方面，核查人员防护、消毒隔离、探视管理，目前ICU实行全封闭管理，无陪护，探视采用视频方式，所有进入ICU的医护人员均严格落实二级防护要求，床单元每日消毒2次，空气消毒机24小时运行，开诊以来未发生ICU聚集性感染事件；手术室方面，核查洁污分流、器械消毒灭菌、外科手消毒落实情况，目前手术室分为洁净区、准洁净区、污染区，流程符合规范，所有手术器械均由消毒供应中心统一消毒灭菌，植入物灭菌合格率100%，外科手消毒依从率94.7%；消毒供应中心方面，核查洗消流程、灭菌质量监测、台账记录，目前消毒供应中心去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区流程合理，每批次灭菌物品均开展物理、化学、生物监测，2024年以来灭菌合格率100%，台账记录完整；内镜中心方面，核查软镜洗消流程、干燥储存、溯源管理，目前所有软镜均实行“一用一消毒”，洗消流程符合《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，每季度开展内镜采样监测，合格率100%；新生儿科方面，核查新生儿病室的消毒隔离、探视管理、母乳喂养消毒，目前新生儿科实行全封闭管理，无陪护，所有接触新生儿的医护人员均严格执行手卫生要求，奶具一人一用一消毒，暖箱每日擦拭消毒，每周更换终末消毒，开诊以来未发生新生儿聚集性感染。1.3消毒隔离执行情况核查本次共抽查手卫生执行情况216人次，整体依从率89.3%，其中医护人员依从率96.2%，工勤人员依从率74.1%；抽查物表消毒情况，共采样187个点位，合格率97.3%；抽查空气消毒情况，采样72个点位，合格率98.6%；抽查无菌物品采样89个点位，合格率100%；抽查消毒物品效期，共核查1200件消毒物品，仅3件临近效期，已按要求更换。1.4多重耐药菌防控情况核查本次回溯2024年3月至5月的多重耐药菌病例共47例，其中鲍曼不动杆菌12例、肺炎克雷伯菌18例、金黄色葡萄球菌9例、其他8例，所有病例均落实接触隔离措施，多重耐药菌标本送检率38.7%，符合国家要求的30%以上的标准，抗菌药物使用强度为42DDDs，略高于国家要求的≤40的标准，已纳入整改范围，一类切口手术抗菌药物预防使用率18.2%，符合≤30%的要求。1.5医疗废物与污水处理情况核查本次核查医疗废物分类收集、交接转运、暂存管理情况，目前医疗废物均按感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性分类收集，包装袋、利器盒均符合国家标准，交接台账完整，2024年以来累计转运医疗废物12.7吨，无泄漏、无流失情况；核查污水处理站运行情况，目前污水处理站采用二级处理+消毒工艺，每日开展余氯、粪大肠菌群检测，2024年以来检测合格率98.2%，符合医疗机构污水排放要求。1.6院感监测与应急处置情况核查目前我院信息系统已搭建院感监测预警模块，24小时自动监测院感病例，开诊以来累计预警院感病例124例，核实确认院感病例17例，院感发病率0.14%，远低于国家要求的≤8%的标准，未发生院感暴发事件；应急处置方面，已制定《医院感染暴发应急预案》，2024年以来开展院感暴发应急演练1次，演练效果符合要求。二、自查发现的核心问题2.1组织管理层面存在短板一是部分医技科室（医学影像科、病理科）的院感质控员为兼职人员，未接受系统的院感质控培训，2024年以来未开展本科室的院感质控自查，无相关台账记录；二是新入职人员（规培生、实习生、劳务派遣护工、保洁人员）的院感培训考核合格率仅82.4%，未达到100%的要求，其中保洁人员的培训内容仅覆盖了基础的消毒知识，未涉及医疗废物分类、职业暴露处置等核心内容；三是院感绩效考核权重较低，仅占科室绩效考核的3%，无法有效调动科室落实院感防控措施的积极性。2.2重点科室防控存在疏漏一是内镜中心的软镜洗消台账存在3份记录缺少酶洗时间、消毒时间的签字确认，溯源管理存在漏洞，现场抽查1名洗消人员的洗消操作，存在酶洗时间不足2分钟的不规范操作；二是呼吸内科门诊雾化治疗区存在2名患者未佩戴医用外科口罩，现场医护人员未及时提醒，部分医护人员为患者雾化治疗时未佩戴面屏，仅佩戴医用外科口罩，防护措施不到位；三是儿科门诊输液区的座椅消毒频次不足，每日仅消毒1次，不符合每4小时消毒1次的要求，现场采样1个座椅点位，菌落总数超标；四是感染性疾病科的患者排泄物消毒记录不完整，有2天的记录缺少消毒浓度、消毒时间的登记。2.3消毒隔离执行存在不规范情况一是手卫生依从率整体未达标，其中工勤人员手卫生依从率仅74.1%，远低于95%的要求，现场抽查10名保洁人员，有4名人员不知道七步洗手法的具体步骤，3名人员接触污染物后未及时洗手；二是治疗车分区管理不规范，普通外科、神经内科共3个病房的治疗车上层清洁区存放了使用过的棉签、止血带等污染物品，清洁区、污染区混放；三是儿科病房的玩具消毒频次不足，每周仅消毒1次，不符合每日消毒1次的要求，现场采样2个玩具点位，菌落总数超标；四是空气消毒机的滤网清洁记录不完整，有6个病房的空气消毒机滤网超过3个月未清洁，消毒效果受到影响。2.4多重耐药菌防控存在薄弱环节一是2024年5月收治的1例鲍曼不动杆菌感染患者，床头的接触隔离标识粘贴3天后脱落，科室未及时补贴，医护人员查房时未穿隔离衣，仅佩戴口罩，接触隔离措施落实不到位；二是微生物室的多重耐药菌预警报告存在2份延迟2小时推送至临床科室的情况，未做到检测结果确认后1小时内推送的要求，影响临床科室的干预时机；三是抗菌药物使用强度为42DDDs，略高于国家要求的≤40的标准，其中3例一类切口手术的抗菌药物预防使用时间超过24小时，不符合规范要求。2.5医疗废物与污水处理存在隐患一是医疗废物暂存点有2袋感染性废物的包装袋出现破损，未及时更换，存在泄漏风险；二是医疗废物交接台账存在1次重量登记与实际称重差值达0.8公斤的情况，交接核对不严谨；三是污水处理站2024年6月10日的早班余氯检测值为1.2mg/L，低于国家要求的2-8mg/L的标准，当天的粪大肠菌群检测结果正常，未造成污水超标排放。2.6院感监测与应急处置存在不足一是信息系统的院感预警阈值设置不合理，2024年以来共出现12次误报情况，预警准确率仅92.7%，增加了院感科的核查工作量；二是手术部位感染监测仅覆盖了三、四级手术，一、二级手术未纳入监测范围，监测覆盖率仅78%，不符合全覆盖的要求；三是2024年5月有1名护士被污染针头刺伤后，延迟24小时才上报院感科，未在1小时内上报，职业暴露处置流程落实不到位。三、针对性整改措施3.1组织管理层面整改一是2024年7月1日前为医学影像科、病理科各配备1名专职院感质控员，要求为中级及以上职称，接受省级院感质控培训并取得合格证书，明确要求所有科室的院感质控员每月至少开展1次本科室的院感自查，建立自查台账，院感科每月核查台账记录，未落实的扣罚科室绩效；二是2024年6月30日前完成所有新入职人员的院感补训及考核，考核合格率必须达到100%，未合格人员不得上岗，后续所有新入职人员必须先参加院感岗前培训，考核合格后方可办理入职手续，培训内容覆盖手卫生、消毒隔离、医疗废物分类、职业暴露处置等全流程内容，针对保洁人员、护工等工勤人员，每月开展1次专项培训及考核；三是2024年7月1日前调整科室绩效考核方案，将院感防控的绩效考核权重提升至10%，考核结果直接与科室绩效、科室负责人评优评先挂钩，充分调动科室的积极性。3.2重点科室防控整改一是内镜中心2024年6月30日前完善软镜洗消台账，实行洗消人员、质控员双人签字确认制度，确保所有洗消环节记录完整可溯源，2024年6月28日前组织所有洗消人员开展洗消流程实操考核，考核不合格人员不得上岗，院感科每周抽查至少5次洗消操作，确保流程规范；二是呼吸内科门诊雾化治疗区2024年6月26日前设置专人值守，负责督促患者佩戴口罩，为所有医护人员配备充足的面屏、手套等防护用品，院感科每日抽查防护措施落实情况，发现不规范的扣罚个人绩效；三是儿科门诊输液区的座椅消毒频次调整为每4小时1次，建立消毒登记本，安排专人负责消毒，院感科每周采样监测，不合格的立即整改；四是感染性疾病科2024年6月27日前完善患者排泄物消毒记录，明确要求登记消毒浓度、消毒时间、消毒人员签字，院感科每日核查记录。3.3消毒隔离执行整改一是2024年6月30日前完成所有工勤人员的手卫生专项培训，确保所有人员掌握七步洗手法，手卫生依从率提升至95%以上，院感科每月抽查手卫生执行情况，依从率不达标的科室扣罚绩效；二是2024年6月26日前为所有治疗车重新粘贴清洁区、污染区标识，明确要求清洁区仅存放无菌物品、清洁物品，污染区存放使用过的医疗废物，院感科每周抽查至少10辆治疗车，发现混放的扣罚科室绩效；三是儿科病房的玩具消毒频次调整为每日1次，建立消毒登记本，安排专人负责消毒，院感科每周采样监测，不合格的立即整改；四是2024年6月30日前完成所有空气消毒机滤网的清洁工作，明确要求每1个月清洁1次滤网，建立清洁登记本，设备管理科每月核查清洁情况。3.4多重耐药菌防控整改一是2024年6月26日前为所有多重耐药菌感染患者采用防水粘贴的接触隔离标识，明确要求科室每日核查标识完整性，脱落的立即补贴，院感科每周抽查至少10例多重耐药菌患者的接触隔离措施落实情况，未落实的扣罚科室绩效；二是2024年6月28日前完成信息系统的调整，实现微生物室多重耐药菌检测结果确认后10分钟内自动推送至临床科室，确保临床科室及时采取干预措施；三是2024年7月1日前完成抗菌药物使用的专项整治，将抗菌药物使用强度控制在40DDDs以内，临床药师对一类切口手术的抗菌药物预防使用进行前置审核，严格控制预防使用时间不超过24小时，不符合要求的处方不予通过。3.5医疗废物与污水处理整改一是2024年6月26日前完成医疗废物暂存点所有破损包装袋的更换，明确要求保洁人员每日核查包装袋完整性，发现破损的立即更换，院感科每周抽查至少3次；二是2024年6月27日前完善医疗废物交接核对制度，要求交接时双人称重、双人签字，确保重量登记与实际一致，院感科每月核查交接台账；三是2024年6月30日前为污水处理站安装余氯自动监测报警装置，当余氯值低于2mg/L时自动报警，要求工作人员每2小时检测1次余氯，发现异常立即调整消毒剂量，确保污水达标排放。3.6院感监测与应急处置整改一是2024年7月10日前完成信息系统院感预警阈值的调整，优化预警规则，将预警准确率提升至98%以上，减少误报情况；二是2024年7月1日前将一、二级手术全部纳入手术部位感染监测范围，实现手术部位感染监测全覆盖，院感科每月分析监测数据，及时发现风险隐患；三是2024年6月28日前组织所有医护人员开展职业暴露处置流程的专项培训，明确要求职业暴露发生后1小时内上报院感科，立即采取处置措施，院感科每季度抽查职业暴露上报情况，延迟上报的扣罚个人及科室绩效。四、下一步工作规划一是建立常态化自查机制，每季度开展1次全面的院感自查，每月开展重点科室的专项抽查，及时发现风险隐患，建立问题台账，实行销号管理，整改完成后及时复核，确保问题整改到位；二是强化全员培训教育，每季度开展1次院感防控全员培训及考核，针对不同岗位制定个性化培训内容，定期开展院感防控技能竞赛，提升全员的防控意识和操作能力；三是完善院感防控信息化建设，持续优化院感监测预警模块，实现院感病例自动识别、多重耐药菌自动预警、消毒灭菌质量自动监测，提升院感管理的效率和精准度；四是建立院感防控联动机制，加强与上级疾控部门、相邻医疗机构的沟通联动，定期开展院感暴发应急演练，提升应急处置能力，确保一旦发生院感暴发事件能够及时处置，避免扩散。第二篇本次医院感染自查为落实国家卫生健康委《妇幼健康机构医院感染防控工作规范》《医疗机构消毒技术规范》《新生儿病室建设与管理指南》等相关规范要求，全面排查我院2024年1月整体搬迁至新院区以来院感防控存在的薄弱环节，切实保障孕产妇、新生儿、儿童等易感人群的就医安全，由院感管理委员会统筹部署，院感科牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、药剂科共6个职能部门组成9人专项自查工作组，自查范围覆盖产科（普通产科、高危产科、产房）、妇科（普通妇科、妇科门诊、人流室）、儿科（普通儿科、儿科门诊、儿科输液区）、新生儿重症监护室、儿童保健科、产后康复科、消毒供应中心、检验科、医疗废物暂存点、污水处理站等18个临床医技科室及后勤保障区域，自查周期为2024年6月25日至6月30日，采用现场核查、台账调阅、人员访谈、采样检测、病例追踪五种方式开展全维度排查，累计核查院感制度台账97份、抽查医护人员、工勤人员、行政人员共142人、采样环境点位289个、回溯搬迁以来出院病例892份、门诊就诊病例19872份，现将自查开展情况、问题清单、整改落实方案及长效机制建设计划总结如下。一、自查工作核心开展情况1.1院感组织管理体系核查本次首先核查针对妇幼机构特点搭建的院感防控体系建设情况，目前我院院感科配备专职工作人员2名，其中主管护师1名、公共卫生医师1名，各临床科室均设置院感质控员共22名，其中产科、儿科、NICU的质控员均为护师及以上职称，院感三级防控网络覆盖率达100%，累计制定《孕产妇医院感染防控管理制度》《新生儿医院感染防控管理制度》《母婴同室院感防控细则》《母乳喂养消毒管理规范》等专项制度21项，符合妇幼机构院感防控的特殊要求，2024年搬迁以来累计开展院感全员培训6次，平均考核合格率87.6%。1.2重点区域防控措施核查本次针对妇幼机构高风险区域开展专项核查，产房方面，核查洁污分流、分区管理、消毒隔离情况，目前产房分为洁净区、潜在污染区、污染区，流程符合规范，待产室、分娩室的空气消毒机24小时运行，所有接生物品均一人一用一消毒或灭菌，开诊以来累计接生327例，未发生产房相关感染事件；NICU方面，核查封闭管理、消毒隔离、新生儿护理情况，目前NICU实行无陪护全封闭管理，所有进入人员均严格落实手卫生、更换隔离衣、戴帽子口罩的要求，暖箱、蓝光箱每日擦拭消毒，每周终末消毒，奶具一人一用一消毒，开诊以来累计收治新生儿124例，未发生新生儿聚集性感染；母婴同室方面，核查陪人管理、消毒隔离、母乳喂养情况，目前实行一患一陪人制度，陪人需持核酸阴性证明、测温正常后方可进入，床单元每日消毒2次，开诊以来累计收治孕产妇412例，未发生母婴同室相关感染事件；儿科门诊方面，核查预检分诊、发热患儿分流、输液区消毒情况，目前设置专门的儿科发热诊室，发热患儿与普通患儿完全分流，输液区每日消毒3次，开诊以来累计接诊儿科患儿12478例，未发生聚集性呼吸道传染病事件。1.3消毒灭菌管理情况核查本次共抽查手卫生执行情况142人次，整体依从率86.4%，其中医护人员依从率93.7%，工勤人员依从率71.3%；抽查物表消毒情况，采样127个点位，合格率96.1%；抽查无菌物品采样62个点位，合格率100%；抽查新生儿暖箱、蓝光箱采样32个点位，合格率93.75%；抽查产房器械采样28个点位，合格率100%。1.4重点人群防控情况核查本次回溯2024年1月至5月的孕产妇感染病例共12例，其中呼吸道感染8例、生殖道感染4例，均落实隔离治疗措施，未发生交叉感染；回溯新生儿感染病例共7例，其中呼吸道感染5例、皮肤感染2例，均落实干预措施，未发生扩散；累计开展孕产妇乙肝、梅毒、艾滋病筛查327例，筛查率100%，阳性病例均落实母婴阻断措施，阻断成功率100%。1.5医疗废物与污水处理情况核查本次核查医疗废物分类收集、交接转运情况，目前医疗废物均按规范分类收集，病理性废物单独存放，2024年以来累计转运医疗废物4.2吨，无泄漏情况；核查污水处理站运行情况，每日开展余氯、粪大肠菌群检测，2024年以来检测合格率97.6%，符合排放要求。1.6院感监测与应急处置情况核查目前我院已搭建孕产妇、新生儿专项院感监测模块，2024年以来累计预警院感病例37例，核实确认12例，院感发病率0.13%，远低于国家要求的≤8%的标准，未发生院感暴发事件，累计开展院感暴发应急演练1次，演练效果符合要求。二、自查发现的核心问题2.1组织管理层面存在短板一是院感科专职人员配备不足，目前仅2名专职人员，其中1名公共卫生医师为2023年应届毕业生，无妇幼机构院感防控工作经验，未接受过省级妇幼院感专项培训，难以满足妇幼机构的院感管理需求；二是第三方劳务派遣的护工、月嫂的院感培训不到位，累计抽查25名护工、月嫂，考核合格率仅76%，大部分人员未掌握新生儿护理、母乳喂养的消毒知识，部分护工接触新生儿前未洗手，存在感染风险；三是院感专项考核机制不完善，未针对产科、儿科、NICU等重点科室制定个性化的考核指标，考核结果未与绩效挂钩，科室落实院感措施的积极性不足。2.2重点区域防控存在疏漏一是母婴同室的陪人管理不严格，抽查12个病房，有3个病房的陪人超过1人，部分陪人未佩戴陪人证，未按要求每日测温，存在外来人员随意进出的情况；二是新生儿游泳室的水质管理不规范，2024年5月的1次水质采样检测菌落总数超标，洗消人员未按要求每2小时更换一次泳池水，消毒记录不完整；三是人流室的病理标本管理不规范，有3份人流术后的病理标本未放在专门的病理转运箱，仅用普通塑料袋存放，存在泄漏风险；四是疫苗接种区的医疗废物分类不规范，用过的注射器、棉签混放在感染性废物袋内，未将损伤性废物放入利器盒，存在针刺伤风险。2.3消毒隔离执行存在不规范情况一是手卫生依从率未达标，其中护工、月嫂的手卫生依从率仅68%，现场抽查10名护工，有5名接触新生儿前未洗手，3名不知道七步洗手法的具体步骤；二是NICU的暖箱消毒不规范，抽查12个暖箱，有2个暖箱的内壁采样菌落总数超标，消毒记录显示该2个暖箱已超过7天未更换终末消毒，不符合每日擦拭、每周终末消毒的要求；三是待产室的床单元终末消毒不到位，抽查8个出院待产床，有3个仅做了常规擦拭，未开展终末消毒，存在交叉感染风险；四是配奶区的奶具消毒不规范，部分产妇自带的奶具未经过消毒就存放在配奶区的冰箱内，配奶人员配奶前未严格执行手卫生要求，存在食源性感染风险。2.4重点人群防控存在薄弱环节一是2024年5月收治的1例梅毒阳性孕产妇，未安排在单独的待产室、分娩室待产分娩，与普通孕产妇共用待产设施，存在交叉感染风险；二是2024年4月有2例新生儿卡介苗接种后出现接种部位感染，科室未在24小时内上报院感科，延迟了3天上报，未及时采取干预措施；三是儿科门诊的发热患儿分流不严格，有3名发热患儿未引导至发热诊室就诊，与普通患儿混诊，存在呼吸道传染病传播风险。2.5医疗废物与污水处理存在隐患一是病理性废物的储存时间超过规范要求的24小时，抽查2024年5月的交接记录，有3次病理性废物的储存时间达到了36小时才转运；二是污水处理站2024年6月12日的粪大肠菌群检测结果超标，未及时采取整改措施，当天的余氯检测值为1.5mg/L，低于2-8mg/L的要求；三是医疗废物交接台账存在2次无交接双方签字的情况，交接管理不严谨。2.6院感监测与应急处置存在不足一是新生儿院感监测覆盖率不足，目前仅监测住院时间超过7天的新生儿，住院时间不足7天的新生儿未纳入监测范围，监测覆盖率仅68%，存在漏检风险；二是信息系统的传染病预警功能未与妇幼保健系统对接，孕产妇、儿童的传染病信息无法自动同步，预警延迟；三是2024年4月有1名助产士在接产时被羊水溅到眼睛，未及时用洗眼器冲洗，延迟了2小时才上报院感科，职业暴露处置不到位。三、针对性整改措施3.1组织管理层面整改一是2024年7月15日前新增1名具有5年以上妇幼机构院感防控工作经验的专职人员，要求持有省级妇幼院感专项培训合格证书，2024年7月10日前安排现有公共卫生医师参加省级妇幼院感专项培训，考核合格后方可上岗；二是2024年7月5日前完成所有护工、月嫂的妇幼院感专项培训及考核，考核合格率必须达到100%，未合格人员不得上岗，后续所有新入职的护工、月嫂必须先参加院感培训，考核合格后方可上岗，培训内容覆盖新生儿护理消毒、母乳喂养消毒、手卫生、医疗废物分类等核心内容，每月开展1次专项考核；三是2024年7月10日前完善院感专项考核机制，针对产科、儿科、NICU等重点科室制定个性化考核指标，将考核结果与科室绩效、科室负责人评优评先挂钩，权重提升至12%，充分调动科室积极性。3.2重点区域防控整改一是2024年7月1日前严格落实母婴同室一患一陪人制度，陪人必须办理陪人证，每日测温正常后方可进入，安排专人24小时值守，禁止无关人员进出，院感科每日抽查陪人管理情况，发现违规的扣罚科室绩效；二是2024年6月30日前完善新生儿游泳室的水质管理制度，要求每2小时更换一次泳池水，每4小时采样检测一次水质，不合格的立即更换，建立消毒登记本，安排专人负责，院感科每周采样监测，不合格的立即整改；三是2024年6月29日前为人流室配备专门的病理标本转运箱，要求所有病理标本必须放在转运箱内，双人核对签字后方可转运，院感科每周抽查标本管理情况；四是2024年6月28日前为疫苗接种区配备足够的利器盒，要求所有损伤性废物必须放入利器盒，医疗废物分类收集，安排专人负责管理，院感科每日抽查分类情况，发现不规范的扣罚个人绩效。3.3消毒隔离执行整改一是2024年7月5日前完成所有护工、月嫂的手卫生专项培训，确保所有人员掌握七步洗手法，接触新生儿、配奶前必须洗手，手卫生依从率提升至95%以上，院感科每月抽查手卫生执行情况，不达标的扣罚个人及科室绩效；二是2024年6月30日前完成NICU所有超期未消毒暖箱的终末消毒，明确要求暖箱每日擦拭消毒，每周更换终末消毒，建立消毒登记本，院感科每周采样监测，不合格的立即停用整改；三是2024年6月29日前完善待产室床单元终末消毒制度，要求所有出院待产床必须开展终末消毒，建立消毒登记本，安排专人核查，院感科每周抽查消毒情况；四是2024年6