（新）医院感染病例监测报告制度(2篇)

（新）医院感染病例监测报告制度(2篇)为规范全院医院感染病例监测、报告、处置全流程管理，精准防控医院感染聚集性事件，保障医疗质量安全和医患双方合法权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等法律法规及规范性文件要求，结合本院新院区运行实际、学科设置特点及感控工作需求，制定本制度。第一章适用范围本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室，以及所有在岗工作人员，包括在编人员、合同制人员、进修生、实习生、规培生、第三方劳务派遣人员、后勤服务人员；所有在院就诊的门诊患者、急诊患者、住院患者，陪护人员、探视人员在院期间或出院后明确与本院诊疗活动相关的感染病例，均纳入本制度的监测报告范畴。第二章职责分工（一）感控管理科职责感控管理科是全院医院感染病例监测报告工作的主管部门，具体职责包括：负责本制度的制定、修订、宣贯、培训、考核与动态优化；搭建、维护全院医院感染监测体系，组织开展日常监测、预警分析、病例核实、数据汇总等工作；对科室上报的疑似、确诊医院感染病例开展流行病学调查，排查感染源、感染途径与易感人群，指导科室落实针对性防控措施；定期对监测数据进行多维度分析，形成监测报告上报医院感染管理委员会、医疗质量管理委员会，针对监测发现的系统性问题制定改进方案并推动落地；每月组织开展病例回顾与专项督查，对漏报、迟报、瞒报行为进行溯源核查，提出奖惩建议；按照属地卫生健康行政部门、疾控部门要求，按时上报医院感染监测数据与聚集性感染事件处置情况。（二）临床科室职责各临床科室主任是本科室医院感染病例监测报告工作的第一责任人，科室指定的感控医生、感控护士是具体执行人，所有在岗医务人员均为直接责任人。具体职责包括：组织本科室人员学习、落实本制度要求，掌握医院感染诊断标准、报告流程与防控措施；每日对在院患者开展感染排查，重点关注免疫功能低下、有侵入性操作、合并严重基础疾病的高危人群，发现疑似或确诊医院感染病例后按要求时限上报；配合感控管理科开展流行病学调查、样本采集、密切接触者排查等工作，严格落实消毒隔离、个人防护、抗菌药物合理使用等防控措施；每月组织开展本科室感控工作自查，对存在的问题及时整改，定期向感控管理科报送本科室感控工作情况。（三）医技科室职责检验科负责医院感染相关病原体检测工作，发现多重耐药菌、法定传染病病原体、特殊病原体阳性结果后，第一时间通知临床科室与感控管理科；微生物室每月汇总全院病原体耐药性监测数据，形成耐药监测报告反馈给感控管理科与药学部。影像科、病理科发现肺炎、脏器脓肿、感染性病变等符合医院感染特征的影像学、病理学证据后，及时告知接诊临床科室。药学部负责全院抗菌药物使用情况监测，定期梳理抗菌药物不合理使用问题，指导临床优化抗感染治疗方案，每月向感控管理科报送抗菌药物使用监测数据。消毒供应中心负责消毒灭菌效果监测，发现消毒灭菌不合格结果后第一时间上报感控管理科，追溯不合格器械的流向并配合召回。（四）行政后勤科室职责信息科负责维护医院感染监测信息系统，实现电子病历、检验、影像、手术麻醉、护理、药学等系统数据互联互通，根据感控工作需求优化预警规则，保障数据传输准确、及时，配合感控管理科开展数据提取、分析工作。医务部、护理部负责督促临床科室落实本制度要求，对违反规定的医务人员开展相应处置，配合感控管理科开展病例调查、感染事件应急处置、患者救治等工作。后勤保障部负责全院环境消杀、医疗废物处置、污水监测、食堂食品安全管理等工作，配合感控管理科开展环境采样、感染溯源调查，保障感控防控物资供应。（五）第三方工作人员职责保洁员、护工、安保人员、食堂工作人员等第三方人员发现诊疗区域内多名患者、陪护人员、工作人员出现发热、咳嗽、呕吐、腹泻、皮疹等感染相关症状时，第一时间上报所在区域的科室护士长或感控护士，配合开展环境消杀、流行病学调查等工作。第三章监测内容与范围（一）全院综合性监测对所有住院患者开展全周期监测，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成、感染危险因素（侵入性操作史、抗菌药物使用史、免疫抑制剂使用史、基础疾病情况等）、感染转归、住院时间与医疗费用变化等，监测周期为全年不间断，出院患者监测随访时间延长至出院后30天，手术部位感染监测随访时间延长至出院后90天。门诊患者就诊后48小时内发生的与门诊诊疗操作相关的感染，包括口腔科诊疗后感染、门诊手术后手术部位感染、静脉输液后感染等，同样纳入综合性监测范畴。（二）目标性监测1.重点科室监测：针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、消毒供应中心、口腔科、产科、呼吸内科、感染性疾病科、肿瘤科等感控高风险科室设置专项监测指标，ICU重点监测导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染发病率；新生儿科重点监测低出生体重儿感染率、脐静脉导管相关感染率；血液透析室重点监测透析相关血流感染率、血源性病原体职业暴露发生率；手术室重点监测不同级别手术的手术部位感染率，I类切口手术部位感染率控制在1.5%以下。2.重点人群监测：将年龄≥65岁老年患者、肿瘤放化疗患者、器官/造血干细胞移植患者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者、出生体重≤2500g的新生儿、大面积烧伤患者、艾滋病患者等免疫功能低下人群列为重点监测对象，建立专门监测台账，每日评估感染风险，提前落实防控措施。3.重点病原体监测：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等多重耐药菌，以及诺如病毒、轮状病毒、流感病毒、结核分枝杆菌、手足口病病毒、法定传染病病原体开展专项监测，及时掌握病原体流行趋势与耐药性变化。4.重点操作监测：对气管插管/切开、中心静脉置管、导尿管留置、手术操作、内镜诊疗、介入诊疗等侵入性操作开展全流程监测，严格管控操作指征，评估操作相关感染风险，确保各类侵入性操作相关感染率达到国家质控标准要求。（三）聚集性感染事件监测对短时间（3天）内同一科室、同一诊疗区域、同一诊疗组、同一陪护群体中出现的3例及以上相同感染部位、相同病原体、相同传播途径的医院感染病例，或2例及以上特殊病原体感染、重症感染、感染相关死亡病例，启动聚集性感染事件应急监测，第一时间排查感染源与传播链条，避免感染扩散。第四章诊断标准医院感染病例诊断严格执行国家卫生健康委发布的《医院感染诊断标准（试行）》，其中明确属于医院感染的情形包括：住院患者在住院期间发生的感染、在医院内获得出院后发生的感染；医院工作人员在工作期间获得的感染；新生儿在分娩过程中或产后获得的感染；诊疗操作激活的潜在性感染（如疱疹病毒、结核分枝杆菌激活）；患者原有感染在医院内出现新的感染部位或分离出新的病原体。不属于医院感染的情形包括：皮肤黏膜开放性伤口仅有细菌定植而无炎症表现；创伤或非生物性因子刺激导致的炎症反应；新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病的巨细胞病毒感染、弓形体感染、水痘感染等）；患者原有慢性感染在医院内急性发作。疑似医院感染病例指存在感染相关临床表现（发热、局部红肿热痛、功能障碍等）、炎症指标升高但尚未获得病原学、影像学确诊依据的病例；确诊医院感染病例指符合医院感染诊断标准，具备明确病原学、影像学、病理学或临床诊断依据的病例。第五章报告流程与时限要求（一）日常病例报告临床医务人员发现疑似或确诊医院感染病例后，需在24小时内通过医院感染监测信息系统填报《医院感染病例报告卡》，填报内容包括患者基本信息、入院时间、基础疾病情况、侵入性操作史、感染发生时间、感染部位、感染诊断、病原体检测结果、抗菌药物使用情况、可能的感染源与感染途径、已采取的防控措施等。多重耐药菌感染病例需额外填报《多重耐药菌感染病例报告卡》，上报时限缩短至12小时，感控管理科收到报告后24小时内到科室核查，指导科室落实接触隔离措施。出院后随访发现的医院感染病例，由接诊的门诊医生在24小时内上报感控管理科，纳入科室监测数据统计。感控管理科在日常监测、病历回顾中发现的漏报病例，第一时间反馈给所在科室，科室需在24小时内完成补报。（二）聚集性感染事件报告临床科室发现符合聚集性感染事件判定标准的病例后，由科室感控医生在1小时内电话上报感控管理科，同时填报《医院感染聚集性事件报告卡》。感控管理科接到报告后1小时内到达科室开展初步核实，确认为聚集性感染事件的，2小时内上报医院分管院长、医院感染管理委员会主任，同时按照要求上报属地卫生健康行政部门与疾控部门，配合上级部门开展调查处置。（三）特殊情形报告发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病相关的医院感染病例，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》要求在2小时内上报属地疾控部门，同时同步上报感控管理科、医务部与分管院长。医务人员、第三方工作人员发生职业暴露后感染的，24小时内上报感控管理科，感控管理科做好登记、随访与溯源调查，优化职业防护措施。第六章监测数据分析与应用（一）定期分析机制感控管理科建立“日周月季年”五级分析机制：每日审核监测系统预警信息与上报病例，对异常数据及时核实排查；每周整理本周监测数据，形成周度监测简报发送至各科室，对存在异常的科室下达整改通知书；每月汇总全院感染发病率、各科室感染率、感染部位分布、多重耐药菌检出率、侵入性操作相关感染率等数据，分析发病趋势与危险因素，形成月度监测报告上报医院感染管理委员会，在全院中层干部会上通报；每季度开展重点科室、重点人群、重点病原体专项分析，对高频问题开展根本原因分析，制定系统性改进措施；每年年底开展全年监测数据汇总，总结年度感控工作成效与不足，制定下一年度感控工作目标与监测计划，形成年度监测报告上报院办公会与属地卫生健康行政部门。（二）数据应用要求监测数据与科室绩效考核直接挂钩，医院感染发病率、病例漏报率、多重耐药菌防控措施落实率、重点操作相关感染率等指标纳入科室绩效考核体系，占比不低于总分值的5%，与科室绩效分配、评优评先、科室主任年度考核直接关联。监测数据作为感控培训的核心依据，针对监测发现的薄弱环节开展针对性培训，比如某科室连续2个月导尿管相关尿路感染率超标，即组织该科室医务人员开展专项培训与操作考核。监测数据作为医院基础设施改造、流程优化、设备采购的重要参考，比如监测发现某科室布局流程不符合感控要求、消毒供应中心灭菌合格率不达标时，立即启动相应的改造与设备更新工作。第七章质量控制要求（一）培训要求感控管理科每年组织至少2次全院性的医院感染病例监测报告制度培训，对新入职人员、进修生、实习生开展岗前感控培训，医院感染诊断标准、报告流程为必学内容，培训考核合格率需达到100%，考核合格后方可上岗。各临床科室每月组织至少1次科室内部感控培训，重点学习本科室重点监测内容、防控要点与报告要求，培训记录留存备查。（二）报告质量要求上报病例需真实、准确、完整，填报内容与病历记录一致，不得漏报、迟报、瞒报、虚报。感控管理科每月抽查至少10%的出院病历开展回顾性核查，计算病例漏报率，要求漏报率控制在5%以下。（三）监测系统质量要求信息科每季度对医院感染监测信息系统开展维护，优化预警规则，避免漏警、误警，预警准确率需达到80%以上。感控管理科每年对预警规则开展1次评估优化，结合本院实际调整预警阈值，提升预警精准度。（四）督查考核要求感控管理科每月对各科室监测报告工作开展现场督查，督查内容包括病例上报情况、防控措施落实情况、培训开展情况、自查整改情况，督查结果全院通报，对存在问题的科室要求3个工作日内提交整改报告，跟踪整改落实情况。每季度开展1次专项考核，考核结果纳入科室绩效考核。第八章奖惩规定对及时发现、上报医院感染病例，有效避免聚集性感染事件发生的科室与个人，给予500-2000元现金奖励，评优评先时给予加分；全年无漏报、迟报病例，各项感控指标达标的科室，年度给予10000-50000元绩效奖励，科室感控医生、感控护士给予额外专项奖励。对漏报、迟报医院感染病例的个人，每发现1例扣罚绩效50元，科室主任扣罚10元；对瞒报医院感染病例的个人，每发现1例扣罚绩效200元，科室主任扣罚50元，取消当年评优评先资格。对漏报、迟报、瞒报聚集性感染事件，导致感染扩散、引发医疗纠纷或重大不良社会影响的，按照《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》相关规定，给予当事人暂停执业、吊销执业证书的处罚，科室主任给予撤职、降级处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二篇为进一步细化医院感染病例监测的全链条闭环管理，强化智慧感控体系的落地应用，提升聚集性感染事件的早发现、早预警、早处置能力，结合本院智慧医院建设成果、多学科协作机制及近年感控工作经验总结，制定本制度。第一章总则本制度是全院医院感染病例监测报告工作的细化执行标准，适用于全院所有涉及诊疗活动的科室、人员，所有与医院诊疗活动相关的感染病例监测、报告、处置、溯源、改进全流程管理均需遵循本制度要求。本制度实行动态调整，感控管理科每年结合国家最新政策要求、本院工作实际与监测效果评估结果，对制度内容进行优化更新。第二章智慧化监测体系建设与运行要求（一）监测系统功能要求全院统一使用智慧感控监测平台，整合电子病历系统、LIS系统、PACS系统、手术麻醉系统、护理系统、药学系统、后勤管理系统的全量数据，设置六大类预警规则，实现多维度自动监测：一是症状预警，对患者出现发热（体温≥38.5℃）、咳嗽、腹泻、呕吐、皮疹、伤口渗液等感染相关症状自动触发预警；二是实验室指标预警，对白细胞计数异常、C反应蛋白/降钙素原升高、微生物培养阳性、多重耐药菌检出、血源性病原体阳性等结果自动触发预警；三是诊疗操作预警，对中心静脉置管超过7天、导尿管留置超过5天、呼吸机使用超过3天、侵入性操作后出现感染相关症状等情形自动触发预警；四是人群预警，对65岁以上老年患者、免疫功能低下患者、新生儿、围手术期患者等重点人群自动标记，开展持续监测；五是环境预警，对环境采样结果不合格、消毒灭菌效果监测不合格、污水监测指标异常等情形自动触发预警；六是聚集性预警，对同一科室3天内出现3例及以上相同症状、相同病原体的病例，同一诊疗组接诊患者出现多例相同感染，同一批药品/耗材/消毒产品使用后出现多例感染等情形自动触发预警。（二）预警响应要求感控管理科建立24小时值班制度，安排专人负责监测平台预警信息处置，对单病例预警信息需在4小时内完成核实，排除误警的标注具体原因，确认疑似医院感染病例的，第一时间推送至所在科室感控医生、科主任，督促科室在24小时内完成上报；对聚集性预警信息，需在1小时内完成初步核实，确认为疑似聚集性事件的，立即启动应急响应。（三）数据自动采集要求智慧感控监测平台实现所有监测数据的自动采集、自动统计、自动分析，除必要的流行病学调查信息外，无需医务人员手动填报其他数据，最大限度减少医务人员负担。信息科每季度开展1次数据质量核查，确保数据采集准确率达到95%以上，避免数据错漏、重复统计。第三章哨点监测体系建设与运行要求（一）临床哨点设置每个临床科室设置1名专职感控哨点医生、1名专职感控哨点护士，作为科室感控工作第一道防线。哨点人员需经过感控管理科专项培训、考核合格后上岗，享受专项岗位补贴。哨点人员职责包括：每日对科室所有住院患者、门诊患者、陪护人员、工作人员开展巡查，排查感染相关症状；对疑似感染病例及时登记、督促上报；督导科室人员落实消毒隔离、手卫生、个人防护等防控措施；每月组织科室内部感控培训与自查；配合感控管理科开展流行病学调查与防控措施落实。（二）医技哨点设置在检验科、影像科、药学部、病理科各设置1名感控哨点人员，检验科哨点人员负责第一时间推送微生物阳性结果、多重耐药菌检出结果；影像科哨点人员负责第一时间推送感染相关影像学结果；药学部哨点人员负责第一时间推送抗菌药物不合理使用情况；病理科哨点人员负责第一时间推送感染相关病理学结果。所有医技哨点人员发现异常情况需在2小时内同步推送至感控管理科与相关临床科室。（三）后勤哨点设置在消毒供应中心、后勤保障部、医疗废物处置部门、食堂各设置1名感控哨点人员，消毒供应中心哨点人员负责推送消毒灭菌效果不合格结果；后勤保障部哨点人员负责推送环境消杀、污水监测不合格结果；医疗废物处置部门哨点人员负责推送医疗废物泄漏、处置不规范情况；食堂哨点人员负责推送食品采样不合格、从业人员出现感染症状情况。所有后勤哨点人员发现异常情况需在1小时内上报感控管理科。第四章分级分类监测与报告要求（一）一般病例监测报告对散在、非特殊病原体、非聚集性的疑似或确诊医院感染病例，临床科室需在24小时内通过智慧感控监测平台完成上报，上报内容包括患者基本信息、感染发生时间、感染部位、感染诊断、病原体、危险因素、防控措施、转归情况。感控管理科需在48小时内完成病例审核，对诊断不准确、上报内容不完整的退回科室补充完善，对符合诊断标准的纳入监测数据统计，指导科室落实防控措施。（二）重点病例监测报告对多重耐药菌感染、特殊病原体感染、重症感染、感染相关死亡的医院感染病例，临床科室需在12小时内完成上报，同时提交病例详细流行病学史、诊疗经过、暴露史、密切接触者信息。感控管理科需在24小时内到科室开展流行病学调查，排查感染源、感染途径、易感人群，指导科室落实消毒隔离、密切接触者排查、医学观察等防控措施，避免感染扩散。（三）聚集性病例监测报告临床科室发现符合聚集性感染事件判定标准的病例后，需在1小时内电话上报感控管理科，同时填报《医院感染聚集性事件报告卡》。感控管理科接到报告后30分钟内到达科室开展核实，确认为聚集性事件的，立即启动医院感染聚集性事件应急预案，成立由分管院长任组长，感控管理科、医务部、护理部、检验科、影像科、药学部、信息科、后勤保障部、宣传科、法务部为成员的应急处置工作组，按照职责分工开展处置：感控管理科负责流行病学调查、防控措施制定、数据汇总上报；医务部负责患者救治、医务人员调度；护理部负责护理人员调度、护理防控措施落实；检验科负责病原体检测与基因溯源；后勤保障部负责环境消杀、物资保障；宣传科负责舆情应对；法务部负责医疗纠纷处置。同时需在2小时内按照要求上报属地卫生健康行政部门与疾控部门，配合上级部门开展调查处置。（四）职业暴露相关感染监测报告医务人员、进修生、实习生、规培生、第三方工作人员在工作过程中发生职业暴露后，需第一时间开展局部处置，2小时内上报感控管理科。感控管理科做好登记，开展风险评估，指导暴露人员落实预防用药、医学观察、定期监测等措施。暴露人员确诊发生感染的，按照医院感染病例要求上报，纳入监测范围，同时开展溯源调查，排查暴露原因，优化防护措施，避免类似事件再次发生。第五章多部门协作机制（一）感控-临床协作机制感控管理科建立一对一联络员制度，每名感控工作人员对接3-5个临床科室，每周至少到对接科室开展1次现场督导，了解科室感控工作存在的问题，指导科室开展病例监测、防控措施落实。每月与对接科室主任、感控医生、感控护士召开1次感控工作沟通会，反馈监测数据，共同制定改进措施。（二）感控-医技协作机制感控管理科每月联合检验科、影像科、药学部、病理科召开1次感控工作联席会议，通报重点病原体监测情况、抗菌药物使用情况、感染相关影像学与病理学结果情况，分析存在的问题，优化监测预警规则。检验科发现新的耐药菌株时，第一时间与感控管理科沟通，调整多重耐药菌预警范围；药学部发现某类抗菌药物使用量异常上升时，及时与感控管理科、医务部沟通，开展专项督查，排查不合理使用情况。（三）感控-行政后勤协作机制感控管理科每季度联合后勤保障部、信息科、医务部、护理部、财务部召开1次感控工作协调会，协调解决感控工作中存在的基础设施、设备、人员、经费等问题。感控管理科监测发现科室布局流程不符合感控要求时，与后勤保障部沟通制定改造方案，尽快完成改造；信息科根据感控管理科需求，及时优化监测平台功能，保障监测工作顺利开展。（四）多学科会诊机制对疑难、复杂的医院感染病例或聚集性感染事件，感控管理科组织感染性疾病科、微生物室、药学部、影像科、相关临床科室专家开展多学科会诊，共同讨论诊断、治疗、防控方案，提高病例救治成功率，有效控制感染扩散。第六章监测质量持续改进（一）PDCA循环管理感控管理科每季度对监测工作质量开展评估，运用PDCA循环方法，查找监测工作存在的问题，分析原因，制定改进措施，落实改进并评估效果，实现监测质量持续提升。比如某季度监测发现病例漏报率超过5%，需分析漏报原因是医务人员对诊断标准不熟悉、上报流程不便捷还是监测系统预警不准确，针对性开展培训、优化上报流程、调整预警规则，跟踪改进后漏报率是否降至5%以下，未达目标则重新分析原因继续改进。（二）根本原因分析对发生的聚集性感染事件、严重医院感染不良事件，组织开展根本原因分析，从人员、制度、流程、设备、环境等多维度查找根本原因，制定系统性改进措施，避免类似事件再次发生。比如某科室发生3例导尿管相关尿路感染聚集性事件，经分析发现导尿管护理操作不规范、未每日评估拔管指征，则制定改进措施包括开展导尿管护理专项培训、建立导尿管留置每日评估机制、每周开展操作督查，跟踪改