儿童糖尿病急性并发症诊治

儿童糖尿病急性并发症诊治酮症酸中毒·高渗性昏迷·规范救治·脑水肿防治2026年内容导览01危象识别建立DKA与HHS的诊断与分度共识02规范救治液体、胰岛素、补钾、纠酸分步流程03严防脑水肿最危险并发症的预警与紧急处置危象识别快速识别，精准分度从血糖、酮体、酸碱三要素锁定危象本质01危象本质：双激素失衡的级联反应胰岛素绝对缺乏与升糖激素不适当升高共同驱动，陷入糖利用障碍、脂肪分解加速、酮体堆积的恶性循环果病理生理后果利尿脱水高血糖与高血酮引发渗透性利尿，水分丢失可达

体重10%以上，机体总钾严重缺乏

3~6mmol/kg酮体麻醉酮体具有中枢麻醉作用，可直接导致意识障碍甚至昏迷组织缺氧2,3-DPG减少使氧解离曲线左移，加重组织缺氧流行病学警示儿童2型糖尿病患病率25年增长近4倍，急性危象已非1型糖尿病专属30%~50%感染占比20%~30%胰岛素中断占比诱因链条2类感染居首首要诱因以呼吸道、泌尿系感染为主胰岛素中断或剂量不足见于自行停药、泵故障DKA诊断：三项标准缺一不可严重度分度严重度静脉pHHCO₃⁻（mmol/L）轻度7.2~<7.310~<18中度<7.25~<10重度<7.1<5HHS诊断：高渗脱水，酮症轻微指标DKAHHS血糖>11mmol/L>33.3mmol/L血酮≥3mmol/L正常或轻度升高酸中毒显著（pH<7.3）无或轻微渗透压轻度升高≥320mOsm/L用于HHS与DKA的鉴别诊断HHS以严重高血糖、血浆渗透压显著升高、严重脱水为特征，无明显酮症酸中毒特征血糖常

>33.3mmol/L，有效血浆渗透压

≥320mOsm/L诊断失水程度比DKA更重，可达体重10%~15%病史超过2/3患者发病前未被诊断过糖尿病早期识别：重视非典型表现部分患儿

症状缺乏特异性，仅以腹痛、呕吐为首发，易误诊为胃肠炎识别非典型起病，需紧抓病程演进线索，动态评估脱水与意识状态的变化“警惕非典型起病，早期识别是挽救关键。”程典型病程演进早期多饮多尿加重、乏力、食欲减退进展期深大呼吸伴烂苹果味、恶心呕吐、腹痛疑似危象立即查血糖、血酮、血气分析，避免等待延误征脱水与意识障碍脱水体征皮肤干燥、眼窝凹陷、血压下降、四肢厥冷意识障碍进行性加重，从嗜睡、反应迟钝直至昏迷重度分度常合并意识障碍、循环衰竭规范救治循序渐进，精细管理液体复苏、胰岛素、补钾、纠酸环环相扣02液体复苏：首要且优先液体复苏是DKA救治的首要任务，须在胰岛素启动前完成初步复苏按脱水状态分步复苏无休克灌注不足生理盐水

10~20ml/kg，30~60分钟滴注伴休克快速扩容生理盐水

10~20ml/kg，10~15分钟快速滴注；第1小时总量≤40ml/kg（>50kg患儿≤2000ml）液体选择与维持首选晶体液，禁用胶体液；优先生理盐水，维持补液

0.45%~0.9%NaCl，于

24~48小时

匀速完成胰岛素：小剂量持续纠酮以剂量调整为主线，呈现胰岛素起始、监测与转皮下全程起始剂量个体化，按年龄与血糖分层选择起始剂量3项启动时机快速补液

1小时

后，静脉短效胰岛素起始剂量0.05~0.10U/(kg·h)分层选择年龄<5岁或初始血糖<13.9mmol/L，优先

0.05U/(kg·h)；其余优先

0.10U/(kg·h)调糖与转皮下启动含糖液血糖降至

14~17mmol/L

或下降速度

>5mmol/h

时启动，外周浓度≤12.5%，维持血糖

8~12mmol/L剂量下调胰岛素敏感者可下调至

0.03U/(kg·h)，确保纠酮有效转皮下时机酸中毒纠正（pH>7.3）且能进食后，提前

1~2小时

转皮下速效胰岛素补钾纠酸：按血钾分层处理01策略一补钾策略DKA患儿体内钾缺乏

3~6mmol/kg，补钾需在见尿（≥1ml/kg/h）后进行静脉补钾最大速率

0.5mmol/(kg·h)，肾衰无尿或纠酮后仍低钾者相应调整初始血钾（mmol/L）处理策略≥5.5高钾暂用无钾液正常补钾浓度

40mmol/L（0.3%）2.5~3.5复苏或胰岛素前先补钾，浓度

60mmol/L（0.45%）<2.5危重暂停胰岛素，补钾至>2.5mmol/L02策略二纠酸要点补碱慎重：不建议常规使用，仅

pH<6.9

或危及生命高钾血症时考虑5%NaHCO₃1~2ml/kg

稀释后缓慢静滴

≥1小时补碱前提仅

pH<6.9

或危及生命高钾血症时方考虑使用监测与ICU转诊指征以监测频率与危重指征呈现质控要点，明确转诊边界监测频率4项每小时监测血糖、电解质、尿量、神志每2~4小时复查血气分析（pH、HCO₃⁻）、血酮，直至酮体阴转持续心电监护，警惕低钾所致心律失常禁用皮下胰岛素治疗中禁用，直至脱水纠正血糖尿量神志转入ICU指征3项pH<7.1或

HCO₃⁻<5mmol/L意识障碍加重GCS评分下降顽固性休克或严重心律失常危重转诊监测频率4项每小时监测血糖、电解质、尿量、神志每2~4小时复查血气分析（pH、HCO₃⁻）、血酮，直至酮体阴转持续心电监护，警惕低钾所致心律失常禁用皮下胰岛素治疗中禁用，直至脱水纠正血糖尿量神志严防脑水肿识别预警，果断处置脑水肿是儿童DKA的主要死因，防控贯穿全程03脑水肿：儿童DKA主要死因脑水肿是儿童DKA的主要死因“警惕高危因素、平稳补液控糖，是守护儿童DKA安全的关键防线。”—防控要点总病死率约

0.15%~0.30%，非专科医院DKA死亡率高达

20%~30%——专科救治差距悬殊高危因素补液过快血糖下降过快（>5mmol/h）低钠纠正过速年幼儿童初发糖尿病预防核心血糖下降速度控制在

2~5mmol/(L·h)补液速度平稳避免过快纠正低钠预警识别与紧急处置从预警信号到紧急处置的临床决策闭环预警信号头痛加剧、嗜睡加重瞳孔不等大血压