危重病人的观察及护理

护理专业培训危重病人的观察及护理精准观察·规范护理·守护生命汇报人护理部日期2026年危重病人定义与护理特点定义危重病人指生命危险、病情危重，随时可能发生生命危险，需持续密切观察和即时干预的患者管道繁多📊仪器复杂并发症多📏要求严格多学科协作📈护理质量直接影响患者生命安全与预后，技术难度与责任要求最高的临床领域危重护理环境与常规总纲环境与基础准备是危重护理的起点环境管理3项安置病房安置于抢救室或监护室，保持空气新鲜、安静整洁环境控制室温控制在22-24℃，湿度维持50-60%，减少噪音干扰急救设备备齐抢救车、除颤仪、气管插管箱等，确保随时待命护理常规总纲4项即时处置立即氧气吸入、测生命体征，必要时心电监护及留置导尿静脉通路迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度与配伍禁忌卧床护理绝对卧床，保持呼吸道通畅，备好急救药物与物品巡视监测加强巡视，重点监测神志、生命体征、尿量，发现异常及时报告早识别早判断是首要任务护士是病情变化的第一识别者，早识别、早重视、早抢救、早告知，提高抢救存活率四早原则4项早识别第一时间识别轻、中、危重程度早重视对意识状态变化保持警觉早抢救及时启动救治流程早告知同步病情变化信息轻、中、危重意识状态分级5级清醒意识正常嗜睡可唤醒、反应迟钝昏睡强刺激可唤醒浅昏迷对疼痛有反应，反射存在深昏迷各种刺激无反应，反射消失意识由清醒逐级加深提示病情恶化，反之则为改善，需动态记录变化趋势生命体征监测频率与基准轻症每

4小时

监测一次，重症每

15-30分钟

监测一次，根据病情动态调整体征指标正常范围关键异常阈值体温36-37℃>38.5℃或<36℃立即汇报脉搏60-100次/分>100次/分或脉搏短绌呼吸16-20次/分>24次/分或<12次/分血压收缩压90-120mmHg收缩压<90mmHg警惕休克血氧饱和度≥95%<90%需紧急处理体温与脉搏的精准监护体温监护每

1-2小时

监测一次，>38.5℃或<36℃

需立即汇报医生警惕中枢性高热（持续

>40℃）、感染性发热及低温症记录热型、发热诱因及降温效果，防止体温骤升骤降引发虚脱脉搏监护观察频率、节律、强弱，心电监护持续监测重点识别房颤、室早、室颤等心律失常房颤患者可触及脉搏短绌（脉率少于心率），需立即听诊确认脉搏细弱提示血容量不足或心功能不全呼吸与血压的观察要点90-120mmHg收缩压维持范围60-80mmHg舒张压维持范围监测频率：每15-30分钟一次病情不稳定时呼吸监护·四种异常呼吸形态鉴别持续监测频率、节律、深度及血氧饱和度，异常呼吸形态是病情恶化的灵敏信号潮式呼吸见于中枢神经系统疾病间断呼吸常在临终时发生蝉鸣样呼吸常见于喉头水肿鼾式呼吸常见于昏迷患者血压监护要点收缩压

<90mmHg

警惕低血压，需结合尿量、皮肤温度评估循环功能使用升压药者严格遵医嘱调整剂量，防止血压波动过大意识评估与GCS评分运用GCS评分从睁眼反应、言语反应、运动反应三个维度评估意识状态，总分15分，分数越低意识障碍越严重。需定期复评、动态监测

·

及时调整治疗与护理计划睁眼反应分值区间：1-4分言语反应分值区间：1-5分运动反应分值区间：1-6分APACHE评分综合急性生理参数与慢性健康，预测ICU死亡率SOFA评分评估六项器官功能指标，反映器官损伤程度瞳孔观察与颅内压管理瞳孔变化是颅内病变的窗口瞳孔观察3项正常直径

2-5mm，双侧等大等圆双侧瞳孔大小不等，提示脑疝形成，需立即报告医生检查直接、间接对光反射，迟钝或消失提示病情严重正常危险信号颅内压管理3项ICP>20mmHg

持续15分钟需启动降颅压措施床头抬高30-45°，避免颈部扭曲影响静脉回流限制液体入量，必要时配合使用高渗盐水或甘露醇血流动力学监测与解读参数监测灌注不足三联征CVP零点定位4h核查零点定位腋中线第四肋间，每4小时核查传感器位置收缩压/MAP同步灌注血压阈值收缩压<90mmHg或MAP<65mmHg，需同步评估灌注SVV/PPV容量反应变异度阈值SVV>10%提示容量反应性良好；PPV>13%需结合呼吸状态判断血乳酸组织灌注乳酸阈值乳酸>2mmol/L，提示组织灌注不足尿量肾灌注尿量阈值尿量<0.5ml/kg/h，提示肾灌注下降毛细血管再充盈外周循环再充盈时间再充盈时间>2秒，提示外周循环受损一般病情观察内容鉴别异常表现常见临床意义喷射状呕吐颅内压增高柏油样便上消化道出血皮肤苍白湿冷休克皮肤黄染肝胆疾病或溶血瘀点瘀斑凝血功能障碍角弓反张破伤风皮肤黏膜需观察

颜色、弹性、温度、完整性，黏膜关注溃疡与出血点呕吐物、排泄物、引流物重点记录

性状、颜色、气味、量、次数气道管理与吸痰操作规范密闭式吸痰，细节决定安全💧气道湿化温度湿化器温度维持

34-37℃湿度湿度

>44mg/L，防止分泌物干结或气道烫伤吸痰操作1先评估后操作听诊双肺、观察气道压力与血氧2控制吸引时间与负压吸引时间

<15秒，负压

-80至-120mmHg，避免反复插管3吸痰后立即给氧吸痰后立即予纯氧2分钟，监测心率变化规范吸痰，守护每一口呼吸>20次/分提示刺激过强机械通气与VAP防控VAP预防床头抬高30-45°，定期口腔清洁、按需吸痰气囊压力维持

25-30cmH₂O，实施声门下分泌物引流鼻饲管理鼻饲前评估胃残余量，防止误吸和吸入性肺炎气管插管护理妥善固定妥善固定，标记刻度，每班核对插管深度，防止移位或脱出气囊放气每

4-6小时

一次，每次

3-5分钟，放气前先吸净分泌物听诊判断听诊双肺呼吸音是否对称，防止插管误入一侧支气管导管管理与管道固定护理静脉通路每日评估穿刺点有无红肿渗液及时更换敷料导尿管尿袋低于膀胱水平保持密闭引流每日会阴护理两次胃管每班检查位置鼻饲前评估胃残余量口腔护理与皮肤防压疮口腔护理每日

2-3次

口腔护理，使用含氯己定漱口液清洁观察有无溃疡、真菌感染，预防口腔炎症与VAP眼睑不能闭合者涂眼药膏或覆盖油纱保护角膜皮肤与防压疮每

1-2小时

翻身一次，必要时使用气垫床和减压垫保持皮肤清洁干燥，床铺平整，骨突部位重点保护保持肢体良好功能位，尽早功能锻炼，预防肌肉萎缩与足下垂护理要点总结强化基础护理，预防并发症，勤翻身、勤观察、勤清洁，落实每日护理规范，保障患者安全与舒适。营养支持与出入量管理营养支持肠内营养尽早恢复肠道功能，促进胃肠蠕动，预防胃肠胀气肠外营养禁食患者给予全肠外营养支持，保证热量与蛋白质供应早期获益早期肠内营养可降低感染发生率、缩短住院时间出入量管理24小时记录精确记录

24小时出入量，监测电解质水平，及时纠正失衡尿量阈值尿量每小时

≥30ml（或≥0.5ml/kg/h）评估肾灌注是否充足排便观察保持大便通畅，观察大便颜色与性状，便秘者予以人工通便常见并发症的系统防控并发症可防可控，关键在于系统性预防呼呼吸系统高发肺炎、气胸、VAP预防翻身拍背、雾化吸入、口腔护理循循环系统高发心力衰竭、心律失常、深静脉血栓（DVT）预防警惕DVT进展为肺栓塞消消化系统高发应激性溃疡、出血性休克预防预防肠源性感染泌泌尿与皮肤高发尿路感染、压疮预防尿道口擦洗每日2次，定时翻身是关键防线心理护理与人文关怀落地情绪疏导耐心倾听危重患者常伴焦虑、恐惧、抑郁，需耐心倾听，运用解释、安慰、鼓励等方法疏导情绪。替代沟通笔谈会意因呼吸机失去语言能力者采用笔谈或会意方式交流，实