腹泻诊断与治疗进展

腹泻诊断与治疗进展

1Diarrhea[定义]

多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状异常为主要表现的疾病,是导致小儿营养不良,生长发育障碍及死亡的常见原因之一、2

腹泻病流行率发病率:10亿/年，其中5亿/第三世界，死亡率:肿瘤、(WHO)心脑血管病、

糖尿病、

腹泻。

腹泻:第三世界小儿第一位死因。3全球腹泻病发生率回顾发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究)4.8每人每年腹泻发作次数年龄组KosekM,etal.Theglobalburdenofdiarrhoealdisease,asestimatedfromstudiespublishedbetween1992and2000.BullWorldHealthOrgan.2003;81(3):197-204.Epub2003May1642006年亚太地区感染性腹泻现状轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群细菌性腹泻发病率降低轮状病毒感染细菌性腹泻住院门诊社区5食物腹泻病的主要危险液体

死亡营养不良脱水65岁以下儿童死亡原因分析

全世界每年死于腹泻儿童500-1800万

Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet20057中国卫生防疫司组织全国调查发病率：8.36亿人次/年，（21省市）5岁以下2.98亿人次/年

5岁以下0.86-3.9次/人/年

平均2.5次/人/年

农村2.9次/人/年（8省市）每年两个高峰（发病时间）7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11.12，轮状病毒8FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.BacteriaUnknownRotavirusCalicivirusRotavirusEscherichiacoliParasitesOther

bacteria发达国家EntericAdenovirusCalicivirusAstrovirusAdenovirusAstrovirusUnknown欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布病原体9国内病原体七省一市：1、E.coli,Entropathogenic2、Rotavirus3、Shigella4.Campylobacterjejuni

北京市：1、Rotavirus3、Shigella2、E.coli,Entropathogenic4.Salmonella

上海市：1、Shigella2、Campylobacterjejuni3、Rotavirus（85年后相反）10肠细胞的防御屏障:

1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接)

2-细菌屏障(菌群)

3-免疫屏障

（

分泌型IgA)11ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中

最常检出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8):3961–396812实用医学杂志,2006;22(l5):1797-8ETEC是我国儿童感染性腹泻

的主要病原菌ETEC是>3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌;<3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原体是轮状病毒;131978年WHO制定《腹泻病控制规划》1984年我国制定《1985-1990腹泻病控制规划》，1985年成立"卫生部腹泻专题委员会”，体现各级对腹泻病防治的重视14腹泻病的易感因素1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.生长发育快,所需营养物质相对较多3.机体防御功能差4.肠道菌群失调5.人工喂养15腹泻的发病基础胃肠分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱--分泌量增加

--消化不完全

--吸收量减少

--消化道运动加速（运动)最终导致粪便稀薄

大便次数增加而形成腹泻16婴幼儿腹泻的病理生理渗透性腹泻:--肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻:--细菌分泌肠毒素刺激腺苷酸环化酶cAMP含量增加肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻:--炎症和非炎症肠炎时渗出增多肠道运动异常

--肠蠕动增加腹泻常有多种机制共同作用17轮状病毒腹泻的致病机理1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代

由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质:-无刷状缘-无刷状缘产生的酶

18新近轮状病毒腹泻研究渗透性腹泻轮状病毒非结构蛋白4（NSP4)、NSP4分泌片段、NSP4肽具有内毒素样活性，刺激肠神经系统（ENS)引起分泌性腹泻19感染性腹泻的常见病原及临床表现

肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻病毒

轮状病毒＋－－

肠道腺病毒（40、41型）＋－－

杯状病毒＋－－

巨细胞病毒＋＋＋细菌

霍乱弧菌和其它弧菌＋－－

肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－

肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋

肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－

肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋

志贺菌＋＋＋

沙门菌＋＋＋20细菌

肠弯曲杆菌＋＋＋

耶尔森菌＋＋＋

艰难梭菌＋＋＋

结核分支杆菌－＋＋原虫

肠贾第鞭毛虫＋－＋

微小隐孢子虫＋－＋

小孢子虫＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

结肠小袋纤毛虫＋＋＋线虫

粪圆线虫－－＋

血吸虫－＋＋

肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻感染性腹泻的常见病原及临床表现21非感染性腹泻的常见病因肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS)22需特别考虑的特殊急性腹泻综合征

旅游者腹泻抗生素相关性腹泻（AAD)（菌群失调、二重感染)出血性结肠炎（原发病？)爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻（HIV感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻23抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700多种药物可引起腹泻,其中25%为抗生素。AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5%～25%。

24抗生素相关性腹泻发病机制

肠道菌群紊乱:抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。

抗生素干扰糖和胆汁酸代谢抗生素的直接作用

25腹泻病的诊断进展鉴别诊断:感染性腹泻:

感染病原体的初步鉴别

特殊病原体的特殊检查26对粪便培养的再认识大多数腹泻为自限性在感染性腹泻中,细菌感染所占比例较少3-5天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪便培养失去意义病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据27粪便培养项目的选择腹泻类型常规筛查特殊情况下加做检查社区获得或旅行者腹泻沙门菌志贺菌肠弯曲杆菌血性腹泻或出现溶血尿毒综合症（HUS）：O157:H7+shiga毒素最近使用抗生素、化疗或住院：艰难梭菌毒素A和B医院获得性腹泻(入院三天后起病)艰难梭菌毒素A和B爆发流行、年龄>65岁并有其它伴发症状、免疫抑制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染：沙门氏菌、志贺氏菌、肠弯曲杆菌血性腹泻：产shiga毒素大肠杆菌怀疑原虫感染贾第鞭毛虫、隐孢子虫、环孢子球虫、贝氏等孢子球虫免疫抑制（特别是HIV+）病人腹泻小孢子虫、鸟型分支杆菌复合物、巨细胞病毒28

一、治疗原则预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药。

TREATMENT29二、饮食治疗Dietarytherapy:

继续母乳喂养6月以下用无乳糖配方奶或豆浆

6月以上用无乳糖配方奶及平常饮食。三、补液治疗Fluidreplacement:

口服补液:轻-中度脱水

静脉补液:中-重度脱水30（一)（OralRehydrationSalt)WHO推荐第一代ORS1000mlNacl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5gGS20g

（2/3张液)第二代ORS

用枸橼酸盐替代碳酸氢钠31ORS口服理论机制小肠的Na+–葡萄糖的耦联转运吸收Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内

细胞间隙

血液促进Cl-、水吸收

Na+(钠泵)

细胞间隙(Cl-)

渗透压水分进入血液32

低渗ORS疗效优越的循证医学证据荟萃分析结论:低渗ORS可以降低静脉输液率。低渗ORS可以减少腹泻量。低渗ORS可以降低呕吐率。低渗ORS没有发生高钠血症的风险。

33（十)低渗ORS常用配方成份标准ORS(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L）ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠907560氯806545无水葡萄糖1117590钾202025枸橼酸盐101020渗透压(mOsm/L)3112/3张245½张240½张*由于含有更多的枸橼酸盐,口味相对更酸甜,容易被儿童接受34腹泻补锌锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环35腹泻补锌补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病程大约缩短20%，再发性腹泻减少20%。

急性腹泻：腹泻次数减少25%，粪便总量减少30%。

持续性腹泻（5岁以下)与对照组相比较，

腹泻可能性减少24%，

治疗失败或死亡率降低42%，36腹泻补锌锌可能的作用机制：1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞cGMP浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。3.锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关37腹泻补锌急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗,6个月龄以上,每天补充锌元素20mg,6个月龄以下,每天补充锌元素10mg,共10-14天。锌元素20mg相当于硫酸锌100mg,葡萄糖酸锌140mg。38（三)、微生态疗法：

恢复肠道正常菌群的微生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制。

39微生态制剂的分类益生菌(probiotics)：摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。

40真菌类与细菌类益生菌制剂比较项目真菌类益生菌细菌类益生菌在中国已上市产品数亿活：唯一的生理性真菌制剂多达30多种活菌通过胃酸存活率高，耐胃酸，耐氧，生存力强低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐氧作用机理

直接调节肠道菌群平衡（直接作用于致病菌及其毒素）

间接调节肠道菌群平衡（通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌）腹泻类型与程度轻、中、重：大量水样便、脓血便、IBS、IBD、结肠炎轻到中度，有脓血便患者一般医生会先用抗生素遗传物质传递可能性无有，特别是含肠球菌类制剂治疗的个体差异小较大制剂所含活菌数量50亿/包，很多较少，一般0.5亿/粒贮存室温必须2～8度低温保存保质期3年最长2年ESPGHAN推荐用于儿童急性腹泻未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外）41生理性真菌—布拉氏酵母菌特点在胃酸中能存活。天然对抗所有抗生素（因为不是细菌)。口服后迅速达到肠道有效浓度，服药期间保持恒定水平。停药后2-5天粪便中找不到布拉氏酵母菌。不进入血液循环，不会在肠道中永久种植，无致病作用。42布拉氏酵母菌治疗腹泻