医疗废物管理管理制度

医疗废物管理管理制度第一章总则第一条为规范本单位医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《医疗废物管理条例》以及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规及相关标准，结合本单位实际情况，特制定本管理制度。第二条本制度适用于本单位所有产生医疗废物的科室、部门以及全体工作人员（含医务人员、护理人员、工勤人员、行政管理人员、实习生、进修生等）。凡在本单位区域内的医疗废物产生、分类、收集、转运、暂存、交接、处置及相关监督管理活动，均须遵守本制度。第三条医疗废物管理坚持“预防为主、全程管控、责任到人、安全处置”的原则。推行医疗废物分类收集、专用包装、密闭运送、定点暂存、集中处置的管理模式，确保医疗废物从产生到最终处置的全过程处于受控状态，杜绝流失、泄漏、扩散和非法交易。第四条医疗废物管理实行法人负责制。本单位法定代表人或主要负责人为医疗废物管理的第一责任人，对医疗废物管理的安全负总责。各科室主任、护士长为本科室医疗废物管理的直接责任人，负责组织实施本科室的医疗废物分类收集和交接工作。第五条本制度所指医疗废物，是指本单位在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。具体分类包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。第二章组织管理与职责第六条成立医疗废物管理领导小组，由单位法定代表人任组长，分管后勤或院感的领导任副组长，成员包括院感科、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、检验科及各临床科室负责人。领导小组下设办公室在院感科（或指定职能部门），负责医疗废物管理的日常统筹、监督、指导和协调工作。第七条医疗废物管理领导小组职责：（一）贯彻落实国家有关医疗废物管理的法律、法规、规章和标准；（二）制定并动态修订本单位医疗废物管理的规章制度、工作流程和应急预案；（三）负责医疗废物管理设施、设备的建设规划与经费预算，保障必要的防护用品和人力资源投入；（四）定期组织召开医疗废物管理会议，分析存在问题，提出改进措施；（五）组织开展全院医疗废物管理知识的培训与考核；（六）负责处理医疗废物管理相关的突发事件及违规行为的查处。第八条院感科（或防保科）职责：（一）对全院医疗废物的分类、收集、转运、暂存和处置过程中的职业安全防护、技术规范进行监督指导；（二）负责对医疗废物分类收集的正确率进行日常监测和检查；（三）配合环保部门、卫生监督机构进行监督检查与监测；（四）负责医疗废物相关登记资料的档案管理保存，保存时间不得少于3年；（五）发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，负责指导现场消毒处理和调查评估。第九条总务后勤科职责：（一）负责医疗废物内部转运、暂存设施设备的日常运行、维护和保养；（二）负责组织医疗废物暂存间的清洁消毒工作；（三）负责与持有《危险废物经营许可证》的医疗废物集中处置单位签订处置合同，并办理转移联单等手续；（四）负责医疗废物从科室暂存点到院内集中暂存间的转运工作；（五）负责医疗废物称重、交接记录的核实与保存。第十条临床及医技科室职责：（一）负责本科室医疗废物的源头分类，严格按照标准将医疗废物分置于符合规定的专用包装物或容器内；（二）确保包装物或容器封口严密，标签填写完整、清晰；（三）负责本科室医疗废物在产生地点的暂时贮存，不得超过规定时间；（四）负责与医疗废物内部转运人员进行交接，并规范填写交接登记本；（五）发现医疗废物泄漏、流失等异常情况，立即报告并采取应急措施。第十一条医务人员职责：（一）严格执行医疗废物分类收集的规定，不得将医疗废物混入生活垃圾，也不得将生活垃圾混入医疗废物；（二）在诊疗过程中，减少医疗废物的产生量，推行源头减量化；（三）掌握职业安全防护知识，规范操作，避免锐器伤等职业暴露。第三章医疗废物分类与收集规范第十二条医疗废物必须严格按照五大类进行分类收集，禁止混合收集。各类废物的具体界定及收集要求如下：（一）感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医学标本。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。收集要求：必须置于黄色医疗废物专用包装袋内。当包装物装满3/4时，应有效封口，并粘贴标签。病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。（二）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。收集要求：必须置于黄色医疗废物专用包装袋内。对于较大的病理性废物（如手术切除的组织、器官等），应先防腐处理，再装入专用包装袋；对于较小的病理性废物或胎盘等，可直接放入专用包装袋。严禁将死婴按医疗废物处理，应按相关规定移交家属或民政部门处理。（三）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1.医用针头、缝合针。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。收集要求：必须装入防渗漏、防刺穿的专用利器盒内。利器盒满3/4时应封口，并使用有效封口方式（如闭锁装置）。禁止徒手复帽或徒手分离针头，禁止将针头重新套回针帽，禁止将锐器物直接伸入袋内，禁止将利器盒再次打开。（四）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方药等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物、可疑致癌性药物、免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等。收集要求：少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；批量废弃的药物性废物，应当收集后交由具备资质的处置单位处置或由药剂科按相关规定进行回收销毁。化学性废物中的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置。（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3.废弃的汞血压计、汞温度计。收集要求：应单独收集，严禁与其他废物混合。盛装容器必须符合耐腐蚀、耐渗漏要求，并张贴明显的警示标识。第十三条医疗废物包装物与容器的使用标准。（一）包装袋：黄色为医疗废物专用包装袋，在正常使用情况下不应有渗漏、破裂和穿孔；表面印有医疗废物警示标识和“医疗废物”字样；包装袋的材质应符合标准，厚度应满足承重要求。（二）利器盒：黄色，整体为硬质材料制成，密封性好，一旦封口无法在不破坏的情况下再次开启；盒体应有警示标识和“利器盒”字样；应配备手提或把手结构，便于搬运。（三）周转箱：用于医疗废物运送的专用硬质容器，密闭，防渗漏，防液体遗撒，易于清洗消毒，配有盖子。第十四条医疗废物标签与标识管理。每个医疗废物包装物、容器外表面必须粘贴或系挂警示标签。标签内容应包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量（或体积）、交接人签名以及必要的备注信息。标签应清晰、牢固，防止在运送过程中脱落或模糊不清。第十五条源头减量措施。各科室应积极推行清洁生产，减少医疗废物的产生。在保证医疗安全的前提下，尽量使用可重复使用的医疗器械替代一次性用品；规范用药，减少过期药品的产生；严格控制包装材料的过度使用。第四章内部转运与暂存管理第十六条内部转运时间与路线。（一）转运时间：医疗废物产生后，应在科室暂存点存放不超过24小时。医院应规定每日固定的内部转运时间，避开患者就诊高峰期，通常建议每日上、下午各一次或每日一次。（二）转运路线：应制定专用的医疗废物内部转运路线，路线应尽量避开人员密集区、食堂、儿童活动区等敏感区域。转运路线应有明显的标识指引。第十七条内部转运人员要求。（一）转运人员（通常为物业保洁人员或专职工勤人员）必须经过医疗废物管理相关知识、职业安全防护和应急处理的培训，考核合格后方可上岗。（二）转运人员工作时必须穿戴个人防护用品，包括工作服、工作帽、医用外科口罩、手套、专用鞋。处理泄漏或特殊废物时，必须加穿防护服、护目镜等。（三）转运人员应每日对转运工具（如推车、周转箱）进行清洗消毒，保持清洁。第十八条内部转运交接流程。（一）科室产生点人员将封口、贴好标签的医疗废物放置于科室指定的暂存位置。（二）转运人员到达科室后，与科室指定的交接人员（护士长或值班护士）共同核对医疗废物的数量、类别、包装是否完好、标签是否清晰。（三）经确认无误后，双方在《医疗废物科室交接登记本》上签字确认。登记本应注明日期、科室、废物类别、重量（或袋数）、交接双方签字。（四）严禁转运人员自行进入治疗室、换药室等区域翻找或搬运医疗废物，必须由科室人员交出。第十九条暂存间设施要求。本单位必须设立专门的医疗废物暂存间，暂存间选址应符合以下要求：（一）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，靠近医疗废物运送路线，方便专用运输车出入。（二）有严密的封闭措施，设有专用的门、窗，并设有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触的安全措施。（三）地面和墙面必须采用防渗漏材料建造，表面光滑易清洗，有良好的排水设施，地面设有排水沟，且排水沟出口处设有液封装置。（四）暂存间内应划分区域，分别存放感染性废物、病理性废物等，严禁将医疗废物与生活垃圾混放。（五）配备必要的称重设备、照明设施、通风设施（机械通风换气次数不小于4次/小时）、紫外线消毒灯（每日消毒不少于2次，每次不少于30分钟）。（六）在暂存间入口处及内部明显位置张贴“医疗废物暂存处”、“禁止吸烟”、“饮食禁止”等警示标识和医疗废物分类收集示意图。第二十条暂存管理要求。（一）医疗废物在暂存间的存放时间不得超过48小时（在气温较高时或根据当地环保部门要求，应缩短存放时间）。（二）暂存间应由专人负责管理，实行双锁管理（一把钥匙由管理人员掌握，一把钥匙由安保部门或后勤部门掌握），非工作人员严禁入内。（三）管理人员应每日对暂存间地面、墙壁、周转箱、称重设备进行清洁消毒，发生泄漏时立即进行消毒处理。（四）暂存间内禁止堆放与医疗废物无关的杂物。第五章对外处置与交接管理第二十一条医疗废物对外处置实行集中处置制度。本单位不得自行处置医疗废物，必须将产生的医疗废物交由依法取得环境保护行政主管部门颁发经营许可证的医疗废物集中处置单位进行处置。第二十二条与处置单位签订合同。总务后勤科应代表单位与具备资质的医疗废物集中处置单位签订《医疗废物集中处置服务合同》，合同中应明确双方的权利、义务、服务范围、处置费用、违约责任以及应急处理机制等。合同副本应交院感科备案。第二十三条转移联单管理。医疗废物外运交接时，必须严格执行《危险废物转移联单》管理制度。（一）采用电子联单或纸质联单形式，记录医疗废物的种类、重量（数量）、交接时间、产生单位、处置单位等信息。（二）交接时，双方工作人员必须现场核对实物与联单信息是否一致。（三）交接确认后，双方在联单上签字。纸质联单一式两份，一份由本单位保存，一份由处置单位带走。保存期限为3年。（四）如发现重量不符、包装破损或未按规定分类，本单位管理人员有权拒绝交接，并立即报告院感科和后勤科进行处理。第二十四条危险废物转移联单（医疗废物专用）填写规范如下表所示：联单编号产生单位产生日期废物类别废物重量包装数量交接时间产生单位经办人处置单位经办人运输车辆牌号备注NO.20230001XX医院2023-10-25感染性废物15.5kg5袋10:30张三李四京A·XXXXX无泄漏NO.20230002XX医院2023-10-25损伤性废物8.2kg3盒10:35张三李四京A·XXXXX无泄漏第二十五条禁止行为。（一）禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。（二）禁止在运送过程中丢弃医疗废物。（三）禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。（四）禁止邮寄医疗废物。（五）禁止通过铁路、航空运输医疗废物。第六章人员培训与职业安全防护第二十六条培训管理。（一）培训对象：全院所有工作人员，重点包括医务人员、新入职员工、实习生、进修生、保洁人员、医疗废物收集运送人员、暂存间管理人员。（二）培训部门：院感科负责组织，医务科、护理部、总务后勤科配合。（三）培训内容：1.国家相关法律法规、部门规章和标准规范；2.本单位医疗废物管理制度、工作流程和应急预案；3.医疗废物分类、收集、包装、标识方法；4.职业安全防护知识与技能；5.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的应急处理措施。（四）培训频率：每年至少组织一次全员培训。新进人员岗前培训必须包含医疗废物管理内容，考核合格后方可上岗。培训应建立档案，记录培训时间、内容、参加人员及考核结果。第二十七条职业安全防护。（一）各科室应为从事医疗废物分类、收集、运送、暂存、处置等工作的人员配备必要的防护用品。（二）防护用品配置标准如下表：工作环节必须配备的防护用品备注日常分类收集工作服、工作帽、医用外科口罩、手套避免直接接触内部转运工作服、工作帽、医用外科口罩、手套、专用鞋防止刺穿和喷溅暂存管理工作服、工作帽、医用外科口罩、手套、防护服定期对暂存间消毒应急处理（泄漏）工作服、工作帽、N95口罩/防护面屏、双层手套、防护服、鞋套全程封闭防护（三）工作人员在操作前必须穿戴好防护用品，操作结束后脱下防护用品，并严格按照“七步洗手法”进行手卫生。（四）工作人员应定期进行健康体检，每两年一次，必要时进行预防接种（如乙肝疫苗）。建立健康监护档案，对患有不宜从事医疗废物管理工作疾病的人员，应及时调离工作岗位。第二十八条职业暴露处理。工作人员在处理医疗废物过程中发生刺伤、擦伤等伤害，或血液、体液喷溅到粘膜、皮肤上时，应立即实施以下局部处理措施，并报告院感科进行暴露评估和随访：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液（如75%酒精或者0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口。（四）报告科室负责人及院感科，填写《职业暴露登记表》，根据暴露源和暴露级别进行相应的预防性用药和跟踪观察。第七章突发事件应急处理第二十九条本单位制定《医疗废物意外事故应急处理预案》，成立应急处理小组，明确成员职责。第三十条发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按照以下流程处理：（一）立即报告：第一发现人应立即向科室负责人和院感科报告。如果是盗窃、丢失等重大事故，应同时报告保卫科和单位领导，必要时向当地卫生行政部门和环保部门报告。（二）封锁现场：立即对污染区域进行封锁，禁止无关人员出入，防止污染扩散。（三）现场评估：应急处理小组迅速到达现场，对事故性质、范围、程度进行评估。（四）应急处置：1.泄漏处理：穿戴全套防护用品，用吸附棉或吸水材料覆盖泄漏物，待液体吸收后，将污染废物装入黄色废物袋；对污染地面和墙面用含氯消毒剂（浓度1000mg/L-2000mg/L）进行喷洒或擦拭消毒，作用30分钟后清水清洗。2.扩散处理：对可能受污染的人员进行隔离观察，对环境进行彻底消毒。3.流失处理：保护现场，配合保卫科调取监控，配合公安机关调查取证。（五）原因分析与整改：事故处理完毕后，应召开分析会，查找原因，评估影响，制定整改措施，并对应急预案的适用性进行评估和修订。第三十一条应急演练。每年至少组织一次医疗废物意外事故应急演练，检验应急预案的可行性和工作人员的应急反应能力，演练结束后进行总结评估。第八章监督管理与奖惩第三十二条监督检查机制。（一）科室自查：各科室护士长或质控员每日对本科室医疗废物分类、包装、暂存情况进行自查。（二）院级巡查：院感科每周对全院医疗废物管理情况进行抽查，每月进行一次全面检查。（三）联合检查：医疗废物管理领导小组每季度组织一次多部门联合检查。第三十三条检查内容。（一）医疗废物分类是否正确，有无混装现象；（二）包装物、容器是否符合标准，封口是否严密，