2026病历书写基本规范测试题题库附答案

2026病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采用的处理方法是：A.用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.重新抄写整页病历答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、美观答案：D4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的近亲属D.以上均可，视具体情况而定答案：D5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录次数为：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，其完成时间要求是：A.抢救结束后立即记录B.抢救结束后2小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后24小时内答案：C9.入院记录中，病史陈述者不是患者本人时，应当注明：A.陈述者与患者的关系B.陈述者的工作单位C.陈述者的联系方式D.陈述者的健康状况答案：A10.下列哪项是出院记录中“出院情况”部分必须包含的内容？A.入院时情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院时症状、体征、辅助检查结果答案：D11.死亡记录中，死亡时间应当具体到：A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.年、月、日、时、分、秒答案：C12.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名的时间是：A.录入完成后B.打印完成后C.上级医师审核后D.患者出院后答案：B13.关于“过敏史”的记录，以下说法正确的是：A.仅记录药物过敏史B.对已知过敏物质，应记录具体名称C.无过敏史者可写“未发现”D.必须用红笔标注答案：B14.患者入院后超过多少小时转科，接收科室应书写转入记录？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.下列哪种情况不属于“特殊情况”下可由患者近亲属签署知情同意书？A.患者不具备完全民事行为能力B.患者因病无法签字C.患者为保护性医疗需要D.患者因个人原因拒绝签字答案：D16.病程记录中，记录上级医师查房意见时，必须注明的是：A.上级医师的行政职务B.上级医师的技术职称C.上级医师的姓名和专业技术职务D.上级医师的工作年限答案：C17.关于医嘱的处理，以下错误的是：A.医嘱内容应当准确、清楚B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救危重患者时，护士可执行电话医嘱D.长期备用医嘱有效时间在24小时以上答案：C18.下列哪项是“病重（病危）患者护理记录”中不必每班记录的内容？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.出入液量C.病情观察及护理措施D.患者家属情绪状态答案：D19.关于病历的归档，以下说法正确的是：A.住院病历在患者出院后3日内归档B.死亡病历在患者死亡后7日内归档C.归档后的病历可以随意借出病案室D.归档病历的保存期限按国家有关规定执行答案：D20.手术安全核查记录应有哪三方核对、确认并签字？A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.主刀医师、第一助手、器械护士C.科主任、护士长、患者家属D.主管医师、责任护士、患者答案：A21.下列哪项是“疑难病例讨论记录”中必须包含的要素？A.讨论时间、地点B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.讨论意见D.以上都是答案：D22.关于“会诊记录”，以下描述错误的是：A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师必须在申请发出后10分钟内到场D.会诊记录必须另页书写答案：D23.患者住院期间，辅助检查报告单的归存要求是：A.由检验科室保存B.归入门诊病历C.在收到报告后24小时内归入住院病历D.由患者自行保管答案：C24.关于“麻醉术后访视记录”，其完成时限是：A.术后24小时内B.术后48小时内C.术后72小时内D.患者出院前答案：B25.下列哪项是“死亡病例讨论记录”的讨论时限要求？A.患者死亡后1周内B.患者死亡后2周内C.患者死亡后1个月内D.患者死亡后3个月内答案：A26.关于“体温单”的绘制，以下说法正确的是：A.体温、脉搏、呼吸等标记一律用蓝色笔绘制B.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连C.患者请假或因故离院，在体温单上不记录D.大便次数应当每12小时记录一次答案：B27.在书写“入院记录”的“既往史”时，不需要系统回顾的是：A.呼吸系统B.循环系统C.个人史D.神经系统答案：C28.“术前小结”是在患者手术前，由谁书写？A.麻醉医师B.手术室护士C.经治医师D.科主任答案：C29.关于“医嘱单”，以下说法正确的是：A.长期医嘱单和临时医嘱单可以合并B.一般情况下，医师可以下达口头医嘱C.每项医嘱应当只包含一个内容D.医嘱取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名答案：C30.下列哪项是“住院病案首页”中，疾病诊断填写的主要诊断选择原则？A.消耗医疗资源最多B.住院时间最长C.对患者健康危害最大D.本次住院主要治疗的疾病答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写也可以使用。但以下哪些情况是禁止的？A.使用自创的缩写B.使用非通用的中文缩写C.使用无正式中文译名的症状、体征、疾病名称时，可以使用外文D.使用地方性俚语、俗语答案：A,B,D2.关于“知情同意书”的签署，以下哪些说法是正确的？A.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由其签署同意书C.患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署D.知情同意书签署后，由病房护士统一保管，不入病历答案：A,B,C3.下列哪些记录需要在规定时限内完成，并体现在病历中？A.首次病程记录：入院后8小时内B.日常病程记录：病危患者至少每天1次，病重患者至少2天1次，病情稳定患者至少3天1次C.主治医师首次查房记录：入院后48小时内D.交（接）班记录：交班前或接班后24小时内答案：A,B,C,D4.关于“手术相关记录”，以下哪些是必须包含在病历中的？A.术前小结B.术前讨论记录（中等以上手术）C.麻醉术前访视记录D.手术安全核查记录E.手术清点记录F.麻醉记录G.手术记录H.麻醉术后访视记录答案：A,B,C,D,E,F,G,H5.下列哪些属于“住院病历”的组成部分？A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录（含首次、日常、上级医师查房、疑难病例讨论、交接班、转科、阶段小结、抢救、会诊、术前小结、术前讨论、麻醉、手术、术后病程等）D.医嘱单（长期、临时）E.体温单F.护理记录（一般、危重）G.辅助检查报告单H.医学影像检查资料I.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书等J.病危（重）通知书K.出院记录L.死亡记录答案：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L6.关于病历的修改，以下哪些做法是符合规范的？A.书写过程中出现错字，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，如需修改，应当使用红色墨水，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期，修改人签名C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改D.为保持病历整洁，可用刀片刮除或用涂改液覆盖错误内容答案：A,B,C7.关于“出院记录”的内容要求，以下哪些是正确的？A.主诉、入院情况、入院诊断B.诊疗经过（重点记录）C.出院诊断D.出院医嘱（注意事项、建议、用药等）E.医师签名答案：A,B,C,D,E8.在“入院记录”的“现病史”中，应当记录的内容包括：A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等F.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录答案：A,B,C,D,E,F9.关于“医嘱”的执行与停止，以下说法正确的有：A.医嘱必须经医师签名后方为有效B.一般情况下，护士不得执行口头医嘱C.抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱D.长期医嘱单停止时，应当使用红色墨水标注“停止”字样并签名答案：A,B,C10.下列哪些情况下，应当书写“抢救记录”？A.患者发生病情变化，经处理后病情平稳B.患者病情危重，采取了心肺复苏等抢救措施C.患者发生过敏性休克，经紧急抗休克治疗后缓解D.患者住院期间突发心脏骤停答案：B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、______、准确、______、完整、规范。答案：真实，及时2.病历书写应使用______或蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用______或油性的圆珠笔。答案：蓝黑墨水，蓝3.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用______、______、______等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线，刮，粘，涂4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成。答案：24，245.首次病程记录的内容包括病例特点、______、______等。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），诊疗计划6.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少______次，记录时间应当具体到分钟。答案：随时，17.手术记录应当由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有______签名。答案：手术者，手术者8.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。答案：249.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2410.医嘱内容及起始、停止时间应当由______书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到______。答案：医师，分钟四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（√）2.“既往史”包括患者既往的健康状况和疾病史，但外伤手术史、输血史、食物或药物过敏史不属于此范畴，应单独记录。（×）3.患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录。（√）4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。（×）5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（×）6.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以修改。（×）7.住院病案首页中，手术及操作名称应当严格依照《手术操作分类代码国家临床版》的标准填写。（√）8.患者每次就诊时，门诊手册和门诊病历本都应当由医疗机构保管。（×）9.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）10.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。（√）五、简答题（每题5分，共10分）1.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包含的主要内容。答案：病例特点应包含以下主要内容：（1）患者一般情况，如姓名、性别、年龄等；（2）主诉；（3）现病史，简要概括发病情况、主要症状、诊疗经过等；（4）既往史中与本次疾病相关的重要部分；（5）体格检查，重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；（6）辅助检查结果。2.简述在哪些情况下，“知情同意书”可由患者近亲属代为签署。答案：根据《病历书写基本规范》，以下情况可由患者近亲属代为签署知情同意书：（1）患者不具备完全民事行为能力时；（2）患者因病无法签字时；（3）因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况时。同时，应当注明患者与其近亲属的关系，并取得其书面同意。六、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:20急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后病情危重，需立即行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。患者意识清楚，但情绪紧张。其独生子在外地工作，无法立即赶到。患者妻子李女士（60岁）在场。问题：1.在此情况下，为进行急诊PCI手术，应如何履行知情同意手续？（4分）2.手术结束后，经治医师应完成哪些重要的病历记录？并简述其完成时限。（6分）答案：1.履行知情同意手续：（1）医师应向患者本人详细告知病情、急诊PCI手术的必要性、手术风险、替代治疗方案等。因患者意识清楚，应首先争取患者本人签署手术同意书。（2）鉴于患者情绪紧张，且手术风险高，医师也应向其在场近亲属（妻子李女士）进行告知。（3）如果患者本人因病情或情绪原因暂时无法做出决定或签字，或其本人明确要求家属决定，在告知李女士并取得其理解同意后，可由李女士作