临床轴线翻身法操作要点

轴线翻身法翻

身

全

程

，头一颈一扇一膘

一

髋

始

终

保

持同

一

条

水

平

线

，像“滚原木”一样整体翻转01

轴线翻身的概述02

轴线翻身法的操作流程03

并发症的预防和处理第一部分轴线翻身的概述轴线翻身的原因·

老年人长期卧床，身体局部组织持续受压，易导致压力性损伤、肌肉萎缩等并发症。·

全国多中心调查显示，住院老年患者压力性损伤总现患率约为3.12%;·

骨折住院患者压力性损伤发生率高达20.4%(95%Cl14.9%～25.8%),其中脊柱、髋部骨折

患者可达23.9%[16]。·

就压力性损伤

(

PressureInjury,PI)

而言，翻身是最简单而有效的预防及治疗措施之一。HeadElbow

Buttocks

HeelShoulder轴线翻身：指将头与脊柱成一条直线，以这条直线为轴线所进行的体位变换，主要适用于颅骨牵引、脊柱损伤、脊柱术后、髋关节术后的患者翻身什么是"轴线"?翻

身

全

程

，

头

一

颈

一

肩

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腰

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髋

始

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，像"滚原木"一

样整体翻转概念轴线翻身的重要性》

颈椎损伤》》

窒息(痰液移动)》

肺氧合改变

》》

血管内物质的移动》

下肢栓子移动-肺栓塞

》》

失血性休克(液体重新分布)》》

主动脉瘤破裂

》误吸颅内压力变化-脑疝心脏肿瘤移动堵塞瓣口纵隔摆动(血气胸等)体位性心律失常(心力衰竭)

坠床后外伤[4]迷走神经反射(胸腹心包腔液体的移动，诱发胸腹膜反射)翻身导致的14种死亡√

协助不能自行移动的患者更换卧位√

减轻局部组织受压，预防压力性损伤等卧床并发症√保持患者舒适√对脊柱损伤/术后及髋关节术后患者，可预防脊椎再损伤及髋关节脱位[3]轴线翻身的目的按翻身护士人数分为[3]:一人翻身法、两人翻身法、三人翻身法。轴线翻身的分类(一)轴线翻身的分类(二)——按颈椎损伤情况按患者有无颈椎损伤分为：无颈椎损伤患者轴线翻身法有颈椎损伤患者轴线翻身法三人轴线翻身法适用人群以下患者翻身时，

应采用三人轴线翻身法[3]:髋关节术后颅骨牵引脊椎损伤脊椎术后颅骨牵引是临床上治疗颈椎骨折和脱位，特别是伴有颈髓损伤的首选方法，颈椎骨折颅骨牵

引病人体位护理相当重要，若翻身操作不当，可使病情加重，甚至导致病人迅速死亡。病人的体位欲由平卧变为侧卧时，给病人戴好颈托，1名操作者在床头用适度的力量牵拉牵引

弓

，以

保持持续有效的牵引，牵拉牵引弓时注意避免牵引针眼处松动、

移

位

。在保持牵引绳、

头颈部及躯干在同一条直线上的前提下，翻身侧卧。颈椎损伤患者翻身时要对头部固定并略加牵引，如有牵引不能放松，应保持头、颈、胸成一直线，避免扭曲。颅骨牵引轴线翻身要领AB1利用杠杆作用护

士操作时靠近操作物；两臂持物时，两肘紧靠身体两侧，上臂下垂，前臂和所持物体靠近身体，因阻力臂缩短而省力。2

扩大支撑面护士操作时，根据实际需要两脚前后或左右分开，以扩大支撑面。3

减少身体重力线的偏移护士抱起或抬起病人移动时，应将病人靠近自己的身体，

使重力

线落在支撑面内。降低重心护士在进行低平面的护理操作或取位置低的物体时，双下肢应随身体动作的方向前后或左右分开，以扩大支撑面，同时屈膝

屈髋，形成下蹲姿势，降低了重心，重力线在支撑面内，利用

重心的移动去操作，保持了身体的稳定性。5用最小量的肌力做功移动重物时应注意平衡，有节律并计划好所要移动的位置和方向，以直线

方向移动[3]。6

尽量使用大肌肉或多肌群轴线翻身时的节力原则工作目标熟练掌握轴线翻身法的目的熟练掌握翻身法的注意事项患者/家属知晓护士告知的操作要

领及注意事项，主动配合操作熟练掌握轴线翻身法的方法熟练掌握其并发症及预防操作规范、安全，未给患者

造成不必要的损伤第二部分轴线翻身法的操作流程轴线翻身法的操作流程物品准备(以三人轴线翻身法为例)物品名称治疗车软枕医嘱单手消液数量1台2个1份1瓶轴线翻身法的操作流程操作步骤(1)●

着装、仪表、举止符合要求●操作前洗手、戴口罩、物品准备齐全轴线翻身法的操作流程操作步骤(2)●核对医嘱、

打铅笔“√”轴线翻身法的操作流程操作步骤(3)●携带用物至患者床旁●核对患者信息、解释操作目的轴线翻身法的操作流程操作步骤(4)●关闭门窗、屏风遮挡

●

评估患者病情，伤口，

管路等情况，妥善固定各种导管及牵引等治疗装置轴线翻身法的操作流程操作步骤(5)●松开被尾

●

将患者双上肢交叉放于胸前，注意遮挡患者，保暖操作步骤(6)●

将床拉出●

床头卸下轴线翻身法的操作流程●

移开床头桌轴线翻身法的操作流程操作步骤(7)固定患者头颈部，翻身时沿纵轴向上略加牵引●●

第一操作者站于床头轴线翻身法的操作流程操作步骤(8)●另二位操作者站于患者同侧床旁，并

放

下近侧床档●第二操作者移枕至近侧床旁轴线翻身法的操作流程操作步骤(9)●第二操作者将双手分别置于患者肩部、腰背部下，

第三操作者将双手分别置于患者髋部及腘窝下由

第一操作者喊口令，三人同时将患者平移至二位操作者侧床旁，三位操作者使患者头颈肩腰髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位，用力姿势正确，保持脊椎平直，翻身角度不超过操作步骤(10)轴线翻身法的操作流程60°[1]操作步骤(11)轴线翻身法的操作流程●第

一、

第二操作者固定患者身体，第三操作者取一软枕放于患者背部支撑身体轴线翻身法的操作流程操作步骤(12)●取另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状操作步骤(13)轴线翻身法的操作流程●第一操作者安装床头，第二操作者移枕回原位轴线翻身法的操作流程操作步骤(14)●第二、第三操作者拉起床挡轴线翻身法的操作流程操作步骤(15)●第一操作者移回床，床头桌轴线翻身法的操作流程操作步骤(16)●

整理被尾、

整理床单位轴线翻身法的操作流程操作步骤(17)●

洗手

，回治疗室签名、签时间开窗通风撤去屏风●

解释、交待注意事项●●第三部分并发症的预防和处理(一)临床表现：患肢身体部分或全部跌落至床下(二)预防措施：1

、

操作前告知患者，向患者说明轴线翻身的目的、可能出现的并发症及注意事项，取得患者的

配合。2、拉起床挡。(三)处理措施：1、护士立即到患者身旁，评估生命体征及病情，迅速通知医生。2、配合医生进行检查，正确搬运患者至床上，采取必要的基本措施。3

、严密观察病情变化，及时向医生汇报。4、及时记录坠床的时间、原因、病情及处理措施和效果，认真做好交接班。一

、坠床(一)临床表现：原有神经压迫症状加重或出现呼吸机麻痹、感觉运动及大小便功能障碍。(二)预防措施[15]:1、患者有颈椎损伤时，翻身必须有三人操作，勿扭曲或旋转患者头部，固定头部的操作者，沿

纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。2、翻身过程中及翻身后询问患者感受，如有不适需立停转动，通知医生。脊柱傅面观(右侧观)要曲

颈

椎C1-C7二、继发性脊髓神经损伤狗山槽T1-T12

]黑槽L1-

L5大

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卖

遍

大(三)处理措施：1

、立即评估患者的意识、生命体征，询问有无手足麻木，感觉运动减慢或丧失等不适，及时通

知医生。2

、

医生进行检查，根据病情予以吸氧、心电监测，必要时采取急救措施。做好患者心理护理。二、继发性脊髓神经损伤(一)临床表现：1

、颈椎植骨块向前脱落可压迫食管、气管，患者表现为吞咽困难或进食有阻挡感，呼吸困难，甚至

窒息；刺激血管，引起颈部血肿时，患者颈部有紧实感，心急气躁，呼吸费力，心率加快，口唇发绀。2

、向后脱落压迫脊髓或神经，患者表现为原神经压迫症状加重，甚至出现瘫痪。三、植骨块脱落(二)预防措施：1

、术后颈部制动，可将沙袋置于颈部两侧。2

、翻身时头颈躯干保持在同一水平，侧卧时枕高应为肩的宽度，

头颈位于中立位，不可倾斜过

伸或过屈。3、术前备氧气、吸引装置、呼吸气囊、气管切开包等于床旁。(三)处理措施：1

、立即通知医生。2

、密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸情况、吞咽情况，肢体的感觉及反应情况。3

、配合医生做好再次手术的准备。4

、安抚患者情绪。三、植骨块脱落(一)临床表现：局部肌肉痉挛、疼痛、活动受限，尤其旋转活动严重受限。还可有神经根刺激症状，

表现为相邻部位的放射性疼痛和感觉异常。(二)预防措施：1

、

严格按操作流程翻身，控制翻身角度，避免扭曲、旋转脊柱(翻身角度要求详见操作流程部分)。2、翻身过程中患者突然诉不适时，须予以重视，不可强行翻身。(三)处理措施：1、立即缓慢降低翻身角度，置患者于舒适卧位。2、通知医生查看，必要时行X线检查。四、椎体关节突骨折(一)临床表现：管道脱出至体外。(二)预防措施：1

、妥善固定各管道，保证各管道有足够长度。2

、做好健康宣教，严防患者自然翻转。3

、翻身时宜缓慢，将后路引流管置于患者背侧；前路引流管及导管置于患者腹侧。五、管道脱落(三)处理措施：1、普通引流管脱落后，护士应立即检查管道断端的完整性，通知医生换药，必要时协助医生做

好重新置管的准备。2、胸腔闭式引流管脱落后，立即用凡士林纱布捂住引流口，用胶布牢固封闭，复查胸部X线，若

结果报告正常，4-5日后去除凡士林纱布即可；如果胸腔积血积气无好转甚至加重，即没达到拔

除引流管的指征，则先用凡士林纱布封堵引流口，再重新选择原引流口邻近的肋间隙做胸腔闭式

引流术。3、观察伤口渗血、渗液情况及患者的生命体征变化。4

、记录导管脱落的时间、原因及处理经过，做好交接班。五、管道脱落(一)临床表现：1

、淤血红润期

为压力性损伤初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻

木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆改变。2、炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫

红色，有皮下硬结和/或有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。3、溃疡期

静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出

现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向

深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒血症。六、压力性损伤(二)预防措施1、进行性压力性损伤的危险性评估，密切观察皮肤变化，对于压力性损伤的高危患者适

当缩短翻身间隔时间。2

、可使用气垫床、骨突处喷涂赛肤润、贴减压贴等预防压力性损伤的发生。3

、翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。4

、大小便失禁、呕吐及出汗多的患者，应及时擦洗干净，做好皮肤护理，更换衣裤，保持床褥软、

干燥、平整无褶皱。六、压力性损伤(三)