慢性呼吸系统疾病防治行动指南

慢性呼吸系统疾病防治行动指南我国慢性呼吸系统疾病（以下简称慢呼病）已成为与高血压、糖尿病并列的第三大常见慢性病，根据2022年发布的《中国慢性呼吸疾病流行状况与防治策略白皮书》数据，我国慢呼病总患病人数超过3亿，其中40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患病率达13.7%，总患病人数约1亿，支气管哮喘（哮喘）患病率达4.2%，患病人数超过4500万，加上支气管扩张症、特发性肺纤维化、慢性肺源性心脏病、肺癌等，慢呼病导致的死亡占我国总死亡人数的11%，疾病负担居所有慢性病第三位，严重威胁居民健康。慢呼病多数起病隐匿，早期无明显症状，多数患者确诊时已进入中晚期，肺功能出现不可逆损伤，因此全人群主动防治是降低疾病负担的核心。一、核心认知与危险因素梳理目前已明确的慢呼病危险因素分为不可改变与可改变两类，其中80%以上的发病可通过控制可改变危险因素预防：（一）不可改变危险因素1.年龄：慢呼病患病率随年龄升高显著增加，40岁后患病率升高2倍以上，60岁以上人群慢阻肺患病率超过27%；2.遗传易感性：α1-抗胰蛋白酶缺乏是明确的早发慢阻肺遗传病因，哮喘、特发性肺纤维化、肺癌均存在明确遗传倾向，有家族史人群患病风险是普通人群的2-4倍；3.性别：男性慢阻肺患病率约为女性的2.1倍，主要与男性吸烟率高相关，但近年来女性吸烟、二手烟暴露率升高，女性慢呼病患病率年均增幅超过2%。（二）可改变危险因素1.吸烟：是我国慢阻肺发病的首要危险因素，80%以上的慢阻肺发病与吸烟相关，主动吸烟人群慢阻肺患病率是不吸烟人群的3.5倍，吸烟量越大、吸烟年限越长，患病风险越高，吸烟20年以上人群慢阻肺患病率超过25%；二手烟暴露同样会升高患病风险，不吸烟人群长期暴露于二手烟，慢阻肺患病风险升高30%，儿童长期暴露二手烟会导致肺发育不全，成年后慢呼病患病风险升高2.8倍；2.室内空气污染：我国农村地区仍有约3.2亿人口长期使用木柴、秸秆、煤炭等生物燃料做饭取暖，生物燃料燃烧产生的烟雾含大量PM2.5、多环芳烃等有害物质，长期暴露人群慢阻肺患病风险升高2.3倍，肺癌风险升高40%；城市人群厨房油烟、室内装修释放的甲醛、苯系物，也是哮喘、慢阻肺发病的重要危险因素，每周做饭超过3次的女性，肺癌风险升高2-3倍；3.室外空气污染：根据WHO全球疾病负担研究数据，PM2.5年均浓度每升高10μg/m³，我国人群慢阻肺患病率升高6.5%，慢阻肺急性加重风险升高3.1%，哮喘急性发作风险升高5.1%；重污染天气时，PM2.5浓度可超过350μg/m³，急性发作风险可升高2倍以上；4.职业暴露：约15%的慢阻肺发病与职业粉尘、化学毒物暴露相关，煤矿、水泥、采石、纺织、化工等行业从业者，长期暴露于矽尘、煤尘、棉尘、氯气、甲醛等，慢呼病患病风险升高3-8倍，我国现有职业性尘肺病患者约90万，占职业病报告总数的90%以上；5.呼吸道感染：儿童时期反复下呼吸道感染（肺炎、支气管炎），会导致肺发育障碍，成年后慢阻肺患病风险升高4.2倍；成年人反复呼吸道感染是慢呼病急性加重的最主要诱因；6.过敏与基础疾病：尘螨、花粉、宠物皮屑、霉菌等过敏原暴露是哮喘发病的核心诱因，过敏性鼻炎患者哮喘患病风险是普通人群的4.3倍；胃食管反流、肥胖、免疫功能异常也会升高慢呼病患病风险。二、分级防治核心行动慢呼病防治遵循三级预防原则，全周期防控可降低发病率50%以上，降低死亡率30%以上。（一）一级预防：病因防控，从源头上降低发病风险一级预防针对全人群，核心是控制可改变危险因素，具体行动要求：1.全面控烟戒烟：吸烟是慢呼病可预防的首要危险因素，任何年龄戒烟均可获益：戒烟1年，肺功能下降速率可减缓50%，接近不吸烟人群水平；戒烟10年，肺癌患病风险降低50%；越早戒烟获益越大，40岁前戒烟可降低90%的吸烟相关慢呼病发病风险。具体要求：①从未吸烟者要坚持不吸烟，拒绝二手烟暴露，青少年严禁尝试吸烟；②吸烟者应尽早戒烟，可通过戒烟门诊、尼古丁替代疗法（戒烟贴、戒烟糖）、药物辅助等方式科学戒烟，避免戒断后复吸；③家庭、工作场所要全面禁烟，避免老人、儿童、孕妇暴露于二手烟、三手烟。2.减少空气污染暴露：①室内防护：农村地区积极落实清洁取暖改造工程，改用天然气、电能等清洁燃料替代生物燃料；城市家庭安装大功率抽油烟机，烹饪全程开启抽油烟机，做完饭后继续开启3-5分钟再关闭；新装修房屋通风6个月以上再入住，定期开窗通风，室内湿度控制在40%-60%，避免霉菌滋生；重污染天气关闭门窗，开启符合国家标准的空气净化器，可有效降低室内PM2.5浓度70%以上；②室外防护：每日关注空气质量预报，当空气质量指数（AQI）大于100（轻度污染及以上）时，减少不必要的户外活动；必须外出时，佩戴符合KN95/N95标准的防护口罩，避免长时间停留于交通主干道、工业区等污染区域；外出归来及时清洗面部、鼻腔，更换外衣。3.规范职业防护：从事粉尘、化学毒物作业的从业者，严格遵守职业防护规范，作业时全程佩戴符合防护标准的防尘口罩、防毒面罩，定期更换防护用品；作业场所安装通风除尘设施，降低作业区域污染物浓度；严格落实职业健康检查制度，每年至少进行一次胸部X线或CT检查、肺功能检查，早发现异常早干预早调离岗位。4.主动接种疫苗：接种疫苗是预防呼吸道感染、降低慢呼病发病和急性加重风险最经济有效的手段：①健康人群建议每年接种1次流感疫苗，60岁以上健康人群每5年接种1次23价肺炎球菌多糖疫苗；②慢呼病高危人群、确诊患者，无论年龄，均建议每年接种1次流感疫苗，每5年接种1次肺炎球菌疫苗，必要时可接种带状疱疹疫苗、新冠疫苗；研究数据显示，规范接种疫苗可降低慢呼病急性加重住院风险25%-40%，降低死亡风险30%以上。5.培养健康生活方式：均衡饮食，每日摄入足够的优质蛋白质（1.0-1.2g/kg体重，约相当于每天1个鸡蛋、300ml牛奶、100g瘦肉），多吃新鲜蔬菜水果，减少高盐、高油、高糖食物摄入；规律运动，每周保持至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、太极拳等），维持健康体重，避免肥胖或消瘦；规律作息，避免熬夜，戒烟限酒，保持情绪稳定。（二）二级预防：早筛早诊，降低疾病进展风险慢呼病早期多数无明显症状，我国慢阻肺的整体诊断率不足30%，仅25%的患者得到规范诊断，超过50%的早期慢阻肺患者无明显症状，确诊时肺功能损伤已超过50%，因此高危人群定期筛查是二级预防的核心。1.明确慢呼病高危人群范畴，符合以下任意一项即为高危人群，需定期筛查：①年龄≥40岁；②长期吸烟（包括既往吸烟，吸烟量≥10包年）；③长期二手烟暴露≥10年；④长期职业粉尘、化学毒物暴露；⑤长期暴露于生物燃料烟雾、厨房油烟等室内空气污染；⑥儿童时期反复下呼吸道感染或有肺发育不全病史；⑦有慢呼病家族遗传史；⑧有过敏性鼻炎、哮喘病史；⑨长期慢性咳嗽、咳痰、活动后气短症状。2.筛查方法与频率：①肺功能检查：是诊断慢阻肺、哮喘的金标准，高危人群每年至少进行1次肺功能检查，排查慢阻肺；②低剂量螺旋CT：年龄≥50岁、吸烟量≥20包年的肺癌高危人群，每年进行1次低剂量螺旋CT筛查，可早期发现肺癌，使肺癌死亡率降低20%以上，早期肺癌5年生存率可达92%以上，而晚期肺癌5年生存率不足18%；③过敏原检测：有反复喘息、打喷嚏、流鼻涕过敏症状的人群，定期进行过敏原检测，明确过敏诱因，尽早干预预防哮喘；④症状监测：日常关注自身症状，如果出现不明原因的慢性咳嗽（持续超过8周）、咳痰、活动后气短（爬楼梯、快走时比同龄人更容易喘）、胸闷、喘息，需及时到呼吸科就诊，不要误认为是“年纪大了正常”“气管炎犯了”自行处理，延误诊断。（三）三级预防：规范治疗与长期管理，控制疾病进展，提高生活质量慢呼病属于慢性疾病，目前无法完全根治，但通过规范长期管理，可有效控制症状，延缓肺功能下降，减少急性加重，多数患者可维持正常生活工作能力。1.规范药物治疗，避免误区：①慢阻肺稳定期：根据患者肺功能损伤程度、急性加重风险分层用药，以长效支气管扩张剂为核心用药，频繁急性加重、嗜酸粒细胞计数升高的患者联合吸入糖皮质激素，目前常用的联合制剂每天仅需吸入1次，使用方便，局部给药全身吸收少，副作用远低于口服药物；②哮喘：以吸入糖皮质激素为核心的长期维持治疗，80%以上的哮喘可达到临床控制，控制良好的哮喘患者可正常运动、工作、生育，重度过敏性哮喘可辅以生物靶向药物治疗，控制效果良好；③常见用药误区纠正：不要轻信“偏方”“特效药”根治慢呼病，多数偏方私自添加大剂量口服激素，短期可缓解症状，长期使用会导致骨质疏松、糖尿病、高血压、真菌感染等严重副作用，远大于获益；不要症状缓解后自行停药减药，慢呼病的气道炎症是长期存在的，自行停药会导致炎症加重，肺功能加速下降，急性加重风险升高2-3倍，每次急性加重都会导致肺功能不可逆损伤，重度急性加重出院后1年内死亡率可达15%；不要抗拒吸入糖皮质激素，吸入激素的剂量仅为口服激素的1/50-1/100，规范用药后漱口，几乎不会产生明显全身副作用，疾病本身带来的危害远大于药物副作用。2.正确掌握吸入装置使用方法：吸入给药是慢呼病最主要的给药方式，药物直接作用于气道，起效快、副作用小，但研究显示，超过70%的患者不能正确使用吸入装置，导致药物利用率不足30%，疗效大打折扣。正确使用要点：①压力定量气雾剂（pMDI）：使用前充分摇匀，呼气至不能再呼，将喷口含入口中，双唇包住，开始深慢吸气的同时按压喷药，吸气完成后屏气10秒，然后缓慢呼气，用药后用清水漱口，避免口腔真菌感染；②干粉吸入剂（DPI，如信必可、舒利迭、噻托溴铵粉雾剂）：按照说明书要求装药，呼气时不要对着吸嘴吹气，避免药物受潮，用力深长吸气，吸完屏气10秒，用药后漱口；③每次开新药后，都要请医生或护士示范正确用法，自己练习掌握，每次随访时都要重新核对吸入方法，错误及时纠正。3.坚持规范肺康复治疗：肺康复是慢呼病管理的核心组成部分，研究证实，规律肺康复可提高慢阻肺患者运动耐量10%-30%，降低呼吸困难评分，减少再住院率20%，显著提高生活质量，适合所有病情稳定的慢呼病患者。核心肺康复动作：①缩唇呼吸：用鼻子缓慢吸气，默数1-2，然后将嘴唇缩成吹口哨状，缓慢呼气，默数1-2-3-4，吸呼比为1:2或1:3，每次练习10分钟，每天2次，可有效改善通气，降低呼吸频率，缓解气短；②腹式呼吸：取坐位或平卧位，一只手放在腹部，一只手放在胸部，吸气时腹部隆起，胸部保持不动，呼气时腹部收缩，用力把气呼出来，每次练习10-15分钟，每天2次，长期坚持可改善呼吸肌功能，减少呼吸做功；③有氧运动：根据自身耐力量力而行，可选择快走、慢跑、打太极拳、八段锦、骑自行车等，每周5次，每次20-30分钟，运动强度控制在运动时能够正常说话，不能唱歌，心率不超过（170-年龄），避免过度劳累，长期坚持可提高活动耐量，改善体质；④排痰训练：痰多、咳痰费力的支气管扩张症、慢阻肺患者，可进行体位引流，根据病变部位选择不同体位，使病变部位处于高位，空心掌从下往上、从外往内叩击背部，每次10-15分钟，每天1-2次，帮助痰液排出，晨起或睡前引流效果较好。4.长期管理与定期随访：慢呼病患者需要建立长期随访管理，稳定期患者每3个月随访1次，复查肺功能每年1次，根据病情变化调整治疗方案；建议患者在家记录病情日记，记录咳嗽、咳痰、气短的变化情况，哮喘患者可购买峰流速仪，每天早晚测量峰流速，及时发现病情波动，调整用药。5.营养支持：约30%-50%的慢阻肺、间质性肺疾病患者存在营养不良，营养不良会导致呼吸肌力量下降，免疫力降低，急性加重风险升高，因此需要加强营养支持，每日保证足够的优质蛋白质摄入，碳水化合物不要过量，避免加重呼吸负担，消瘦患者可适当增加热量摄入，维持正常体重指数（18.5-23.9kg/m²）。三、不同人群具体防治指引（一）健康人群（无慢呼病病史）1.主动拒绝烟草，不尝试吸烟，远离二手烟暴露，已吸烟者尽早戒烟；2.保持健康生活方式，规律运动，均衡饮食，控制体重，不熬夜，限酒；3.做好日常防护，空气污染天减少外出，厨房正确使用抽油烟机，降低油烟暴露；4.每年定期体检，按时接种流感、肺炎疫苗；5.出现持续咳嗽、咳痰、活动后气短超过2周，及时到呼吸科就诊，避免延误。（二）高危人群1.在健康人群行动基础上，必须彻底戒烟，避免任何形式的烟草暴露；2.每年至少进行1次肺功能检查，肺癌高危人群每年进行1次低剂量螺旋CT筛查；3.每半年自我监测症状，出现新发咳嗽、气短加重及时就诊；4.积极治疗过敏性鼻炎等基础疾病，避免诱发哮喘；5.明确过敏原的，严格避免接触过敏原，做好防护。（三）确诊慢呼病患者1.严格遵医嘱用药，不自行减药停药，不信偏方，定期随访；2.坚持每日呼吸训练，规律运动，开展肺康复，循序渐进提高耐量；3.每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎疫苗，预防感染诱发急性加重；4.加强营养，维持健康体重，合并焦虑抑郁情绪及时寻求心理干预，约40%的慢呼病患者合并焦虑抑郁，会加重症状，影响治疗效果，及时干预可显著改善生活质量。四、急性加重识别与应急处理急性加重是慢呼病患者住院和死亡的主要原因，及时识别和处理可显著降低死亡风险。1.急性加重识别：慢呼病患者原有咳嗽、咳痰、气短、喘息症状突然加重，超出日常波动范围，出现痰量增多、咳黄脓痰、发热、胸痛、嘴唇发绀、呼吸困难，就是发生了急性加重，70%以上的急性加重由呼吸道病毒或细菌感染诱发，空气污染、停药、接触过敏原也可诱发。2.家庭应急处理：所有慢呼病患者家庭都应备用短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂），出现急性加重时，立即吸入1-2喷，症状缓解不明显可20分钟后重复吸入1次；轻度急性加重症状轻微，不影响睡眠活动，可在原有治疗基础上增加药物剂量，观察24小时，如果症状无好转立即就医；中度及以上急性加重，出现呼吸困难、不能平卧、说话断断续续