2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)

2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分。每题只有1个正确答案）1.2025版《病历书写基本规范》规定的病历书写核心基本原则是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.客观、真实、美观、及时、完整、规范C.客观、真实、准确、高效、完整、规范D.客观、真实、准确、及时、简洁、规范2.门急诊普通病历记录应当由接诊医师在患者（）完成A.就诊后15分钟内B.就诊后30分钟内C.就诊时即时D.就诊后1小时内3.急诊留观患者的首次病程记录应当在患者留观后（）内完成A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.住院患者入院记录应当于患者入院后（）内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时5.住院患者首次病程记录应当于患者入院后（）内完成A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天7.科主任或副主任医师及以上职称人员首次查房记录应当于患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天8.抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并标注“补记”标识A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时9.患者死亡后，死亡记录应当在患者死亡后（）内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.7天10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内组织完成并记录A.3天B.7天C.14天D.30天11.手术记录应当在术后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.术后首次病程记录应当在（）完成A.患者术后返回病房后即刻B.术后6小时内C.术后12小时内D.术后24小时内13.常规院内会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时14.急会诊医师应当在接到急会诊申请后（）内到达申请科室现场开展诊疗A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟15.病重（病危）患者的日常病程记录至少（）记录1次，病情变化时随时记录A.每4小时B.每8小时C.每天D.每2天16.病情稳定的普通住院患者日常病程记录至少（）记录1次A.每天B.每3天C.每5天D.每7天17.病情稳定的慢性病、康复期住院患者日常病程记录至少（）记录1次A.每3天B.每5天C.每7天D.每10天18.纸质病历书写应当使用（）书写，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔A.纯蓝墨水B.红墨水C.蓝黑墨水或碳素墨水D.任意颜色墨水19.纸质病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用修正液覆盖错字后书写正确内容B.用黑色笔划涂黑掩盖错字后书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名D.撕掉错字所在页面重新书写20.患者本人意识清醒、具有完全民事行为能力时，优先由（）签署知情同意书A.患者本人B.患者配偶C.患者子女D.主治医师21.患者无法签署知情同意书、无近亲属或关系人在场、属于紧急救治情形的，可由（）签署知情同意书A.经治医师B.护士长C.医疗机构负责人或被授权的负责人D.无需签字直接开展救治22.电子病历应当在患者出院（死亡）后（）内完成内容审核并正式归档A.24小时B.72小时C.7天D.14天23.门急诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年24.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久25.住院病案首页的主要诊断应当选择（）A.患者本次住院最严重的疾病B.导致患者本次住院的主要原因的疾病C.患者既往罹患的慢性病D.花费医疗费用最多的疾病26.以下内容不属于入院记录现病史范畴的是（）A.发病时间、起病缓急、诱因B.主要症状特点、伴随症状C.本次发病后到入院前的诊治经过D.既往药物过敏史27.以下不属于病程记录范畴的是（）A.日常病程记录B.查房记录C.体温单D.会诊记录28.以下不属于特殊检查/特殊治疗范畴的是（）A.常规心电图检查B.冠状动脉造影检查C.化疗D.内镜下手术治疗29.以下关于医保患者病历书写要求的表述错误的是（）A.记录的诊疗项目、药品、耗材应当与实际发生一致B.可以将非医保支付范围的项目记录为医保支付范围项目，减少患者负担C.应当如实记录患者的参保身份、就医类型D.出院医嘱应当符合医保报销的相关规定30.病历三级质控体系中，一级质控的责任主体是（）A.临床科室B.医务管理部门C.病案管理部门D.医院病案管理委员会二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写基本原则的有（）A.客观B.真实C.准确D.规范2.以下病历记录必须由注册执业医师书写或审核签字的有（）A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.实习医师书写的病程记录3.以下关于病历书写时限的表述正确的有（）A.入院记录于患者入院后24小时内完成B.首次病程记录于患者入院后8小时内完成C.抢救记录于抢救结束后6小时内补记D.死亡记录于患者死亡后24小时内完成4.以下可以作为知情同意书签署主体的有（）A.具有完全民事行为能力的患者本人B.患者授权的委托代理人C.患者的法定近亲属（患者无民事行为能力或无法签字时）D.医疗机构负责人（紧急救治无家属签字时）5.以下属于病程记录内容范畴的有（）A.各级医师查房记录B.会诊记录C.术前讨论记录D.麻醉术后访视记录6.以下关于电子病历书写及管理要求的表述正确的有（）A.应当使用符合国家规范的电子签名，电子签名与手写签名具有同等法律效力B.修改电子病历应当留存修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容C.电子病历正式归档后不得任意修改，确需修改的应当履行审批流程，留存修改记录D.电子病历的内容、格式可以根据科室需求自行调整7.以下手术类型必须开展术前讨论并形成术前讨论记录的有（）A.二级及以上手术B.疑难危重手术C.新开展的手术D.毁损性、高风险手术8.纸质病历书写出现错字时，禁止以下哪些操作（）A.用刮、擦方式去除错字B.用粘、涂方式掩盖错字C.用黑色墨水涂黑错字D.用双线划在错字上修改9.以下关于手术记录书写要求的表述正确的有（）A.原则上由手术者书写B.特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审核签字确认C.应当在术后24小时内完成D.内容应当包括术中所见、手术步骤、出血量、标本处理、术中用药等10.死亡病例讨论记录的内容应当包括（）A.讨论时间、主持人、参会人员姓名及职称B.患者诊疗过程回顾、死亡原因分析C.死亡诊断确认D.诊疗经验教训总结11.门急诊病历的必备内容包括（）A.就诊时间（急诊记录到分钟）B.就诊科别、主诉C.体格检查、辅助检查结果D.诊断、处理意见、医师签名12.以下属于住院病案首页必填内容的有（）A.患者基本身份信息、参保信息B.入院时间、出院时间、入院途径C.主要诊断、其他诊断、手术操作名称D.住院总费用、离院方式13.以下关于会诊记录书写要求的表述正确的有（）A.常规会诊应当在申请发出后24小时内完成并记录B.急会诊医师应当在10分钟内到达现场，会诊结束后即时完成会诊记录C.会诊记录应当包括会诊意见、会诊医师姓名及职称、会诊时间D.申请会诊科室应当将会诊意见记录在病程记录中，并落实相关诊疗措施14.出现以下哪些情形时，应当向患者或家属下达病重（病危）通知书并签字确认（）A.患者病情危重，存在死亡风险B.患者病情突然变化，需要紧急抢救C.患者罹患重大疾病，预后不良D.常规择期手术前15.以下关于病历使用及管理要求的表述正确的有（）A.司法机关、医保部门调取病历应当出具合法证明材料B.患者本人或其代理人可以复印复制病历的客观部分C.医疗机构及医务人员不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历D.患者要求复印主观病历（病程记录、讨论记录等）的，医疗机构可以依法拒绝16.以下关于出院记录书写要求的表述正确的有（）A.应当在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.应当一式两份，一份存入病历，一份交患者留存D.应当由经治医师签名，主治医师审核签名17.以下知情同意书需要患者或其授权委托人签字确认的有（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.输血/血液制品知情同意书D.特殊检查/特殊治疗知情同意书18.以下关于术后病程记录书写要求的表述正确的有（）A.术后首次病程记录应当在患者返回病房后即时完成B.术后前3天应当每天至少记录1次日常病程记录C.术后主治医师查房记录应当在术后48小时内完成D.应当记录患者术后生命体征、伤口情况、引流情况、用药方案、后续诊疗计划19.以下属于违反病历书写规范的行为有（）A.由他人代写病历、无资质人员独立书写病历B.伪造、虚构未发生的诊疗行为记录C.提前书写尚未实施的诊疗活动相关记录D.抢救结束后5小时补记抢救记录20.病历三级质控体系的组成包括（）A.临床科室一级质控B.医务、病案管理部门二级质控C.医院病案管理委员会三级质控D.患者参与的四级质控三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。（）2.为提高工作效率，可以提前书写尚未发生的诊疗行为相关记录。（）3.急诊病历的就诊时间、抢救时间应当具体到分钟。（）4.电子病历正式归档后发现内容错误的，可以直接修改归档后的内容，无需留存痕迹。（）5.死亡病例讨论记录应当另立专页，如实记录所有参会人员的发言内容，包括不同意见。（）6.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，所有医嘱都应当由医师签名确认后方可生效。（）7.特殊检查/特殊治疗知情同意书只需要患者签字即可，不需要医师签字。（）8.住院病历的保存期限自患者出院之日起不少于15年。（）9.为保护患者隐私，病历中可以不记录患者的传染病史、性病史等敏感信息。（）10.术前讨论记录可以只记录最终总结意见，无需记录参会人员的个人发言内容。（）11.患者本人意识清醒、具有完全民事行为能力的，优先由患者本人签署知情同意书。（）12.符合规范的电子病历电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力。（）13.日常病程记录可以由注册护士独立书写完成。（）14.入院记录的既往史包括患者既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史等。（）15.病历书写可以使用科室自行约定的缩略语，无需使用全国统一的医学术语。（）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中病程记录的核心要求及主要时限规定。2.简述电子病历的书写、修改及归档管理的核心规范。3.简述知情同意书的签署规范及注意事项。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分。总分超过100分的按100分计）1.患者王某，男，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年4月15日9:10急诊入院，入院诊断为急性脑梗死，NIHSS评分16分，10:00行静脉溶栓治疗，溶栓后症状无明显改善，11:20送入导管室行急诊脑血管造影+机械取栓术，13:10手术结束返回神经内科ICU，术后患者持续昏迷，病情危重，4月16日8:20经抢救无效死亡。请列出该患者诊疗过程中需要完成的核心病历记录及对应的法定时限要求。2.某医院普外科经治医师刘某因近期科室患者量大、工作繁忙，安排实习医师赵某独立书写所有住院患者的入院记录、病程记录、查房记录，未对赵某书写的内容进行审核签字；同时为了应付月度病历质控检查，刘某在患者出院前1天，一次性补写了患者住院12天的所有上级医师查房记录、术前讨论记录，部分内容与实际诊疗情况不符。请指出该案例中存在的违反病历书写规范的行为，并提出对应的整改要求。附：参考答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.B5.B6.B7.C8.C9.B10.B11.C12.A13.C14.B15.C16.B17.B18.C19.C20.A21.C22.B23.C24.C25.B26.D27.C28.A29.B30.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABC15.ABCD16.ABCD17.ABCD18.ABCD19.ABC20.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.×10.×11.√12.√13.×14.√15.×四、简答题1.病程记录核心要求及时限规定：（1）核心要求：客观记录患者住院期间的病情变化、诊疗经过、医务人员分析研判意见、告知沟通情况等，内容真实、逻辑清晰、要素完整，不得虚构、隐瞒诊疗相关信息。（2）时限规定：①首次病程记录：入院后8小时内完成；②主治医师首次查房：入院后48小时内完成；③科主任/副主任医师及以上首次查房：入院后72小时内完成；④日常病程记录：病危、病重患者每日至少1次，病情稳定普通患者每3天至少1次，慢性病/康复期稳定患者每5天至少1次，病情变化随时记录；⑤抢救记录：抢救结束后6小时内补记，标注“补记”标识；⑥常规会诊记录：会诊申请发出后24小时内完成，急会诊10分钟内到位、即刻完成记录；⑦术后首次病程记录：术后患者返回病房即刻完成，术后前3天每日至少1次病程记录；⑧死亡记录：死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录：死亡后7天内完成。（答全要点即可得分，缺1项扣1分）2.电子病历核心管理规范：（1）书写要求：使用符合国家《电子病历应用管理规范》的信息系统，医务人员采用实名认证登录操作，使用合法有效的电子签名，内容格式与纸质病历完全一致，统一使用全国卫健委发布的医学术语、疾病编码、手术操作编码。（2）修改要求：电子病历归档前修改的，系统自动留存修改痕迹，精准记录修改人、修改时间、修改前完整内容，修改人完成修改后需电子签名确认；归档后原则上不得修改，确因书写疏漏、信息错误需要修改的，应当由所在科室提交书面修改申请，说明修改原因，经医务管理部门审批后方可修改，修改痕迹永久留存，不可删除。（3）归档要求：患者出院（死亡）后，经治医师应当在72小时内完成病历内容完善、补记，由上级医师审核确认后提交病案管理部门正式归档，归档后电子病历的存储、调取、复制严格按照国家病历管理规定执行，保存期限与纸质病历一致。（答全要点即可得分，缺1项扣1分）3.知情同意书签署规范及注意事项：（1）签署主体规范：具有完全民事行为能力的患者本人为第一签署主体，优先由本人签字；患者因意识障碍、无民事行为能力等无法签署的，由其书面授权的委托代理人签署；患者无授权委托人的，由其法定监护人、直系近亲属按顺位签署；紧急救治无家属在场、无法取得患者及家属意见的，由医疗机构负责人或被授权的医疗质量负责人签署。（2）告知内容规范：医务人员应当充分履行告知义务，如实告知患者/家属病情诊断、拟实施的诊疗方案、诊疗风险、利弊评估、替代诊疗方案等核心信息，不得隐瞒、夸大、误导，知情同意书所载内容应当与口头告知内容完全一致。（3）签署流程规范：知情同意书应当至少一式两份，医患双方各留存一份，实施告知的医务人员签署姓名及职称，患者/家属签署姓名及日期，急诊、抢救情形下的签署应当精确记录到分钟。（4）注意事项：不得强迫、诱导患者签署知情同意书，不得在空白知情同意书上提前签字，涉及多学科联合诊疗、高风险操作的，应当由相关专业医师共同履行告知义务后再签署。（答全要点即可得分，缺1项扣1分）五、案例分析题1.核心记录及时限要求：（1）急诊接诊记录：患者就诊时即时完成，就诊时间、病情记录精确到分钟；（2）入院记录：2025年4月15日9:10入院后24小时内（即4月16日9:10前）完成；（3）首次病程记录：2025年4月15日9:10入院后8小时内（即4月15日17:10前）完成；（4）静脉溶栓知情同意书、急诊脑血管造影+机械取栓知情同意书：对应操作实施前签署完成；（5）手术记录：2025年4月15日13:10术后24小时内（即4月16日13:10前）完成；（6）术后首次病程记录：2025年4月15日13:10患者返回ICU即刻完成；（7）病重（病危）通知书：入院后即时向家属下达并签署；（8）术后日常