2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)

2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题3分，总计60分）1.根据2025年国家卫生健康委最新修订印发的《病历书写基本规范（2024版落地执行细则）》要求，普通病情稳定的住院患者首次病程记录，需由取得执业医师资质的经治医师在患者入院后多长时限内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时2.急危重症患者入院后直接启动紧急抢救，无法即时书写首次病程记录的，首次病程记录的最晚完成时限为：A.患者脱离生命危险后24小时内B.抢救结束后2小时内C.患者入院后12小时内D.抢救结束后24小时内3.门急诊初诊病历的核心必填要素不包含以下哪项内容？A.就诊时间精准到分钟B.主诉、现病史、必要的既往史、过敏史C.本次就诊开具的处方明细、处置方案、随访要求D.患者直系亲属的全部社会关系与收入情况4.关于电子病历的电子签名合规要求，以下操作完全符合2025版规范的是：A.执业医师因临时值班脱岗，将本人电子签名密钥交给未取得执业资质的规培生代签当日全部病程记录B.医师因参与多学科外出会诊，无法按时完成病程记录签名，返回后第4天批量补签所有滞后的签名，未标注补签原因与滞后理由C.非国家级电子病历分级评价五级试点单位，所有归档的纸质打印版住院病历，需由对应资质的医务人员手签全名确认，禁止仅留存电子签章无手写签名的纸质病历归档D.尚未独立取得处方权的实习医师，可直接使用带教医师的电子签名独立为患者开具特殊管理类精神药品处方5.抢救记录因紧急情况未能即时书写的，补记时限不得超过抢救结束后6小时，且2025版细则新增要求多学科联合参与的抢救记录，补记时必须额外明确标注以下哪项核心信息：A.各参与抢救科室的医务人员到场的精准时间、各自承担的处置职责B.抢救产生的所有费用明细C.患者家属抢救期间的所有对话内容D.抢救使用的所有耗材的生产厂家信息6.死亡病例讨论记录的法定完成时限，普通死亡病例为患者死亡后7个工作日内，涉及疑似医疗纠纷、死因不明的特殊死亡病例，细则要求需在多长时限内完成讨论并记录归档：A.24小时内B.3个工作日内C.7个工作日内D.15个工作日内7.由主刀医师书写的手术记录，法定完成时限为术后24小时内，若主刀医师因突发自身疾病无法按时完成手术记录，授权第一助手代笔书写的，细则要求病历页面必须标注哪项特殊内容：A.主刀医师的联系电话B.授权代书的具体原因、授权时间，代书医师签名后由主刀医师手签确认C.第一助手的学历信息D.患者家属同意代书的签字证明8.输血相关病历记录中，要求覆盖的三个核心监测时间点不包含以下哪项：A.输血前30分钟内的患者生命体征评估、输血前核对信息B.输血开始后15分钟内的患者生命体征监测记录C.输血完成后24小时内的输血疗效评估、不良反应排查记录D.患者输血后1个月的远期抗体复查记录9.住院病历首页填写规范中，主要诊断的选择核心判定标准不包括：A.本次住院过程中对患者健康危害最大的疾病B.本次住院花费医疗资源最多、处置权重最高的疾病C.本次住院导致患者住院时间最长的疾病D.患者本次住院主诉第一提及的疾病10.关于AI辅助病历书写的合规要求，2025版细则明确规定，医疗机构采购使用的AI病历生成系统输出的所有内容，必须满足以下哪项要求才能生效归档：A.经对应资质的接诊或经治医师逐条人工核对，删除不符合患者实际病情的冗余内容、错误逻辑后手签确认B.AI系统自动生成后直接提交归档，无需人工审核C.仅需规培生快速浏览一遍即可签名生效D.只要内容字数足够，无需核对即可直接使用11.急诊留观患者的留观病程记录，普通病情稳定的患者至少多久书写一次：A.每4小时B.每24小时C.每3天D.每次留观期间仅需写1次12.患者为身份不明的无名氏，无任何陪同家属，由路人或公安民警送入医院急诊抢救的，急诊病历首页必须额外标注的核心信息是：A.送诊人员的姓名、联系方式、发现患者的精准时间与具体地点B.路人的家庭住址C.公安民警的警号与所属派出所全量信息D.患者预估的年龄范围13.有创操作记录的书写要求，需要在操作完成后多长时限内由操作医师完成书写并签名：A.操作结束后24小时内B.操作结束后6小时内C.操作结束后即时完成，特殊情况最晚不超过操作结束后4小时D.操作结束后72小时内14.患者出院记录的核心交付要求，医疗机构必须在患者出院后多长时限内为患者提供加盖病案专用章的出院记录复印件，且内容与归档病历完全一致：A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日15.关于既往史的书写要求，以下哪类信息不属于既往史必填范围：A.既往明确诊断的心脑血管疾病、手术史、外伤史、输血史B.食物、药物、接触物的明确过敏史C.与本次疾病诊疗相关的传染病接触史、预防接种史D.患者三年前单次发生的一过性轻度腹泻自愈的无关病史16.上级医师查房记录的书写要求，副主任及以上职称医师的首次查房记录，需在患者入院后多长时限内完成：A.24小时B.48小时C.72小时D.1周17.门诊病历的法定留存年限，针对普通门急诊病历，纸质版需至少留存15年，住院病历的法定最低留存年限为：A.20年B.30年C.永久留存D.10年18.疑难病例讨论记录的书写要求，必须明确记录的核心内容是：A.所有参与讨论人员的具体发言意见，不能仅笼统标注“同意处理方案”无具体讨论内容B.所有参与讨论人员的年龄、职称入职年限C.讨论当天的医院行政值班人员姓名D.讨论现场的摆放物品明细19.患者发生输液、药物不良反应事件的，对应的不良反应上报记录必须同步归入病历，且病历中不良反应处置记录的完成时限为：A.不良事件发生后24小时内B.不良事件处置结束后即时完成，最晚不超过6小时C.3天内D.患者出院前完成即可20.关于病历修改的合规要求，医务人员发现既往书写的病历内容存在笔误需要修改的，正确操作方式是：A.直接用涂黑覆盖、刀片刮除的方式抹去原错误内容，直接书写新内容B.在原错误内容上使用双线划出修改痕迹，标注修改时间、修改人签名，保持原错误内容清晰可辨，禁止完全消去原始记录C.直接删除整页病历重新书写新的页面D.无需标注任何修改痕迹，直接在旁边书写正确内容二、多项选择题（共12题，每题5分，总计60分，多选、少选、错选均不得分）1.2025版《病历书写基本规范》明确规定，病历书写的核心基本原则包含以下哪几项：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文医学术语书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以规范使用外文C.所有病历内容不得出现任何诱导、暗示、虚假记录，不得虚构患者病情信息D.可以为了符合医保报销要求，随意篡改患者诊断与就诊时间2.现病史的书写核心要素必须完整覆盖的内容包括：A.患者本次疾病的起病时间、发病诱因、主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素B.伴随症状的具体表现，以及与鉴别诊断相关的阴性症状、阴性体征的排查记录C.患者本次发病后至入院前的所有外院诊治经过、用药情况、检查结果，以及发病后的饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况D.本次疾病的鉴别诊断初步分析思路，以及拟采取的下一步诊疗计划的对应依据3.以下哪些场景下的病历记录内容，属于2025版细则要求的必须永久专项归档的特殊病历范畴：A.涉及甲类传染病、按照甲类管理的乙类传染病患者的全量病历B.涉及死亡、二级及以上医疗事故争议的全量原始病历，以及对应的医疗损害鉴定相关附件材料C.开展的涉及人体的临床科研试验项目对应的所有受试者病历、知情同意书、试验记录D.普通上呼吸道感染患者的门急诊病历4.关于知情同意书的签署合规要求，以下操作符合规范的是：A.对年满18周岁、意识清醒具备完全民事行为能力的患者，优先由患者本人签署手术、特殊有创操作、特殊用药的知情同意书B.患者处于昏迷状态、无法自主表达意愿，且无直系亲属在场的，需经医疗机构负责人或者授权的值班负责人批准后，可立即启动对应诊疗措施，病历中明确标注相关审批记录，后续及时补充告知家属完善知情手续C.14岁以下未成年人的所有诊疗知情同意书，必须由其法定监护人签署，不得由无关第三方代签D.为了提升诊疗效率，医务人员可以提前让患者签署空白的知情同意书，后续根据诊疗内容自行填充信息5.电子病历系统的使用安全管理要求，医疗机构必须落实的管控措施包括：A.为每一个使用电子病历系统的医务人员分配独立的账号与身份验证密钥，禁止账号转借、共用B.建立完善的电子病历操作全痕迹回溯日志，所有修改、新增、删除病历的操作都要精准记录操作人、操作时间、操作前后的内容对比C.定期对医务人员开展电子病历书写安全培训，严禁未经授权的人员访问、修改患者病历信息D.随意对外开放电子病历系统的访问权限，允许社会人员随意调取院内所有患者的病历信息6.以下哪些内容属于首次病程记录的必填组成部分：A.病例特点提炼总结B.初步诊断的完整罗列，包含主要诊断、次要诊断、待排查的疑似诊断C.诊断依据的逐条分析，对应的鉴别诊断思路D.明确的、可落地的下一步具体诊疗计划7.针对精神障碍、认知障碍等无完全民事行为能力的特殊患者，住院病历中需要额外补充的专项记录内容包括：A.患者的跌倒、坠床、非计划拔管等高风险因素评估记录B.患者的暴力倾向、自伤自杀风险的专项评估，以及对应的约束保护措施的全程记录，明确记录约束开始、结束的时间，每15分钟一次的巡视记录C.针对特殊患者的监护人知情告知的全流程记录D.完全不需要任何额外补充记录，和普通患者病历书写要求完全一致8.出院医嘱的书写规范要求，内容必须明确清晰，不能出现模糊表述，以下哪些属于合规的出院医嘱内容：A.明确标注出院后带用药物的具体名称、单次剂量、每日服用频次、总用药疗程B.明确标注出院后需要复查的具体检查项目、首次复查的具体时间C.明确标注出院后的活动注意事项、饮食禁忌、康复训练指导要点D.仅模糊写“遵医嘱服药、不适随诊”，无任何具体细节内容9.以下哪些行为属于明确的病历书写违规行为，会直接纳入医疗质量不良事件管控范畴：A.隐匿、销毁、篡改患者的原始病历资料B.模仿患者或其他医务人员的签字伪造知情同意书C.未取得对应执业资质的人员独立书写需要执业医师签名生效的核心病历文件D.按照患者实际病情如实客观记录所有诊疗过程10.2025版细则新增的中医病历书写专项要求，明确中医病历需要体现的核心中医元素包括：A.完整记录中医四诊信息、辨证分型结果B.中医对应的治法、处方内容、针灸/艾灸等特色疗法的操作记录C.中西医结合诊疗的对应依据说明D.完全不提及任何中医相关内容，把中医病历全部写成西医病历11.交接班记录的书写要求，病区交班、转科交接班记录必须明确覆盖的核心信息包括：A.所有交接患者的床号、姓名、住院号、当前诊断B.重点危重患者的当前病情、已采取的诊疗措施、下一步需要跟进的处置要点C.需要特殊关注的高风险患者的注意事项D.交班当天的医务人员考勤情况12.门诊电子病历不能正常使用、需要临时使用纸质门急诊病历本的，接诊医师需要做到以下哪些要求：A.手写内容字迹清晰可辨，使用蓝黑墨水或者碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔书写B.手写完成后当天内及时同步将纸质病历内容录入电子病历系统，做好双向归档C.随意潦草书写，导致后续其他接诊医务人员完全无法识别内容D.纸质病历本交付患者自行保管，同时做好电子病历系统的同步存储备份三、判断题（共10题，每题3分，总计30分，正确打√，错误打×）1.尚未取得执业医师资质的实习医师、规培医师书写的所有病历记录，只要经带教执业医师审核签字确认，即可作为合法有效的医疗文书归档生效。2.医疗机构为了配合科研项目调取患者病历资料时，可以直接批量导出所有患者的全量身份信息、病情信息，无需经过伦理委员会审批，也无需对患者个人敏感信息进行脱敏处理。3.患者住院期间的病程记录，病情稳定的普通患者至少每3天书写一次病程记录，危重患者必须至少每日书写一次病程记录，病情出现变化时随时记录。4.同一患者一次住院有多个疾病诊断时，必须按照疾病严重程度从低到高的顺序在住院病历首页罗列所有诊断，无需区分主次。5.医疗机构向患者提供复印的住院病历时，不得允许患者复印归档病历中的病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等内部诊疗讨论类非公开内容，仅可提供客观病历部分的复印件。6.患者拒绝配合某一项特殊检查，医务人员仅需要在口头告知风险后即可，无需在病历中记录患者拒绝检查的过程、对应的风险告知内容，也无需让患者签署拒绝检查知情同意书。7.产科的住院病历必须额外单独记录新生儿的出生时间、体重、Apgar评分、新生儿处置情况，以及产妇的产程全程记录、产后出血等不良事件的专项处置记录。8.病历书写过程中出现的错别字，允许使用修正液直接涂改覆盖，不需要留下任何修改痕迹。9.涉及司法案件、司法鉴定的患者原始病历，医疗机构不得随意借出原件，仅可提供加盖病案专用章的复印件，原始病历永久留存在院内病案室归档保管。10.医师开具的病假证明、诊断证明书，内容必须和病历中记录的患者实际病情完全一致，不得开具和实际病情不符的虚假诊断证明。四、案例分析题（共2题，每题45分，总计90分）1.案例详情：患者男性，72岁，2025年4月18日9:12因“反复胸闷伴呼吸困难1周，加重2小时”收入院，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心衰。经治医师为未取得执业医师资质的临床医学专业硕士三年级规培生，入院后12小时才完成首次病程记录，所有电子病历的签名都是经治规培生偷用带教医师的账号完成，入院第2天副主任医师查房后未书写任何上级医师查房记录。4月21日患者突发急性呼吸窘迫综合征，紧急启动气管插管有创呼吸机辅助通气，整个抢救过程历时1.5小时，抢救结束后9小时经治医师才补写抢救记录，且抢救记录中完全没有标注参与抢救的麻醉科、呼吸与危重症医学科医师的到场时间与处置职责。4月25日患者经抢救无效死亡，科室20天后才组织死亡病例讨论，且讨论记录中仅标注“所有参与人员同意当前诊疗方案”，未记录任何具体讨论意见。请结合2025年最新的《病历书写基本规范》要求，逐一指出该案例中存在的所有违规问题，并说明对应的正确处置要求。2.案例详情：患者女性，28岁，怀孕32周，2025年5月6日16:35到社区卫生服务中心就诊，主诉“咽痛发热1天”，接诊的乡村医师未书写任何门急诊病历记录，直接给患者开具了喹诺酮类抗生素静脉输液，患者输液20分钟后出现全身皮疹、过敏性休克，后续转往上级医院抢救成功，但胎儿出现宫内窘迫最终早产。患者向属地卫生健康部门提出医疗事故鉴定申请，社区卫生服务中心无法提供任何对应的门诊病历记录，辩称“当时患者太多没来得及写，后续补写的时候找不到原始诊疗记录信息”。请结合病历书写规范要求，说明该案例中存在的核心合规漏洞，以及基层医疗机构门急诊病历管理需要落实的核心管控要求。附：2025年病历书写基本规范培训考核试题参考答案一、单项选择题答案1.B解析：2025版细则明确普通住院患者首次病程记录需8小时内完成，急危重症抢救入院的放宽至抢救结束后2小时内完成，兼顾临床实际与医疗安全管控要求。2.B解析：针对急诊抢救直接入院的急危重症患者，首次病程记录不得滞后于抢救结束后2小时，避免因记录滞后遗漏核心抢救信息。3.D解析：门急诊病历仅需记录与诊疗相关的必要信息，不得随意采集与诊疗无关的患者家属社会关系信息，落实患者隐私保护要求。4.C解析：电子签名密钥必须专人专用，补签病历必须标注补签原因与时间，实习医师不得独立使用带教医师签名开具特殊处方，非试点单位归档纸质病历必须有经治医师手写签名确认。5.A解析：2025版新增要求多学科抢救记录必须标注各科室人员到场时间与职责，明确各主体的医疗安全责任边界。6.B解析：涉及医疗纠纷、死因不明的死亡病例，需在3个工作日内完成讨论，固定原始诊疗证据，避免后续纠纷出现时无法还原诊疗过程。7.B解析：主刀医师无法书写手术记录时的代书行为必须履行正式授权手续，明确标注代书原因，最终仍需主刀医师手签确认承担诊疗责任。8.D解析：常规输血相关病历记录无需覆盖输血后1个月的远期复查内容，该类复查信息可在后续复诊病历中另行记录。9.D解析：主要诊断的选择核心依据是诊疗资源占用权重，而非患者主诉第一提及的疾病，部分患者主诉症状对应的疾病并非本次住院的核心处置目标。10.A解析：AI辅助病历书写仅能作为工具使用，所有输出内容必须经执业医师逐条人工核对确认后方可归档，严禁AI生成内容不经审核直接生效。11.B解析：急诊留观患者普通病情稳定的至少24小时书写一次留观病程，病情变化随时记录。12.A解析：无名氏急诊病历必须明确送诊来源信息与发现时间地点，为后续身份溯源、责任划分提供依据。13.C解析：有创操作记录必须在操作结束后即时完成，特殊情况最晚不得超过操作后4小时，完整留存操作全程核心信息。14.A解析：医疗机构需在患者出院后24小时内完成出院记录的书写审核，保障患者出院当日即可获取对应的出院记录复印件。15.D解析：三年前单次一过性自愈的轻度腹泻与本次诊疗无任何关联，无需纳入既往史填写范围，避免冗余信息干扰临床判断。16.B解析：2025版细则明确要求副高及以上职称医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，保障住院患者入院48小时内得到高级职称医师的规范诊疗指导。17.B解析：我国法定住院病历最低留存年限为30年，超过30年的病历需经过属地卫生健康部门审批后方可按规范销毁。18.A解析：疑难病例讨论记录必须完整留存所有参与人员的具体发言内容，不得用“同意方案”这类笼统表述替代，保障讨论过程可追溯。19.B解析：药物、输液不良事件的处置记录需在处置结束后6小时内完成，完整记录不良事件发生、处置、转归全流程信息。20.B解析：病历笔误修改必须保留原始内容可追溯，双线标注修改痕迹，签署修改人姓名与修改时间，严禁直接涂消原始记录。二、多项选择题答案1.ABC解析：篡改患者信息骗取医保属于明确的违法违规行为，是医疗质量管控的重点排查对象。2.ABCD解析：现病史完整覆盖所有选项列明的要素，才能为后续诊断鉴别、诊疗决策提供充足的信息支撑。3.ABC解析：普通上呼吸道感染的门急诊病历不属于永久专项归档范畴，按照15年最低年限留存即可。4.ABC解析：医疗机构严禁让患者签署空白知情同意书，该行为属于严重的医疗文书违规操作，出现纠纷后医疗机构将承担全部举证不能的责任。5.ABC解析：电子病历系统必须设置严格的权限管控，不得随意对外开放访问权限，防范患者隐私泄露风险。6.ABCD解析：首次病程记录必须完整覆盖病例特点、初步诊断、诊断依据、诊疗计划四大核心模块，符合规范要求。7.ABC解析：针对精神障碍、认知障碍的特殊患者必须补充高风险评估、约束巡视、专项告知三类记录，防范自伤、伤人、跌倒等不良事件。8.ABC解析：出院医嘱不得仅保留模糊表述，必须明确所有可落地的诊疗指导细节，避免患者出院后出现诊疗偏差。9.ABC解析：如实记录诊疗过程是病历书写的核心基本原则，不属于违规行为。10.ABC解析：中医病历必须体现完整的中医诊疗思维，不得出现中西脱节的记录内容。11.ABC解析：交接班记录不需要覆盖医务人员考勤信息，仅需聚焦患者诊疗相关核心内容。12.ABD解析：手写纸质病历必须保证字迹清晰可辨，不得出现潦草无法识别的情况。三、判断题答案1.√解析：未取得执业资质的医务人员书写的病历经带教执业医师审核签字后具备法律效力，带教医师承担对应的文书责任。2.×解析：科研调取患者病历必须经过伦理委员会审批，且对患者敏感信息做完全脱敏处理，不得泄露患者隐私。3.√解析：普通患者病程记录每3天至少一次、危重患者每日至少一次的要求，是2025版医疗质量控制指标中明确纳入的核心考核项。4.×解析：住院病历首页的诊断必须区分主次诊断，按照主要诊断、次要诊断、其他待排查诊断的顺序依次罗列。5.√解析：医疗机构仅需向患者提供门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术麻醉记录等客观病历复印件，内部诊疗讨论类主观记录不向患者公开。6.×解析：患者拒绝特殊检查的，必须在病历中完整记录风险告知内容，由患者签署拒绝检查知情同意书，否则后续出现不良事件医疗机构将承担全部责任。7.√解析：产科病历属于高风险专项管控病历，必须单独覆盖产妇、新生儿两类主体的全量诊疗记录。8.×解析：严禁使用修正液涂改病历，所有修改操作必须保留原始记录痕迹。9.√解析：涉及司法鉴定的原始病历不得外借，所有原始病历归档后一律留存院内，仅可提供加盖公章的复印件对外使用。10.√解析：诊断证明书内容必须与病历完全一致，开具虚假诊断证明属于明确的医师执业违规行为，将直接纳入医师不良执业行为记分管理。四、案例分析题参考答案1.该案例中存在7项明确的违规问题，对应处置要求如下：第一，经治医师为未取得执业资质的规培生独立作为主写经治医师，违规点为不具备执业资质的人员不得独立承担住院患者全程诊疗工作，正确要求为该规培生仅可在带教医师指导下书写病历，所有核心病历必须由带教执业医师审核签字确认后方可生效。第二，首次病程记录入院后12小时才完成，远超8小时的法定时限，正确要求为入院后8小时内必须完成首次病程记录的书写与审核。第三，规培生盗用带教医师账号签署电子