2026版跌倒风险评估记录书写规范

2026版跌倒风险评估记录书写规范书写基本要求1.格式规范所有跌倒风险评估记录需采用医院统一印制的表格进行书写。表格应包含患者基本信息（姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号等）、评估时间、评估项目与评分、评估者签名等内容，各项内容填写需完整、清晰，不得随意涂改。若有涂改，需在涂改处签名并注明日期。2.内容真实准确评估者需严格按照评估标准和流程对患者进行全面、客观的评估，如实记录各项评估信息和结果。所记录的数据和描述应与患者实际情况相符，不得虚构或篡改。3.时效性新入院患者应在入院后2小时内完成首次跌倒风险评估并记录；病情发生变化（如手术、转科、使用影响意识或平衡的药物等）、跌倒事件发生后，应立即重新进行评估并记录；住院患者每周至少进行1次跌倒风险评估并记录。4.字迹清晰记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹工整、清晰，易于辨认。电脑打印的记录需保证字体规范、排版整齐。患者基本信息填写1.一般信息准确填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号等信息，确保信息与病历一致。若患者为无名氏，应按照医院相关规定进行标识和记录。2.入院诊断记录患者入院时的主要疾病诊断，诊断名称应使用规范的医学术语，与病历中的诊断一致。对于存在多种诊断的患者，应记录主要诊断和可能影响跌倒风险的相关诊断。评估项目与评分记录1.评估项目内容基本生理状况：包括年龄、视力、听力、活动能力等。年龄按周岁填写；视力和听力按患者实际情况记录为正常、减退、丧失等；活动能力根据患者能否自主活动、行走的情况分为完全自理、部分依赖、完全依赖等。疾病相关情况：记录患者目前所患疾病及其对身体功能的影响，如是否患有神经系统疾病（帕金森病、脑卒中等）、心血管疾病（心力衰竭、心律失常等）、内分泌疾病（糖尿病、低血糖等）以及其他影响平衡或认知的疾病。同时，记录疾病的严重程度和控制情况。用药情况：详细记录患者正在使用的可能影响跌倒风险的药物，如镇静催眠药、抗高血压药、降糖药、利尿药等。包括药物名称、剂量、使用时间和用药后的反应。心理状态：评估患者的心理状态，如是否存在焦虑、抑郁、认知障碍等。采用合适的评估工具（如简易精神状态检查表MMSE等）进行评估，并记录评估结果。环境因素：记录患者病房的环境情况，如地面是否干燥、防滑，光线是否充足，通道是否通畅，辅助设施（如扶手、呼叫铃等）是否完好等。2.评分记录根据所采用的跌倒风险评估量表（如Morse跌倒评估量表、HendrichⅡ跌倒风险模型等），对每个评估项目进行评分。将各项评分准确记录在相应的栏目内，并计算总分。在记录评分时，应注明所使用的评估量表名称。评估结果与分级记录1.结果判断根据评估量表的总分，判断患者的跌倒风险等级。一般分为低风险、中风险和高风险三个等级，具体划分标准按照所使用的评估量表确定。2.分级记录在评估记录中明确记录患者的跌倒风险等级，如“低风险”“中风险”“高风险”。对于高风险患者，应在记录中用红色字体或特殊标识进行标注，以便引起医护人员的重视。护理措施记录1.针对性措施根据患者的跌倒风险等级，制定相应的护理措施并记录。对于低风险患者，可采取一般的预防措施，如向患者及家属进行跌倒预防知识宣教，告知病房环境和注意事项等；对于中风险患者，除一般预防措施外，还应增加定时巡视、协助患者活动等措施；对于高风险患者，需采取全面的预防措施，如使用床档、约束带（需严格掌握适应证并取得患者或家属同意）、放置警示标识、专人陪护等。2.措施执行情况记录护理措施的执行时间、执行人员和执行效果。如护士在何时为患者使用了床档，患者对护理措施的反应等。对于执行过程中出现的问题或患者及家属的意见，也应详细记录。评估者签名与日期1.签名要求评估记录完成后，评估者应在记录上签名，签名应清