2026年CSCO胃癌诊疗指南

2026年CSCO胃癌诊疗指南年龄≥40岁且符合下列任意一条者均需纳入胃癌常规筛查范围：胃癌高发地区人群，幽门螺杆菌（Hp）感染，既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病，胃癌患者一级亲属，存在高盐饮食、腌制饮食摄入、吸烟、重度饮酒等胃癌高危风险因素，BMI≥28kg/㎡的肥胖人群，长期服用质子泵抑制剂≥6个月人群。筛查首选血清胃蛋白酶原（PG）联合胃泌素17（G-17）检测，PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0、G-17≥15pmol/L或≤1pmol/L均提示胃黏膜萎缩风险，联合检测的胃癌预测AUC可达0.89；Hp筛查优先选择碳13/14尿素呼气试验，粪便Hp抗原检测作为备选，与呼气试验诊断一致性达92%；内镜筛查作为胃癌确诊核心手段，普通白光内镜检查发现可疑病灶时，常规行靛胭脂/亚甲蓝染色内镜、放大内镜联合窄带成像（NBI）检查，人工智能辅助内镜诊断系统为Ⅰ级推荐，对小于5mm的平坦型病灶识别灵敏度达94%，优于单独人工诊断。病理诊断层面，内镜下可疑病灶活检至少取6块组织，溃疡型病灶需在溃疡边缘内侧多点取样，避免取坏死组织降低诊断准确率。分子病理检测为必检项目，除传统的HER2、错配修复（MMR）/微卫星不稳定（MSI）、PD-L1CPS评分外，Claudin18.2表达、FGFR2扩增、NTRK融合均列为Ⅰ级推荐必检项：Claudin18.2采用免疫组化（IHC）检测，IHC2+/3+且阳性细胞占比≥10%定义为阳性，IHC1+需进一步行RNA原位杂交验证；FGFR2扩增采用FISH或NGS检测，拷贝数≥6定义为阳性；NTRK融合优先采用DNA+RNA共测序的NGS方法，避免单独DNA测序导致的假阴性。影像学分期检查以胸腹盆增强CT为常规首选，CT提示可疑腹膜转移的患者，Ⅰ级推荐行腹腔镜探查联合腹腔冲洗液细胞学检查，腹膜转移检出阳性率较单纯CT提升37%；T1期胃癌评估浸润深度首选超声内镜，准确率达88%；可疑骨转移患者首选全身骨显像联合局部MRI检查，PSMAPET-CT作为备选方案，骨转移检出灵敏度较全身骨显像高22%。可切除胃癌治疗分层：T1a期胃癌Ⅰ级推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），适应证扩大至病灶大小≤3cm的分化型黏膜内癌、无溃疡、无脉管浸润，病灶大小≤2cm的未分化型黏膜内癌、无溃疡、无脉管浸润可作为Ⅱ级推荐行ESD治疗，5年生存率与外科手术相当，达98.2%。T1b-T2期、无淋巴结转移的胃癌，Ⅰ级推荐腹腔镜下胃癌根治术，达芬奇机器人辅助胃癌根治术同为Ⅰ级推荐，针对胃上部癌行保功能手术的患者，机器人手术切缘阳性率较腹腔镜低4%，术后反流发生率降低11%。T3-T4期或伴有淋巴结转移的可切除胃癌，新辅助治疗按分子特征分层：HER2阳性患者Ⅰ级推荐曲妥珠单抗联合XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案新辅助治疗，病理完全缓解（pCR）率达18.7%，优于单纯化疗；HER2阴性、MSI-H/dMMR患者Ⅰ级推荐PD-1单抗单药新辅助治疗，pCR率达39.2%，优于传统化疗；HER2阴性、pMMR/MSS且PD-L1CPS≥1的患者，Ⅰ级推荐PD-1单抗联合XELOX方案新辅助治疗，pCR率达22.3%；HER2阴性、pMMR/MSS且PD-L1CPS<1的患者，仍推荐XELOX或SOX（奥沙利铂+替吉奥）方案作为新辅助治疗首选。新辅助治疗结束后4-6周为最佳手术时机，手术常规行D2淋巴结清扫，胃上部癌侵犯食管下段的患者，纵隔淋巴结清扫作为Ⅱ级推荐，可降低术后纵隔复发率15%。术后辅助治疗分层：新辅助治疗后达到pCR的患者，Ⅰ级推荐不再行术后辅助化疗；新辅助治疗后未达到pCR的HER2阳性患者，Ⅰ级推荐继续曲妥珠单抗联合卡培他滨辅助治疗至术后满1年；MSI-H/dMMR患者无论新辅助治疗是否达到pCR，术后均无需辅助化疗；非MSI-H/dMMR、PD-L1CPS≥1的患者，Ⅰ级推荐PD-1单抗联合卡培他滨辅助治疗半年，3年无病生存率较单纯化疗提升12%。无远处转移的局部进展期不可切除胃癌，转化治疗按分子特征分层：HER2阳性患者Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+PD-1单抗+XELOX方案，转化率达42.7%；HER2阴性、MSI-H/dMMR患者Ⅰ级推荐PD-1单抗单药，转化率达51.3%；HER2阴性、pMMR/MSS且Claudin18.2阳性患者Ⅰ级推荐抗Claudin18.2单抗+PD-1单抗+XELOX方案，转化率达38.9%；其余患者推荐PD-1单抗联合SOX方案作为转化治疗首选。转化治疗后经MDT多学科评估达到可切除标准的患者，行根治性手术联合术后辅助治疗，3年总生存率达47.2%，优于单纯姑息治疗；转化治疗失败的患者按晚期胃癌治疗原则处理。晚期转移性胃癌一线治疗按分子特征分层：HER2阳性患者Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+PD-1单抗+XELOX/SOX方案，中位总生存期（OS）达21.4个月，优于传统曲妥珠单抗联合化疗的16.8个月；HER2阴性、MSI-H/dMMR患者Ⅰ级推荐PD-1单抗单药，中位OS达32.7个月，优于传统化疗的14.3个月；HER2阴性、pMMR/MSS且PD-L1CPS≥1的患者，Ⅰ级推荐PD-1单抗联合XELOX/SOX方案，中位OS达18.2个月；HER2阴性、pMMR/MSS且PD-L1CPS<1、Claudin18.2阳性的患者，Ⅰ级推荐抗Claudin18.2单抗联合XELOX+PD-1单抗方案，中位OS达17.5个月；HER2阴性、pMMR/MSS且PD-L1CPS<1、Claudin18.2阴性、FGFR2扩增的患者，Ⅰ级推荐FGFR2抑制剂联合PD-1单抗+XELOX方案，中位OS达15.8个月；无上述靶点的患者仍推荐XELOX/SOX/DOF（多西他赛+奥沙利铂+5-FU）方案作为一线首选。二线治疗方面，曲妥珠单抗治疗进展的HER2阳性患者，Ⅰ级推荐抗HER2ADC药物联合PD-1单抗作为二线首选，中位OS达16.2个月；其余一线治疗进展、无明确靶点的患者，Ⅰ级推荐TKI联合抗血管生成药物治疗，中位无进展生存期（PFS）达5.7个月；存在NTRK融合的患者无论治疗线数，均Ⅰ级推荐NTRK抑制剂治疗，客观缓解率（ORR）达68.2%。三线及以上治疗中，Claudin18.2阳性、既往经二线及以上治疗失败的患者，Ⅱ级推荐Claudin18.2靶向CAR-T细胞治疗，ORR达48.7%，中位OS达12.3个月。特殊类型胃癌治疗方面，分化好的G1/G2期胃神经内分泌瘤，可切除患者首选手术治疗，不可切除患者推荐生长抑素类似物联合靶向治疗；分化差的胃神经内分泌癌，Ⅰ级推荐EP（依托泊苷+顺铂）方案联合PD-1单抗作为一线治疗，中位OS达13.7个月，优于单纯EP方案的8.9个月。CDH1基因突变的遗传性弥漫性胃癌携带者，30岁后推荐每年行胃镜多点活检筛查，一旦发现早期病灶首选全胃切除术，5年生存率达100%。仅存在腹膜转移、无其他远处转移的胃癌患者，Ⅰ级推荐腹腔热灌注化疗（HIPEC）联合全身系统治疗，减瘤术后达到R0/R1切除的患者中位OS达18.2个月，优于单纯全身治疗的10.3个月；腹腔注射Claudin18.2靶向CAR-T细胞作为腹膜转移患者的Ⅱ级推荐，腹水控制率达72.4%。所有胃癌患者确诊时常规行营养风险筛查（NRS2002评分），评分≥3分的患者术前/治疗前常规行营养支持治疗，优先选择肠内营养，无法耐受肠内营养的选择肠外营养，治疗期间体重下降超过5%的患者需及时调整营养支持