电子病历系统功能应用水平分级评价指南（2024版）

电子病历系统功能应用水平分级评价指南（2024版）本指南为规范各级各类医疗机构电子病历系统功能应用水平分级评价工作，引导医疗机构分级分类推进电子病历建设升级，依据《全国医院信息化建设标准与规范》《电子病历应用管理规范（2016版）》《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》等文件要求，结合我国电子病历发展最新趋势制定，坚持“以应用为核心、以质量为导向、分级推进、持续改进”的原则，重点考察电子病历实际应用深度、数据质量和业务支撑效果，引导医疗机构从“重系统建设”向“重应用效能”“重数据质量”转变。一、评价原则与适用范围（一）评价原则1.分级递进：按照电子病历从基础记录到深度智能化的发展规律，设置不同层级的评价标准，匹配医疗机构不同发展阶段的建设需求，避免“一刀切”要求。2.实效优先：弱化对系统硬件配置、厂商品牌的评价，强化对功能实际覆盖度、临床使用率、数据产出质量的考核，杜绝“建而不用”的虚假建设。3.合规底线：将信息安全、数据合规作为一票否决项，严格落实国家网络安全、个人信息保护相关要求，保障电子病历数据安全。4.开放创新：预留智能化创新应用的评价空间，鼓励医疗机构探索AI、大模型等新技术在诊疗中的应用，引导行业创新发展。（二）适用范围本指南适用于各级各类医疗机构，包括公立、民营综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、专科疾病防治机构等，用于医疗机构开展自我评估、制定建设规划，也适用于卫生健康行政部门组织的官方评价、医院等级评审、公立医院绩效考核等工作。二、分级框架与核心维度（一）分级框架本指南共设置9个应用级别，从0级（未建立电子病历）到8级（全场景深度智能化应用），对应电子病历不同发展阶段：0级为未建立有效电子病历，1-2级为基础应用阶段，3-4级为院内协同阶段，5-6级为数据应用阶段，7-8级为智能化创新阶段，各级别为递进关系，满足低级别全部要求后方可申报高级别。（二）核心评价维度评价共设置5个核心维度，各维度权重根据级别不同动态调整，基础阶段侧重功能覆盖，高级阶段侧重应用效果和智能化水平：1.功能覆盖度：考察对应级别要求的所有业务功能模块是否全部建成并投入使用，权重占比：基础阶段（0-2级）40%，院内协同阶段（3-4级）30%，数据应用与智能化阶段（5-8级）25%。2.数据质量与标准化：考察核心诊疗数据的结构化率、编码准确率、数据完整度、标准化符合度，权重占比：全阶段统一为30%。3.应用深度与业务协同：考察功能实际临床使用率、数据共享效率、业务闭环实现率，权重占比：基础阶段20%，院内协同阶段30%，数据应用与智能化阶段30%。4.信息安全与合规性：考察网络安全等级保护、数据备份、权限管理、电子签名合规、个人信息保护落实情况，权重占比全阶段统一为10%，为一票否决项。5.创新应用效能：考察新技术应用的实际效果，权重占比：0-4级不纳入，5-6级5%，7-8级15%。三、各级功能应用评价标准（一）0级：未建立有效电子病历系统评价要点：仅部署了收费、预约等非核心行政模块，未实现门急诊、住院核心诊疗记录的电子化存储与管理，核心诊疗业务仍完全依赖纸质病历；或核心模块覆盖率不足30%，无法支撑基本诊疗活动电子化。符合任意一项即评定为0级。（二）1级：基础数据电子化阶段评价要点：满足0级全部要求，同时符合以下条件：1.功能覆盖：覆盖门急诊病历书写、住院病历首页书写、门急诊/住院医嘱处理、检验检查结果查询4项核心功能，核心业务覆盖率≥80%；2.基础管理：实现医护人员身份认证，所有操作留痕，支持电子化存储和查询；3.数据要求：无强制结构化率要求。满足全部条件评定为1级，多为新建基层医疗卫生机构、个体诊所的常规水平。（三）2级：部门内数据整合阶段评价要点：满足1级全部要求，同时符合以下条件：1.功能覆盖：新增住院完整病历书写（含入院记录、病程记录、出院记录、手术麻醉记录等）、处方管理、检验检查申请、药品信息查询、基础护理记录功能，所有住院核心病历实现电子化，主要临床部门核心数据全部整合；2.数据要求：诊断、手术、药品、医嘱核心数据结构化率≥30%；3.基础共享：支持本部门内调阅患者既往诊疗数据，无需纸质传递；4.安全要求：实现数据定期本地备份，访问权限分级管理。满足全部条件评定为2级，多为普通乡镇卫生院、社区卫生服务中心的常规水平。（四）3级：全院数据统一共享阶段评价要点：满足2级全部要求，同时符合以下条件：1.功能覆盖：新增手术麻醉管理、护理管理、基础临床路径、基础院感监测、输血管理、PACS影像浏览、医保对接功能，所有临床、医技、行政部门全部接入电子病历系统，核心业务覆盖率100%；2.数据要求：核心诊疗数据结构化率≥60%，建立全院统一患者主索引，同一患者院内唯一标识，数据统一存储，无部门级信息孤岛；3.共享要求：支持全院授权医护人员跨科室调阅患者全周期院内诊疗数据，跨科室调阅响应时间≤2秒；4.基础安全：通过网络安全等级保护2.0三级测评，实现基础药品禁忌症、剂量超限提醒。满足全部条件评定为3级，是国家要求二级公立医院2025年底必须达到的最低标准。（五）4级：全院业务全流程协同阶段评价要点：满足3级全部要求，同时符合以下条件：1.功能覆盖：新增合理用药监测、全流程临床路径管理、实时院感监测、不良事件上报、急诊急救全流程管理、基础远程会诊、患者端基础服务（预约挂号、报告查询），实现医嘱-收费-药房-护理全流程闭环管理，所有核心诊疗文书均使用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，无需纸质签名；2.数据要求：核心诊疗数据结构化率≥80%，诊断编码全部采用ICD-10国家标准，手术操作编码采用ICD-9-CM-3国家标准，编码准确率≥90%；3.协同要求：实现开单-检查-报告-推送全流程电子化，报告自动推送开单医师，临床路径入组率≥50%，出组符合率≥80%；4.质量管控：能够自动采集统计基础医疗质量指标（平均住院日、术前等待时间、抗菌药物使用率等），支持院内质量监控。满足全部条件评定为4级，是国家要求三级公立医院2025年底必须达到的最低标准。（六）5级：区域互联互通阶段评价要点：满足4级全部要求，同时符合以下条件：1.互通要求：完成与区域全民健康信息平台对接，通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评，二级医院达到丙级及以上，三级医院达到乙级及以上，按要求推送诊疗数据，推送及时率≥95%，数据合格率≥90%，能够接收并调阅跨机构患者诊疗数据（含基层就诊记录、外院检查、疫苗接种记录等），跨机构调阅成功率≥90%；2.功能覆盖：新增双向转诊信息交互、公共卫生数据自动上报、患者端全流程服务（线上缴费、预约住院、线上问诊、慢病随访），支持跨机构医学影像、病理资料共享；3.应用要求：实现药品、输血、手术器械全流程闭环管理，80%以上临床科室能够基于电子病历数据开展医疗质量分析与改进。满足全部条件评定为5级，为区域中心医院的成熟建设水平。（七）6级：知识驱动临床决策阶段评价要点：满足5级全部要求，同时符合以下条件：1.功能覆盖：新增全场景临床辅助决策支持系统（CDSS）、单病种质量管理、多学科协作（MDT）全流程管理、科研数据管理、多组学数据整合模块；2.决策支持要求：CDSS覆盖≥80%的常见病种，能够在诊疗流程中主动提供指南推荐、疑似诊断提示、治疗方案建议、用药相互作用警示，CDSS提醒准确率≥85%，临床医生常规使用率≥70%；3.数据要求：电子病历数据标准化率≥95%，支持FHIR国际标准接口，能够整合患者检验、影像、病理、组学、随访全维度数据，单病种数据完整率≥90%；4.管理要求：单病种质量指标自动采集，采集准确率≥95%，MDT全流程电子化，支持多专家在线协同诊疗。满足全部条件评定为6级，为国内高水平三级医院的标杆水平。（八）7级：人工智能深度应用阶段评价要点：满足6级全部要求，同时符合以下条件：1.功能覆盖：至少在3个及以上核心诊疗场景常态化应用合规医学人工智能，覆盖场景包括但不限于：影像辅助诊断、病理辅助诊断、心电辅助诊断、智能病历书写、AI术前风险评估、AI预后预测、AI慢病管理；所有AI应用符合《生成式人工智能服务管理暂行办法》要求，获NMPA三类证的AI产品全部纳入临床流程；2.应用效能：智能病历书写覆盖≥90%的住院患者，医师平均病历书写时间降低≥30%，AI辅助诊断准确率≥80%，针对慢病患者的个性化管理使患者依从性提升≥15%；3.数据支撑：建立院内统一电子病历数据治理平台，实现数据自动化清洗、标注、版本更新，可用数据率≥90%，支持AI模型的本地训练与迭代。满足全部条件评定为7级，为国内顶尖医疗机构的创新试点水平。（九）8级：全场景深度智能化与全生命周期协同阶段评价要点：满足7级全部要求，同时符合以下条件：1.功能支撑：建立安全可控的院内生成式AI智能诊疗中台，覆盖院前预防、院中诊疗、院后康复全流程，实现跨区域、跨机构全生命周期健康数据整合；2.智能化效能：人机协同诊疗覆盖≥90%的临床科室，核心场景AI辅助决策准确率≥90%，医疗机构整体诊疗效率提升≥40%，可预防不良事件发生率降低≥20%；3.协同应用：实现与公共卫生、医保、医药、养老系统的全方位互通，全生命周期健康数据完整率≥95%，能够基于大数据开展区域疾病暴发预警，预警准确率≥85%；4.科研支撑：支持基于电子病历的真实世界研究、新药临床试验，数据申请、脱敏、导出全流程自动化，科研数据准备时间降低≥60%。满足全部条件评定为8级，为电子病历发展的最高目标，代表未来智慧医疗的发展方向。四、评价流程与评分方法（一）评分规则总分为100分，得分≥80分评定为符合对应级别，得分<80分降级评定；存在以下任意一项情形的，直接评定为不合格：1.未通过对应要求的网络安全等级保护测评；2.存在重大数据安全泄漏、违规数据交易等违法违规行为；3.自评材料造假，实际功能与申报材料不符；4.核心数据未存储在境内，违反数据出境相关规定。（二）评价流程1.自评申报：医疗机构对照本指南开展自我评估，填写分级评价申报表，提交自评报告、相关证明材料（等保测评报告、互联互通测评报告等），向属地卫生健康行政部门申报。2.初审核查：属地卫生健康行政部门对申报材料进行初审，对3级及以下级别直接评定，对4级及以上级别组织现场核查或委托符合资质的第三方机构开展现场评估。3.终审公示：省级卫生健康行政部门对5级及以下级别进行终审，6级及以上级别报国家卫生健康委组织终审，终审结果向社会公示，公示无异议后发布正式分级结果。（三）抽样核查规则现场评估时，按以下规则抽取病例核查数据质量：抽取近1个月出院病历不少于30份，门急诊病历不少于10份，覆盖不少于5个不同临床科室；核心数据项合格率达标要求为对应级别规定比例，每低于达标要求1个百分点扣1分；现场测试系统响应速度、共享成功率，每有1次不达标扣2分。五、分级推进目标结合我国医疗机构发展现状，设定分阶段推进目标：1.基层医疗卫生机构：2025年底，所有政府办基层医疗卫生机构达到2级及以上，中心乡镇卫生院、社区卫生服务中心达到3级及以上比例不低于60%；2030年底，中心基层机构达到3级及以上比例不低于90%，具备条件的基层机构可冲击4级。2.二级医疗机构：2025年底，所有二级公立医院达到3级及以上，达到4级及以上比例不低于60%；2030年底，二级公立医院达到4级及以上比例不低于90%，区域中心二级医院达到5级及以上比例不低于30%。3.三级医疗机构：2025年底，所有三级公立医院达到4级及以上，达到5级及以上比例不低于70%，三级甲等医院达到6级及以上比例不低于30%；2030年底，所有三级公立医院达到5级及以上，三级甲等医院达到6级及以上比例不低于70%，国家医学中心、区域医疗中心力争达到7级及以上。六、质量控制与动态管理1.数据真实性管控：建立“双随机一公开”抽查机制，各级卫生健康行政部门每2年对已评定机构开展抽查，抽查比例不低于10%，发现自评造假、功能退化不达标的，直接降级，3年内不接受升级申报。2.动态有效期管理：分级评价结果有效期为3年，到期后医疗机构需重新申报评定；医疗机构每年可申请升级评定，满足高级别要求的随时调整分级。3.第三方机构管控：承担现场评估的第三方机构需具备医疗健康信息化评价相关资质，不得与被评价医疗机构存在利益关联，违规出具评价结果的取消评价资质。七、结果应用1.纳入公立医院绩效考核与医院等级评审：电子病历分级评价结果作为公立医院绩效考核的固定指标，分级结果每提升1级，绩效考核给予相应加分；三级甲等医院评审要求最低达到4级，高水平三级医院要求不低于5级。2.作为政策支持依据：达到5级及以上的医疗机构，优先支持智慧医院试点、临床重点专科建设、区域医疗中心创建；达到6级及以上的，优先支持国家级科研项目立项。3.社会公示引导：分级结果面向社会公开，方便患者了解医疗机构信息化服务能力，引导患者合理选择诊疗服务。4.推动持续改进：医疗机构要以分级评价为抓手，对照标准查找短板，每年