动静脉内瘘护理指南

动静脉内瘘护理指南一、动静脉内瘘基础认知1.1定义与构建原理动静脉内瘘（ArteriovenousFistula,AVF）是维持性血液透析患者的首选血管通路，通过外科手术将相邻的动脉与静脉进行端侧、端端或侧侧吻合，使动脉血流直接灌注进入浅表静脉，促使静脉管壁逐渐增厚、管腔扩张、血流量提升，最终形成可反复穿刺的功能性血管通路。目前临床主流术式为前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘（即“标准内瘘”），其次为肘部肱动脉-贵要静脉/头静脉内瘘，特殊情况下可选择上臂高位内瘘或下肢股动脉-大隐静脉内瘘。成熟内瘘的核心功能指标符合《中国血液透析用血管通路专家共识（2024版）》要求：自然状态下内瘘血流量≥600ml/min，血管直径≥5mm，距离皮肤深度≤6mm，可满足透析时200~300ml/min的血流量需求，且穿刺后止血难度低、并发症发生率低。1.2临床应用价值相较于中心静脉导管（CVC）、人造血管内瘘（AVG），自体动静脉内瘘的长期优势显著：感染发生率仅为0.1~0.3次/1000患者日，远低于中心静脉导管的2.5~5.5次/1000患者日；平均使用寿命可达5~8年，维护得当的前提下最长可使用15年以上，显著高于人造血管的3~5年、中心静脉导管的3~6个月；血栓、狭窄等并发症年发生率约8%~12%，低于人造血管的15%~30%；患者日常活动限制少，无导管脱落、脱出风险，长期医疗成本仅为中心静脉导管的30%~40%。二、术前评估与准备规范2.1术前血管评估所有拟行内瘘手术的患者需在术前72小时内完成系统性血管评估，确保手术成功率与术后成熟率：1.临床物理评估术侧上肢需满足无畸形、无水肿、无皮肤破溃，既往无大面积外伤、手术史；双侧上肢血压差≤20mmHg，术侧桡动脉搏动强度≥2级（搏动强度分级：0级无搏动，1级微弱搏动，2级可触及搏动，3级搏动明显，4级搏动强且凸起）；Allen试验阴性（压迫桡动脉后，手掌颜色在15秒内恢复正常，提示尺动脉供血、掌弓循环良好，避免术后桡动脉闭塞导致手部缺血）。2.血管超声评估超声为术前评估金标准，需明确：动脉指标：桡动脉直径≥2.0mm，无严重钙化、狭窄、夹层，内膜厚度≤0.5mm；静脉指标：头静脉/贵要静脉直径≥2.5mm，走行连续、无节段性狭窄、无血栓、无静脉瓣缺如或发育异常，上肢束止血带后静脉扩张程度≥30%；排除动静脉之间存在脂肪层过厚、异常交通支等影响吻合的解剖异常。3.其他特殊评估合并糖尿病、外周血管疾病的患者需加做上肢动脉CTA，明确动脉钙化程度与狭窄位置；既往有中心静脉置管史、起搏器植入史的患者需完善上肢静脉造影，排除中心静脉狭窄。2.2术前患者准备1.血管保护术前3个月开始禁止在术侧上肢进行静脉穿刺、输液、采血、血压测量，避免静脉内膜损伤、炎症反应导致术后狭窄；避免术侧上肢外伤、负重，保持皮肤完整无破损。2.基础疾病控制术前将收缩压控制在130~160mmHg，舒张压70~90mmHg，避免低血压导致术中血流量不足、术后血栓形成；血红蛋白维持在90~110g/L，避免严重贫血导致血管充盈不良；血糖控制在空腹4.4~7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L，减少术后感染、伤口不愈合风险。3.术前宣教告知患者内瘘手术为局部麻醉手术，全程意识清醒，无需禁食禁水；术后需进行功能锻炼促进内瘘成熟，内瘘成熟前需临时使用中心静脉导管透析，避免患者对手术效果产生过高预期。三、术后围手术期护理要点3.1术后即时观察与护理1.生命体征与通路功能监测术后24小时为血栓高发期，需每2小时评估1次内瘘功能：视诊：观察术侧手部有无苍白、发绀、肿胀，伤口有无渗血、渗液，皮肤张力是否正常；触诊：触摸内瘘吻合口处震颤，正常震颤为连续性、柔和的振动，收缩期与舒张期均存在，强度≥2级；若震颤减弱、消失或仅存收缩期震颤，需警惕血栓形成；听诊：使用听诊器沿内瘘血管走行听诊杂音，正常杂音为低调、连续的“吹风样”声音，舒张期无中断；若杂音消失、变为高调尖锐或仅存收缩期杂音，提示通路狭窄或血栓。2.体位与活动指导术后72小时内术侧上肢抬高20°~30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；避免术侧上肢受压，禁止侧卧压迫术侧、佩戴手环/手表、穿紧身衣袖衣物；术后24小时可进行轻微手指活动，如握拳、松拳，每次1~2分钟，每日3~5次，避免大幅度屈肘、提重物（重量≤1kg）。3.伤口护理术后伤口每2~3天换药1次，保持敷料干燥清洁，若出现渗血、渗液需及时更换；术后10~14天根据伤口愈合情况拆线，拆线前禁止术侧上肢沾水，避免感染。4.并发症早期处理少量渗血：予无菌纱布按压10~15分钟，压力以不阻断震颤为宜，若渗血持续需告知医生排查是否存在吻合口漏；轻度肿胀：为术后静脉回流障碍正常表现，通常7~10天可自行消退，可予50%硫酸镁湿热敷（温度38~40℃，每次15分钟，每日2次），避免温度过高烫伤；手部疼痛、麻木、苍白：提示肢体缺血，需立即松解包扎敷料，适当降低压迫力度，若症状无缓解需紧急行血管超声排查动脉狭窄或栓塞。3.2内瘘成熟促进方案内瘘成熟通常需要4~8周，少数血管条件差的患者可延长至12周，此阶段需通过规范锻炼加速成熟：1.术后1~2周伤口无渗血、愈合良好的前提下，进行“握力球训练”：手握软质握力球，缓慢握拳维持3秒后放松，每次10~15分钟，每日3~4次，力量以不引起伤口疼痛为宜。2.术后2~4周在上臂捆扎止血带或血压袖带，压力维持在收缩压与舒张压之间（通常为100~120mmHg），阻断静脉回流但不阻断动脉血流，重复握拳松拳动作，每次1~2分钟后松开止血带休息3分钟，每次训练10~15分钟，每日3次，可有效促进静脉扩张与管壁增厚。3.术后4周评估术后4周常规行血管超声评估内瘘成熟度，若血流量≥500ml/min、直径≥4mm，可开始尝试穿刺；若未达成熟标准，需继续锻炼2周后再次评估，12周仍未成熟判定为“内瘘成熟失败”，需重新评估血管条件或选择其他通路类型。四、日常家庭护理规范内瘘的长期使用寿命70%取决于患者的日常自我护理，需掌握以下核心要点：4.1日常监测方法患者需每日早、中、晚各评估1次内瘘功能，掌握“一看二摸三听”原则：看：观察内瘘侧手臂有无肿胀、皮肤发红、破溃、淤青，穿刺点有无渗血、脓性分泌物；摸：将食指、中指、无名指并拢，轻轻放在吻合口上方2~3cm处，感受连续性震颤，若震颤较前减弱、变粗或消失，立即测量血压，若血压正常需尽快到医院就诊；听：将听诊器放在内瘘血管走行处，听诊杂音是否清晰、连续，若杂音变小、中断或消失，提示通路异常。建议患者每天固定时间、固定位置评估，记录震颤、杂音的强度变化，便于早期发现异常。4.2生活行为禁忌1.术侧上肢禁忌禁止在内瘘侧上肢测量血压、静脉穿刺、输液、采血，避免血管内膜损伤；禁止佩戴手镯、手表、紧身袖套，避免长时间侧卧压迫术侧上肢；禁止用内瘘侧手臂提重物（重量≥3kg）、托举重物、长时间屈肘（如长时间打电话、枕在头下睡觉）。2.生活习惯管理透析间期体重增长控制在干体重的3%~5%以内，避免透析过程中大量超滤导致低血压（收缩压较基础值下降≥20mmHg或低于90mmHg），低血压是内瘘血栓形成的首要诱因，占所有血栓诱因的45%以上；戒烟限酒，烟草中的尼古丁会导致血管痉挛、内膜增生，吸烟患者内瘘狭窄发生率是不吸烟患者的2.3倍；保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前用肥皂水清洗穿刺部位，避免皮肤表面细菌导致穿刺点感染；洗澡时避免用力揉搓内瘘部位，若穿刺点痂皮未脱落，可使用防水贴膜覆盖，避免沾水。3.基础疾病控制长期维持收缩压在130~160mmHg，避免血压过高导致血管壁损伤、动脉瘤形成，避免血压过低导致血流量不足、血栓形成；血脂异常患者将低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L以下，减少动脉钙化、内膜增生风险；糖尿病患者严格控制血糖，避免高血糖导致血管粥样硬化。4.3穿刺后家庭护理1.止血规范透析结束后采用“点状压迫法”止血：用无菌棉球按压在穿刺点上方，压力以能触及震颤、不出血为宜，避免用力过大阻断血流；压迫时间通常为10~15分钟，凝血功能异常的患者可延长至20~30分钟，禁止长时间加压包扎；止血后检查内瘘震颤正常，确认无渗血后方可离开医院。2.穿刺点护理透析结束24小时内穿刺点避免沾水，若穿刺点出现淤青，24小时内予冷敷（冰袋包裹毛巾，避免直接接触皮肤），减少局部出血；24小时后予湿热敷（温度38~40℃，每次15分钟，每日2次），或涂抹多磺酸粘多糖乳膏轻轻按摩，促进淤血吸收，软化血管。若穿刺点出现红、肿、热、痛，或有脓性分泌物，提示感染，需立即就医，避免感染扩散导致败血症、内瘘闭塞。五、透析室专业护理操作规范5.1穿刺前评估与准备1.内瘘功能评估每次穿刺前需完成评估：询问患者透析间期内瘘有无异常，视诊内瘘有无肿胀、感染、动脉瘤，触诊震颤强度、走行，听诊杂音性质，评估血管弹性、有无硬结、狭窄，血管超声提示狭窄的部位需重点标记，避免在狭窄处穿刺。2.穿刺方案选择穿刺部位：首次穿刺避开吻合口，动脉穿刺点距离吻合口≥3cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点≥8cm，尽量选择不同区域交替穿刺，避免同一部位反复穿刺导致假性动脉瘤、血管狭窄；穿刺方式：首选“绳梯式穿刺”，每次穿刺点间距≥1cm，沿血管走行上下交替，可使血管壁均匀受力，延长使用寿命；避免“区域式穿刺”（长期在同一小区域内反复穿刺），该方式会导致局部血管壁变薄、动脉瘤形成，狭窄发生率提升3倍以上；穿刺角度：动脉穿刺针逆血流方向进针，角度30°~40°，见回血后压低角度再进针0.2~0.3cm，固定稳妥；静脉穿刺针顺血流方向进针，角度20°~30°，避免穿破血管后壁。3.感染防控严格执行无菌操作，穿刺部位用0.5%碘伏以穿刺点为中心螺旋式消毒2次，消毒范围≥10cm，待干时间≥30秒；操作人员佩戴无菌手套，避免触碰消毒区域；穿刺失败后更换穿刺针，禁止同一穿刺针反复穿刺，避免带入细菌。5.2透析中护理监测1.血流量监测透析过程中维持血流量200~300ml/min，若血流量不足、出现抽吸感，需调整穿刺针位置，避免强行提高血流量导致血管壁损伤、负压吸引导致血管内膜损伤；若调整位置后血流量仍不足，需排查是否存在血管痉挛、狭窄，必要时终止透析，行血管超声评估。2.生命体征监测每30分钟测量1次血压，若收缩压低于100mmHg或较基础值下降≥20mmHg，需降低超滤率，必要时予生理盐水输注，避免低血压导致内瘘血栓形成。3.穿刺部位监测透析过程中观察穿刺点有无渗血、肿胀，若出现局部肿胀、疼痛，提示穿刺针脱出或穿破血管，需立即拔针按压，更换部位重新穿刺，肿胀部位予冰袋冷敷，24小时后热敷促进吸收。5.3透析后拔针护理1.止血操作拔针时快速将无菌棉球放在穿刺点上方，用拇指按压，压力以穿刺点不出血、仍能触及内瘘震颤为宜，禁止大面积按压、环形包扎，避免阻断血流；凝血功能正常的患者按压10~15分钟后松开，确认无渗血后用无菌敷料覆盖，24小时后可去除。2.记录与随访每次透析记录内瘘血流量、穿刺部位、有无渗血、血肿等情况，每3个月常规行内瘘超声评估，监测血流量、血管直径、有无狭窄，早期发现亚临床并发症。六、常见并发症识别与处理6.1血栓形成血栓是内瘘最常见的并发症，占所有并发症的40%~50%，好发于术后1个月内、透析超滤过多导致低血压后。1.临床表现内瘘震颤、杂音消失，血管变硬，穿刺时血流量不足，透析中静脉压升高；若为急性血栓，部分患者可出现吻合口处疼痛、术侧上肢肿胀。2.处理原则急性血栓形成6小时内是治疗黄金期，可采用尿激酶局部溶栓（剂量25万~50万U，超声引导下注入血栓部位），溶栓成功率可达80%以上；血栓形成超过24小时溶栓效果差，需行手术取栓或球囊扩张术，必要时重新构建内瘘。3.预防要点避免透析中超滤过多，控制透析间期体重增长；避免内瘘侧上肢受压、长时间低血压；高凝状态患者可遵医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。6.2血管狭窄狭窄多发生于吻合口、静脉穿刺部位，发生率为20%~30%，是导致内瘘血流量不足、血栓形成的主要原因。1.临床表现透析时血流量不足（<200ml/min），静脉压升高（>150mmHg），震颤减弱、杂音变为高调尖锐，血管超声提示血管直径较相邻正常血管狭窄≥50%，血流量<600ml/min。2.处理原则狭窄程度≥50%且伴有血流量不足的患者，首选经皮腔内血管成形术（PTA），通过球囊扩张狭窄部位，成功率可达90%以上，术后可保留内瘘功能；若狭窄严重、球囊扩张效果差，可考虑行外科手术切除狭窄段重新吻合。3.预防要点采用绳梯式穿刺，避免同一部位反复穿刺；避免透析时血流量过大、负压过高损伤血管内膜；每3个月常规行血管超声筛查，早期发现狭窄并处理。6.3感染自体动静脉内瘘感染发生率较低，多为穿刺点感染，严重时可导致血管炎、败血症。1.临床表现穿刺点红、肿、热、痛，有脓性分泌物，严重时可出现发热、寒战、白细胞升高，内瘘杂音、震颤异常，部分患者可出现血栓。2.处理原则轻度穿刺点感染予局部碘伏消毒、涂抹莫匹罗星软膏，每日换药2~3次；出现发热、全身症状的患者，需采集血培养，予广谱抗生素治疗，疗程2~4周；若感染累及血管壁，形成化脓性血栓，需切除感染段血管，重新吻合内瘘。3.预防要点严格无菌操作，透析前清洁穿刺部位，穿刺点痂皮未脱落时避免沾水；避免在皮肤破损、感染部位穿刺。6.4假性动脉瘤假性动脉瘤多因同一部位反复穿刺、拔针后压迫不当导致，动脉血流通过血管壁破损处进入周围组织，形成搏动性肿块。1.临床表现穿刺部位出现局限性隆起的肿块，表面皮肤变薄，可触及搏动，听诊有收缩期杂音，若肿块持续增大可压迫周围神经、血管，导致手部疼痛、肿胀，严重时可破裂出血。2.处理原则动脉瘤直径<3cm且无进行性增大的患者，予弹力绷带适当加压保护，避免碰撞，定期超声随访；直径>3cm、进行性增大、表面皮肤变薄的患者，需行手术切除动脉瘤或覆膜支架植入术，避免破裂出血。3.预防要点采用绳梯式交替穿刺，避免区域式穿刺；拔针后按压力度适宜，避免反复