动脉粥样硬化一级预防实践指南

动脉粥样硬化一级预防实践指南一、指南适用人群与核心定义本指南适用于未确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病及其相关并发症）的18岁及以上成人，旨在通过干预可控危险因素，降低ASCVD首次发病风险。动脉粥样硬化的病理进展多始于儿童青少年时期，数十年的脂质沉积、血管内皮损伤、炎症反应共同作用，最终导致管腔狭窄或斑块破裂血栓形成，引发急性心血管事件。一级预防的核心是在疾病临床前阶段阻断或延缓进展，避免首次ASCVD事件发生。二、ASCVD发病风险分层评估风险分层是制定个体化预防策略的首要依据，需先识别极高危/高危个体，再对剩余人群进行整体风险评估：（一）直接判定为ASCVD极高风险的人群符合以下任意1项者，未来10年ASCVD发病风险≥10%，需直接启动强化干预：1.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L（190mg/dl），或总胆固醇≥7.2mmol/L（280mg/dl）；2.年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C在1.8~4.9mmol/L（70~189mg/dl）之间；3.慢性肾脏病（CKD）3~4期，即估算肾小球滤过率（eGFR）15~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²。（二）直接判定为ASCVD高风险的人群符合以下任意2项及以上危险因素者，未来10年ASCVD发病风险为5%~9%：1.收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或正在接受降压药物治疗；2.吸烟（包括主动吸烟、每日暴露二手烟≥15分钟）；3.HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；4.体重指数（BMI）≥28kg/m²，或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm的中心性肥胖；5.早发心血管病家族史（一级亲属男性＜55岁、女性＜65岁确诊ASCVD）。（三）10年ASCVD风险常规评估流程无上述高危/极高危因素者，采用中国ASCVD风险预测模型（China-PAR模型）计算10年发病风险，评估需纳入以下参数：年龄、性别、地域（南方/北方、城市/农村）、总胆固醇、HDL-C、收缩压、是否接受降压治疗、吸烟、糖尿病病史。评估结果分层：低危：10年ASCVD风险＜5%；中危：10年ASCVD风险5%~9%；高危：10年ASCVD风险≥10%。（四）中危人群的余生风险评估年龄＜55岁的中危人群，需额外评估终身ASCVD风险，符合以下任意2项及以上者，余生（至80岁）ASCVD发病风险≥30%，需升级干预强度：1.血压≥130/80mmHg；2.非HDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）；3.HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；4.吸烟；5.BMI≥28kg/m²。三、生活方式干预（所有人群的基础干预措施）生活方式干预是ASCVD一级预防的基石，需贯穿全生命周期，无论是否启动药物治疗，均需严格执行以下措施：（一）膳食干预严格遵循《中国居民膳食指南（2022）》核心推荐，结合心血管代谢风险优化饮食结构：1.总能量摄入：维持健康体重，每日总能量摄入比基础需求减少300~500kcal，其中饱和脂肪酸供能占比＜10%，高胆固醇血症者需降至＜7%，反式脂肪酸供能占比＜1%。每日膳食胆固醇摄入＜300mg，避免食用动物内脏、蟹黄、鱼子等高胆固醇食物。2.食物结构比例：全谷物、杂豆类、薯类占主食的1/3以上，每日摄入量250~400g，其中全谷物50~150g；蔬菜每日300~500g，深色蔬菜占比≥50%，水果每日200~350g，避免饮用果汁类含糖饮料替代鲜果；优先选择鱼类（尤其是深海鱼，每周≥2次，每次100~150g）、去皮禽肉作为蛋白质来源，减少红肉摄入，每日烹调用油25~30g，优先选择橄榄油、茶籽油等不饱和脂肪酸含量高的植物油；每日添加糖摄入＜50g，最好＜25g，严格限制奶茶、碳酸饮料、糕点等高糖食物摄入；钠摄入每日＜5g（折合食盐约12g），高血压患者＜3g，避免食用腌制品、酱菜、加工肉类，减少鸡精、酱油、蚝油等高钠调味品使用。3.禁忌饮食模式：避免长期高油高盐高糖的外卖饮食、夜宵习惯，减少加工食品、油炸食品摄入。（二）运动干预坚持规律的有氧及抗阻运动，降低体重、改善胰岛素抵抗及血管内皮功能：1.基础运动要求：每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（心率达到最大心率的60%~70%，最大心率=220-年龄，运动时可正常对话但无法唱歌），例如快走、慢跑、游泳、骑自行车、椭圆机运动，每次运动时间≥30分钟，每周至少5天。2.强化运动推荐：条件允许者可增加至每周累计300分钟中等强度有氧运动，或150分钟高强度有氧运动（心率达到最大心率的70%~85%，运动时无法连续对话），同时每周进行2~3次抗阻运动，包括哑铃、弹力带、器械训练等，覆盖全身主要肌肉群，每次训练20~30分钟。3.特殊人群运动注意事项：血压≥160/100mmHg未控制者，暂时避免高强度运动，优先选择快走、太极拳等低中强度运动；糖尿病患者运动时需随身携带糖块，避免空腹运动，运动时间推荐在餐后1~2小时，预防低血糖；久坐人群每小时起身活动3~5分钟，减少静态行为时间，每日步数推荐6000~10000步，避免过度追求步数造成关节损伤。（三）烟草控制吸烟及二手烟暴露是动脉粥样硬化进展的独立危险因素，需严格管控：1.所有吸烟者必须完全戒烟，避免“减量吸烟”的错误认知，戒烟可使10年ASCVD风险降低30%~50%，戒烟5年后心血管发病风险降至与不吸烟者接近。2.戒烟失败人群可采用药物辅助戒烟：尼古丁贴片、尼古丁口香糖等尼古丁替代治疗，或伐尼克兰、安非他酮等处方戒烟药物，戒烟成功率可提升2~3倍。3.所有人群需避免二手烟暴露，家庭、工作场所需全面禁烟，减少公共环境烟草接触。4.严格禁止电子烟使用，电子烟同样会造成血管内皮损伤，增加ASCVD及肺部疾病风险。（四）酒精限制饮酒无“安全阈值”，需最大程度减少酒精摄入：1.推荐所有人群戒酒，尤其是高血压、高甘油三酯血症、肝功能异常人群必须完全戒酒。2.若无法戒酒，需严格限制饮酒量：男性每日酒精摄入＜25g（折合白酒＜50ml、葡萄酒＜150ml、啤酒＜500ml），女性每日酒精摄入＜15g，每周饮酒不超过2次。3.禁止任何“少量饮酒保健”的错误行为，饮酒会升高血压、升高甘油三酯，增加出血性卒中、心房颤动风险。（五）体重管理将体重维持在健康范围，减少体脂含量，尤其是控制中心性肥胖：1.目标BMI：18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。2.初始减重目标：6个月内减轻现有体重的5%~10%，每月减重0.5~1kg为宜，避免快速减重造成的代谢紊乱。3.减重后维持：通过长期饮食及运动干预避免体重反弹，减重10%并维持1年以上可使LDL-C降低10%~15%、甘油三酯降低20%~30%、血压降低5~10mmHg，糖尿病发病风险降低50%以上。4.重度肥胖（BMI≥35kg/m²）且生活方式干预无效者，经多学科评估后可考虑代谢手术治疗。（六）睡眠与心理管理长期睡眠紊乱、精神压力是ASCVD的新兴危险因素，需纳入常规干预：1.睡眠管理：每日保持7~8小时规律睡眠，避免熬夜（入睡时间晚于23点），避免日间过度嗜睡。存在打鼾、呼吸暂停、日间嗜睡等症状者，需进行睡眠呼吸监测，确诊阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）者需佩戴持续气道正压通气（CPAP）设备治疗，OSA是顽固性高血压、夜间心肌缺血的重要诱因，规范治疗可使血压降低10~15mmHg，ASCVD风险降低25%。2.心理管理：避免长期焦虑、抑郁、高强度精神压力，工作压力过大者需调整工作节奏，每周安排1~2次放松训练，包括冥想、正念呼吸、瑜伽等。存在严重情绪障碍者需至心理科就诊，必要时药物干预，长期抑郁可使ASCVD风险升高20%~30%。四、危险因素的药物干预根据风险分层，结合危险因素控制水平，启动个体化药物干预，所有药物治疗均需在生活方式干预的基础上进行。（一）血脂管理LDL-C是动脉粥样硬化进展的核心致病因素，降脂治疗以LDL-C为首要靶标，非HDL-C为次要靶标：1.靶目标值：极高危人群：LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl），或较基线降低≥50%；非HDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）；高危人群：LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl），或较基线降低≥50%；非HDL-C＜3.4mmol/L（130mg/dl）；中危人群：LDL-C＜3.4mmol/L（130mg/dl）；非HDL-C＜4.1mmol/L（160mg/dl）；低危人群：LDL-C＜3.4mmol/L（130mg/dl）。2.降脂药物选择：中等强度他汀为首选初始治疗：阿托伐他汀10~20mg/日、瑞舒伐他汀5~10mg/日、辛伐他汀20~40mg/日、普伐他汀40mg/日、氟伐他汀80mg/日等，可使LDL-C降低25%~50%。他汀类药物需长期服用，不可随意停药，用药后4~8周复查肝功能、肌酸激酶、血脂，若无不良反应，每6~12个月复查1次。他汀不耐受者（出现转氨酶升高超过正常上限3倍、肌痛伴肌酸激酶升高超过正常上限5倍），可换用低强度他汀，或采用依折麦布10mg/日、PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）等非他汀类降脂药物。他汀治疗后LDL-C未达标者，联合依折麦布，仍未达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂每2周皮下注射1次，可使LDL-C进一步降低50%~60%。甘油三酯≥5.6mmol/L（500mg/dl）者，优先启用贝特类药物（非诺贝特200mg/日）或高纯度鱼油（Omega-3脂肪酸2~4g/日）治疗，预防急性胰腺炎；甘油三酯1.7~5.6mmol/L者，LDL-C达标后若甘油三酯仍升高，可在他汀基础上加用贝特或高纯度鱼油，进一步降低ASCVD残余风险。3.注意事项：不推荐用“保健品”“鱼油”替代他汀类药物，天然他汀类保健品有效剂量不明确，无法达到稳定的降脂效果。（二）血压管理高血压是ASCVD最重要的可控危险因素，降压治疗的核心是长期平稳达标：1.靶目标值：一般成人：血压＜130/80mmHg；年龄≥65岁的老年人群：收缩压＜140mmHg，耐受者可降至＜130mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病者：血压＜130/80mmHg。2.干预流程：血压120~139/80~89mmHg的正常高值人群，优先进行生活方式干预，每6个月监测血压，若合并3个及以上危险因素或靶器官损伤，可启动低剂量降压药物治疗。血压≥140/90mmHg者，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗；血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg者，初始即采用2种降压药物联合治疗。3.降压药物选择：优先选择长效降压药物，包括钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平、硝苯地平控释片）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利、贝那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、厄贝沙坦）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔）五大类。无合并症的高血压患者，初始可选择任意一类长效降压药物，合并糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿者优先选择ACEI/ARB；合并冠心病、心率≥80次/分者优先选择β受体阻滞剂；合并老年单纯收缩期高血压、高盐饮食者优先选择CCB或利尿剂。单药治疗未达标者，可采用“ACEI/ARB+CCB”“ACEI/ARB+利尿剂”“CCB+利尿剂”“CCB+β受体阻滞剂”等联合方案，或选择单片复方制剂，提高治疗依从性。4.注意事项：降压药物需长期规律服用，不可自行停药、减药，每日早间空腹服用，优先监测晨起空腹血压及睡前血压，每周至少监测3天，每天监测2~3次，将血压波动幅度控制在20/10mmHg以内。（三）血糖管理糖尿病患者ASCVD发病风险升高2~4倍，需严格控制血糖，同时兼顾低血糖风险：1.靶目标值：一般成人糖尿病患者：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；年龄≥65岁、合并严重并发症、低血糖高危人群：HbA1c可放宽至＜8%。2.干预流程：空腹血糖受损（6.1~7.0mmol/L）或糖耐量异常（7.8~11.1mmol/L）的糖尿病前期人群，优先通过生活方式干预逆转糖代谢异常，每6个月监测空腹血糖及HbA1c，若生活方式干预6个月无效，可启动二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂治疗，延缓糖尿病进展。2型糖尿病患者初始治疗首选二甲双胍0.5~1.0g/次，每日2次，用药后4周复查血糖，调整剂量，HbA1c未达标者联合其他降糖药物。3.心血管获益降糖药物选择：合并ASCVD高风险、肥胖、高血压、高血脂的糖尿病患者，无论HbA1c是否达标，均需联合钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽），两类药物均可降低ASCVD发病风险20%~30%，同时兼具减重、降压、改善肾脏预后的作用。4.注意事项：避免过度追求低血糖控制，血糖＜3.9mmol/L即为低血糖，会诱发交感神经兴奋、血管痉挛，增加心肌梗死、卒中风险，老年患者需随身携带糖块，及时纠正低血糖。（四）阿司匹林的使用阿司匹林用于一级预防需严格评估获益风险比，避免过度使用：1.推荐使用人群：年龄40~70岁，ASCVD10年风险≥10%，且合并以下任意1项高血栓风险因素，经评估出血风险较低（无消化道溃疡、出血病史，未长期服用非甾体类抗炎药、抗凝药物），可服用阿司匹林75~100mg/日进行一级预防：高血压经治疗后血压控制＜130/80mmHg；糖尿病伴至少1项其他危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、早发心血管病家族史、慢性肾脏病）；LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；冠脉钙化评分≥100分，或颈动脉超声提示存在不稳定斑块、颈动脉狭窄≥50%。2.不推荐使用人群：年龄＜40岁或＞70岁；出血风险较高：存在活动性消化道溃疡、近6个月发生过出血性疾病、长期服用糖皮质激素或抗凝药物、未控制的高血压（≥160/100mmHg）；10年ASCVD风险＜10%。3.注意事项：阿司匹林需空腹服用（肠溶制剂），减少胃肠道刺激，用药前需筛查幽门螺杆菌，阳性者需根除治疗后再启动阿司匹林，用药期间注意观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血表现，每6~12个月复查血常规、便潜血。五、高危人群的筛查与监测针对ASCVD中危及以上人群，需定期进行靶器官损伤筛查，早期发现亚临床动脉粥样硬化，调整干预强度：（一）常规监测项目1.血脂、血糖、肝功能、肾功能、血尿酸：低危人群每年检测1次，中危及以上人群每6个月检测1次，启动药物治疗后4~8周首次复查，达标后每6个月复查1次。2.血压：正常人群每年至少测量1次血压，高血压高危人群每3个月测量1次，高血压患者每周至少测量3天，每天2~3次，记录血压日志。3.心电图：每年1次，排查心肌缺血、左心室肥厚、心律失常等异常。（二）亚临床动脉粥样硬化筛查项目中危及以上人群每2~3年筛查1次：1.颈动脉超声：评估颈动脉内膜中层厚度（IMT）、是否存在斑块及斑块性质，IMT≥1.0mm或存在不稳定斑块提示亚临床动脉粥样硬化，需升级干预强度，将LDL-C降至＜2.6mmol/L。2.冠脉钙化评分（CAC）：通过胸部CT平扫评估冠脉钙化程度，CAC=0分且无危险因素者可暂时延缓降脂药物治疗，CAC≥100分提示ASCVD风险升高，需启动他汀类药物治疗。3.踝臂指数（ABI）：测量踝部与上臂收缩压的比值，ABI＜0.9提示外周动脉粥样硬化，需进一步排查下肢动脉、冠脉病变。4.高敏C反应蛋白（hs-CRP）：hs-CRP≥2mg/L提示炎症状态，ASCVD风险升高，可在降脂治疗基础上加用PCSK9抑制剂或抗炎药物（如秋水仙碱0.5mg/日）进一步降低风险。六、不同年龄人群的分层干预策略（一）18~39岁人群本阶段动脉粥样硬化进展缓慢，以生活方式干预为核心，重点筛查家族性高胆固醇血症、早发心血管病家