医院科室医疗质量与安全管理制度

医院科室医疗质量与安全管理制度各临床、医技科室必须以国家医疗质量安全改进目标为核心遵循，将医疗质量与安全管理作为科室运行的首要底线任务，建立覆盖诊疗全流程、岗位全人员、工作全环节的标准化管理机制，实现质量管控无死角、安全防范无漏洞、责任追溯无盲区。各科室要第一时间成立医疗质量与安全管理小组，组长由科主任担任，是科室医疗质量安全第一责任人，全面负责科室质量安全制度细化、人员调配、资源保障、问题整改的全链条管理，每周至少组织1次科室质量安全现场巡查，覆盖病区、诊室、治疗室、操作间等所有工作区域，重点核查在岗人员履职情况、核心制度落实情况、急救设备药品备用状态、院感防控措施执行情况，对发现的隐患当场明确整改要求；每月主持召开1次科室质量安全分析会，汇总当月质量数据、梳理存在问题、分析深层原因、部署改进任务，对发生的医疗质量安全事件第一时间牵头处置，不得推诿、拖延，更不得隐瞒不报。副组长由科室副主任、护士长担任，其中科室副主任分管诊疗环节的质量管控，重点督导三级查房、病例书写、手术分级、诊疗规范落实等医疗业务层面的质量要求，每周抽查不少于10份在架病历、跟踪不少于5名危重患者的诊疗全流程，及时纠正不规范诊疗行为；护士长分管护理环节的质量安全，重点督导护理操作、病区管理、院感防控、患者宣教等护理层面的安全要求，每日抽查护理操作合规性、核心护理制度落实情况，及时排查护理安全隐患。科室质控员由具备3年以上临床工作经验、责任心强的主治医师及以上职称医师、主管护师及以上职称护理人员担任，其中医疗质控员负责日常诊疗环节的质量抽查、问题收集、数据上报，每周完成不少于20份运行病历的质量核查，详细记录存在的问题并反馈至责任医师；护理质控员负责日常护理操作的合规性检查、护理不良事件的初步核实与登记，每日抽查护理三查七对落实情况、护理记录书写质量。每个诊疗组、护理组设1名兼职质量安全员，由本组高年资主治医师、高年资护师担任，负责本组日常诊疗护理活动中的质量提醒、风险预判、问题初处，形成科主任—质控小组—诊疗组（护理组）—岗位个人的四级质量安全责任链，每一层级签订质量安全责任书，明确年度质量安全目标、岗位管控责任、失职追责情形，将质量安全责任落实到每一个诊疗岗位、每一项操作环节、每一位工作人员，确保出现质量安全问题能够第一时间定位责任环节、追溯责任人员。各科室必须把十八项医疗质量安全核心制度作为质量管控的核心抓手，结合科室专业特点细化制度落地的操作细则，坚决杜绝制度挂墙、落实走样的问题。严格落实三级查房制度，明确不同层级医师的查房频次、查房内容、查房责任：主任医师（含副主任医师）每周至少查房2次，重点解决疑难危重病例的诊疗方案制定、重大手术的术前评估、下级医师诊疗行为的指导纠正，查房时必须对本组所有新入院3天内的患者、诊断未明的患者、治疗效果不佳的患者、危重患者逐一进行诊查，认真听取下级医师的病情汇报，核查医嘱执行情况与诊疗效果，及时调整诊疗方案，对下级医师存在的诊疗不规范问题当场指出、督促整改；主治医师每日至少查房1次，对本组所有住院患者逐一诊查，重点核查新入院患者的初步诊断准确性、诊疗方案合理性，危重患者的病情变化与处置措施，术后患者的恢复情况与并发症防控，住院时间超过7天患者的诊疗效果评估，及时纠正住院医师的不规范诊疗行为，指导住院医师完善病例书写、落实核心制度；住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次（上下午各1次），对危重患者、术后6小时内的患者随时巡查，密切观察患者病情变化，及时规范记录病程，严格执行上级医师的诊疗指令，遇有病情变化第一时间向上级医师汇报，不得擅自调整诊疗方案、不得拖延病情处置。三级查房过程必须在病例中如实、规范记录，明确记录查房医师的职称、查房时间、查房意见、诊疗调整措施，严禁事后补记、虚假记录、套话记录，科室质控员每周抽查在架病例的查房记录，对未按要求频次查房、查房记录不规范、查房意见未落实的情形，当场反馈责任医师，纳入当月个人质量考核。严格落实病例讨论制度，明确不同讨论类型的触发条件、参与人员、讨论流程：对入院3天未明确诊断的病例、治疗效果不佳病情持续进展的病例、非计划再次住院的病例、非计划再次手术的病例、存在严重并发症的病例、涉及多脏器功能损伤病情复杂的病例，必须启动疑难病例讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，本组所有医师、相关诊疗组医师、必要时邀请医技科室、相关临床科室专家参与，讨论前由主管医师充分准备病例资料，梳理病情演变过程、已采取的诊疗措施、目前存在的核心问题，讨论过程中围绕诊断疑点、治疗难点逐一充分发言，明确最终诊断方向、优化诊疗方案，讨论内容如实记入病例，讨论形成的诊疗方案必须严格落实，主管医师及时跟踪患者病情变化，向科主任反馈方案落实效果；对所有死亡病例，必须在患者死亡后1周内完成死亡病例讨论，由科主任主持，科室全体医师、护士长、责任护士参与，必要时邀请医务管理部门、病理科及相关科室专家参加，重点讨论死亡原因、诊断是否准确、诊疗过程是否规范、抢救措施是否到位、存在哪些经验教训，不得回避问题、不得隐瞒诊疗过程中的不足，讨论形成的改进意见纳入科室质量改进台账；对二级以上手术、高龄患者手术、存在严重基础疾病患者手术、新开展手术、存在较高风险的三四级手术，必须在术前完成术前讨论，由科主任或主刀医师主持，手术组所有医师、麻醉医师、责任护士参与，重点讨论手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及应对预案、术后观察要点与并发症防控措施，术前讨论未完成、风险预案未明确的，一律不得安排手术。严格落实会诊制度，明确会诊时效、会诊资质、会诊要求：科内会诊由主管医师提出，主治医师以上人员主持，24小时内完成；科间常规会诊由主管医师提出，科主任审批后发出会诊申请，受邀科室必须安排主治医师及以上职称人员在48小时内完成会诊，急会诊必须在10分钟内到达现场，会诊医师要亲自诊查患者，详细了解病情，结合本专业知识提出明确、可落地的会诊意见，不得仅靠书面资料提出诊疗建议，会诊意见要如实记入病例，主管医师要跟踪会诊意见的落实情况，对会诊意见存在异议的，及时与会诊医师沟通或提请上级医师协调；对涉及3个及以上科室的疑难复杂病例，及时提请医务管理部门组织全院会诊，不得因会诊不及时延误患者诊疗。严格落实查对制度，将查对要求嵌入诊疗全环节：临床医师开具医嘱、处方时，必须认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、诊断、药物过敏史，严禁无指征用药、超剂量用药、禁忌症用药；护理人员执行医嘱、进行护理操作、发放药物、输血输液时，严格执行三查七对，采用姓名、住院号两种以上方式识别患者身份，严禁仅以床号作为识别依据，对输血、特殊药物使用、有创操作等高危环节，必须实行双人查对，确认无误后方可执行；手术患者严格执行手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、术中用药、植入物信息、术前备血情况、抗菌药物预防使用情况等，确认所有信息无误后方可推进下一步流程，严禁擅自简化核查流程、遗漏核查内容；医技科室在为患者进行检查、检验、病理取材时，认真核对患者身份、检查/检验项目、标本信息，确保检查检验结果准确，标本标识清晰，严禁出现标本错换、项目错做、结果错报的问题。严格落实手术分级管理制度，科室根据医师的职称、工作年限、手术能力、培训经历，结合医院手术分级管理目录，制定科室内部手术分级授权清单，报医务管理部门审批后执行，住院医师可独立开展一级手术，在上级医师指导下开展二级手术；主治医师可独立开展二级手术，在上级医师指导下开展三级手术；副主任医师及以上职称人员可独立开展三级、四级手术，新入职医师、转岗医师必须经过手术操作专项培训、考核合格后，方可获得相应手术权限，严禁超权限手术、严禁未经授权开展手术、严禁非计划变更手术方式，对四级手术、高风险手术，必须由副主任医师及以上职称人员担任主刀，术前充分告知患者及家属手术风险，由患者本人或授权家属签署手术知情同意书，术中出现意外情况、需要变更手术方式的，第一时间向科主任汇报，及时告知患者家属，重新履行知情同意手续后方可实施变更后的手术方案。严格落实值班交接班制度，科室实行24小时值班制度，值班人员必须具备相应的执业资质，不得安排未取得执业资格的轮转医师、实习医师独立值班，值班期间坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗，不得在值班期间从事与工作无关的活动，认真履行值班职责，密切观察在院患者尤其是危重患者的病情变化，及时处置突发情况，做好完整值班记录；交接班时严格执行床旁交接要求，对危重患者、新入院患者、术后患者、存在病情变化的患者、特殊感染患者逐一交接，交清患者病情、已采取的诊疗措施、需要重点观察的内容、下一步诊疗计划，做到交班清楚、接班明确，严禁因交接班不清晰导致诊疗延误、处置不当。各科室要细化各诊疗场景的质量管控标准，实现从门诊到住院、从临床到医技的全链条质量闭环。门诊环节，出诊医师必须具备执业医师资质，严格按照排班表准时出诊，不得随意停诊、替诊，确需调整出诊安排的，提前3天向科室及门诊管理部门报备，安排同资质及以上人员替诊；出诊时认真接诊每一位患者，详细询问病史、规范体格检查、合理开具检查检验项目、科学制定诊疗方案，对诊断不明确、病情较重的患者，及时收入院或提请会诊，严格落实门诊首诊负责制，不得推诿危重症患者、不得引导患者到指定非正规机构就诊，门诊病历书写规范、完整，处方符合处方管理要求，门诊手术、有创操作严格掌握适应症，履行知情同意手续，落实无菌操作规范，门诊处方合格率需达到95%以上。急诊环节，严格落实急诊首诊负责制，急诊医师24小时在岗在位，对急诊接诊的急危重症患者，第一时间开展抢救，严格按照急诊预检分诊分级要求处置患者，对濒危患者、危重患者开通先抢救后付费的绿色通道，不得因费用问题、挂号问题延误抢救时机，急诊抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，做到要素完整、处置过程记录清晰，急诊留观患者每2小时巡查一次，密切观察病情变化，对符合住院指征的患者及时协调收入院，严禁出现急诊滞留、推诿急危重症患者的问题。住院环节，严格把控入院指征，严禁无指征住院、分解住院、挂床住院，患者入院后24小时内完成入院记录、8小时内完成首次病程记录，首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，并有主治医师及以上人员的审核签名；日常病程记录根据患者病情及时书写，危重患者至少每日记录1次，病情变化随时记录，病情稳定的慢性病患者至少3天记录1次；手术记录在术后24小时内由主刀医师完成，特殊情况下由第一助手书写的，必须有主刀医师审核签名，术后首次病程记录在术后即时完成；出院记录、死亡记录在患者出院或死亡后24小时内完成，病历书写严格符合《病历书写基本规范》要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，科室每月对出院病历进行100%质控审核，确保甲级病历率达到95%以上，坚决杜绝丙级病历。患者住院期间，严格按照临床路径、诊疗指南开展诊疗活动，对符合临床路径准入标准的患者全部纳入路径管理，提高诊疗行为规范性，减少诊疗随意性，实现合理检查、合理用药、合理治疗，严格落实抗菌药物分级管理要求，严禁无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物，住院患者抗菌药物使用强度、使用率需符合国家管控要求，严格控制患者平均住院日、次均费用，提升诊疗效率；患者出院时出具规范的出院记录，明确出院诊断、出院带药、复诊要求、康复注意事项，由责任医师对出院患者进行分层随访，重点随访术后患者、慢性病患者、危重出院患者，随访率不低于85%，随访内容如实记录。医技科室环节，各医技科室建立完善室内质量控制体系，按要求参加国家级或省级室间质量评价，确保检查检验结果准确、报告及时，常规检验项目报告在规定时限内出具，急诊检验项目报告在30分钟内出具，放射科常规影像报告在2小时内出具，CT、磁共振常规报告在24小时内出具，急诊影像报告在30分钟内出具，病理常规报告在3-5个工作日内出具，术中冰冻病理报告在30分钟内出具；建立完善危急值报告制度，梳理科室各专业危急值项目清单，明确危急值报告阈值，发现检查检验结果达到危急值标准的，第一时间通过电话、信息系统双重渠道通知临床科室，做好危急值登记，明确记录通知时间、接报人员、危急值内容，跟踪临床处置情况，严禁迟报、漏报、错报危急值；对检查检验过程中发现的疑似严重疾病（如恶性肿瘤、急性心梗、脑出血、主动脉夹层等）的结果，第一时间告知临床医师及患者家属，避免延误诊疗。各科室要构建全维度医疗安全风险防控网络，从源头防范安全事件发生。建立非惩罚性医疗不良事件上报机制，鼓励科室所有人员主动上报诊疗过程中发现的医疗安全不良事件，包括诊疗差错、护理缺陷、药品不良反应、器械不良事件、院感事件、医患纠纷隐患、后勤保障相关安全隐患等，对主动上报且未造成严重后果的人员，不予追责，对隐瞒不报、迟报漏报，导致不良后果扩大的，严肃追究相关人员责任；科室建立不良事件专属登记本，对上报的不良事件第一时间组织核心成员调查，运用根本原因分析法梳理事件发生的全流程诱因，制定针对性的整改措施，明确整改责任人、整改时限，跟踪整改效果，做到每一起不良事件都有调查、有分析、有整改、有反馈，实现管理闭环。建立医疗风险动态预警机制，科室系统梳理各诊疗环节的高风险点，明确高龄患者、孕产妇、儿童、危急重症患者、存在多重耐药菌感染的患者、有精神疾病史的患者、对诊疗效果期望值过高的患者等高风险人群，以及手术、有创操作、特殊药物使用、输血、危重患者抢救等高风险环节，对存在高风险的情形，主管医师第一时间向诊疗组长、科主任汇报，组织科内讨论评估风险等级，制定个体化风险防控预案，主动与患者及家属进行充分沟通，详细告知病情、诊疗措施、存在的风险、可能的预后，取得患者及家属的理解与配合，规范签署相关知情同意书，知情同意过程要客观、真实，不得夸大疗效、不得隐瞒风险、不得诱导患者选择诊疗方案。严格落实院感防控各项要求，指定专人负责科室院感防控工作，定期组织科室人员学习院感防控规范，全员熟练掌握手卫生、标准预防、无菌操作等核心要求，手卫生依从率需达到95%以上；对侵入性操作严格遵守无菌操作规范，加强病区环境清洁消毒，定期开展病区物表、空气、医务人员手的微生物监测，对多重耐药菌感染患者落实接触隔离措施，设置明显隔离标识，诊疗物品专人专用；严格执行医疗废物分类收集、转运、处置要求，严禁医疗废物混放、流失；定期分析科室院感发生率，重点关注手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点院感类型，对院感高发的环节及时排查原因，采取针对性整改措施，坚决杜绝院感暴发事件。强化重点领域安全管理，对麻醉药品、第一类精神药品严格落实“五专”管理要求，即专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记、账物相符，严禁违规开具、挪用、盗取麻精药品；对高浓度电解质、化疗药物等高危药品设置专门存放区域，加贴明显警示标识，严格执行双人核对给药流程，避免用药错误；对急救药品、急救设备实行定人保管、定位放置、定量储存，每周检查设备性能、药品效期，确保急救时随时可用，严禁出现急救设备故障、急救药品过期短缺的问题；严格掌握输血指征，严禁无指征输血，输血前规范履行知情同意手续，完成输血前相关传染病筛查，输血过程中严格执行查对制度，密切观察患者有无输血反应，出现输血反应立即停止输血，采取相应处置措施并按规定上报，保障输血安全；严格落实新技术新项目准入管理，科室开展新技术、新项目前必须进行充分的可行性论证、风险评估，制定技术操作规范、风险防控预案，报医院医疗技术管理委员会审批通过后方可开展，开展过程中严格掌握适应症，充分告知患者技术的相关风险与获益，密切观察患者诊疗效果与不良反应，定期对新技术新项目的开展情况进行评估，对存在严重安全隐患、诊疗效果不明确的技术及时停止开展，严禁未经审批擅自开展新技术、新项目，严禁开展国家明令禁止的医疗技术；严格落实患者隐私保护要求，对患者病历资料、个人信息严格管理，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严禁违规向他人提供患者病历信息、泄露患者隐私。建立常态化医患沟通机制，主管医师作为医患沟通第一责任人，在患者入院时、诊疗方案调整时、手术/有创操作前、患者病情变化时、出现并发症时、患者出院时，都要与患者及家属进行充分沟通，沟通时使用通俗易懂的语言，避免使用过多专业术语让患者产生误解，耐心解答患者及家属的疑问，对患者及家属提出的合理诉求及时回应、妥善解决；对存在医患纠纷隐患的情形，第一时间上报科主任及医务管理部门，不得与患者及家属发生争执、不得激化矛盾，主动配合管理部门做好纠纷处置工作。各科室要建立常态化质量安全培训与考核机制，将质量安全要求转化为所有人员的行为自觉。制定年度医疗质量安全培训计划，每月组织1次科室质量安全集中培训，培训内容覆盖医疗卫生相关法律法规、医疗质量安全核心制度、本专业诊疗指南与操作规范、典型医疗质量安全事件案例分析、院感防控知识、医患沟通技巧等，新入职人员、轮转人员、进修人员进入科室时，必须先完成不少于8学时的医疗质量安全专项培训，考核合格后方可独立上岗，对新开展的技术项目、新引进的设备、新调整的诊疗规范，及时组织全员专项培训，确保所有人员熟练掌握相关要求，培训参与率需达到100%。结合科室实际制定医疗质量安全量化考核细则，每月由质控小组对科室医疗质量安全情况进行全面考核，考核内容覆盖核心制度落实情况、病历书写质量、合理用药合理检查情况、院感防控落实情况、不良事件上报情况、患者满意度情况等，