食管胃底静脉曲张破裂出血

食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压·致命出血·急诊内镜·规范诊疗2026年内容导览01病理机制门脉高压形成与曲张静脉破裂基础02识别诊断出血特点、分级分型与风险评估03分层治疗药物内镜介入手术阶梯止血04预防管理一级预防与二级预防长期闭环01病理机制压力是曲张之源，破裂是压力之果从门脉高压到曲张破裂，理解病理才能精准干预从门脉高压到曲张破裂，理解病理才能精准干预门脉高压的始动机制门静脉压力由血流量与血管阻力共同决定，核心公式为PVP=Q×RPVP=Q×R门静脉压力由血流量与血管阻力共同决定肝静脉压力梯度（HVPG）≥12mmHg

时，曲张静脉破裂风险显著增加；侧支循环开放无法有效降压，反因分流增加肝性脑病风险肝内阻力增加肝窦毛细血管化肝细胞肿胀纤维化及再生结节压迫血管高动力循环内脏血管一氧化氮合成增多门静脉血流量增加

50%-100%曲张静脉形成与破裂诱因门静脉系统无静脉瓣，血流方向由压力梯度决定；食管-胃连接部距阻塞点最近、压力最高，最易形成曲张解剖分型与代表病因解剖分型代表病因肝前性门脉血栓、脾动静脉瘘肝内性肝硬化、血吸虫病、特发性门脉高压肝后性布加综合征、缩窄性心包炎破裂诱因黏膜下层结构薄弱吸气时胸腔负压促使静脉充盈反胃时胃酸侵蚀黏膜增加破裂风险进食粗糙坚硬食物最常见诱因，占比30%02识别诊断出血量大而急，识别必须快而准呕血黑便背后，是分秒必争的诊断评估呕血黑便背后，是分秒必争的诊断评估高发病率与高死亡率并存我国肝硬化患者超700万，其中约30%并发食管胃底静脉曲张，年出血率15%-20%；基层医院对急性出血患者的内镜治疗延误率高达42%，病死率与再出血率双高。该病病死率与再出血率双高首次出血后一年内死亡率30%再出血率70%破裂出血总死亡率20%年出血率15-20%呕血黑便的凶险信号出血量大而急，识别必须快而准呕血伴柏油样黑便，量大而急，即刻识别、即刻干预出血特点3项首发表现突发大量呕血，鲜红或咖啡渣样，伴柏油样黑便出血特点出血量大、速度极快，可呈喷射状呕出，难以自行停止再出血特点首次出血后若不有效干预，多数患者短期内再次出血全身表现2项休克表现心悸、冷汗、面色苍白、心率加快、血压下降，严重者意识丧失伴随表现多伴黄疸、腹水、肝性脑病等肝功能异常，凝血障碍加重出血分级分型与风险评估出血预测核心三要素肝脏疾病严重程度曲张静脉范围程度红色征范围6周内病死率为急性出血疗效评估指标终末期肝病模型评分可预测预后分级食管静脉曲张形态特征轻度G1直线形或略迂曲，无红色征中度G2蛇形迂曲隆起，或有红色征重度G3串珠状、结节状或瘤样诊断标准与危险分层HVPG金标准：≥10mmHg

为临床显著门脉高压（CSPH），≥12mmHg

易破裂出血无创诊断肝脏硬度

LSM＞25kPa，或LSM20-25kPa合并血小板＜150×10⁹/L危险分级肝硬化分期HVPG（mmHg）治疗目标一级代偿期5-10预防CSPH三级代偿期≥10有曲张预防首次出血四级失代偿期≥12有出血控制出血防死亡03分层治疗药物先行，内镜为王，介入手术兜底阶梯式止血策略，每一步都有明确指征阶梯式止血策略，每一步都有明确指征容量复苏与感染防控急性出血期，适度复苏与感染预防并重容量复苏目标2项液体复苏目标收缩压

90-100mmHg，血红蛋白维持

70-90g/L，避免过度扩容输血标准血红蛋白＜70g/L

时输注红细胞悬液，大量输血需补充钙剂和血小板综合支持措施3项抗生素预防头孢曲松

1gIVq24h，疗程

7天，降低感染及再出血风险抑酸治疗艾司奥美拉唑

80mg

静推后

8mg/h

持续输注，维持凝血有利的pH环境凝血管理血小板目标值＞50×10⁹/L，新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍血管活性药一线止血药物首剂维持剂量特利加压素2mgIV1-2mgq4h生长抑素250μgIV250μg/h

微泵奥曲肽50μgIV50μg/h

微泵特利加压素为首选血管收缩剂，疗效优于生长抑素，疗程一般3-5天内镜止血的一线方案内镜止血成功率80%-90%，药物治疗后12-24小时内行急诊胃镜食管曲张2项首选：内镜下套扎术（EVL）套扎点距齿状线2-3cm，每次6-10环直径＞1.5cm：套扎联合组织胶较单纯套扎再出血率降低22%胃底曲张2项首选：组织胶注射氰基丙烯酸酯，每点0.5-1.0ml，总量≤2ml硬化剂备选：1%聚桂醇每点1-2ml，总量≤20ml介入与手术的兜底策略TIPS、外科手术与三腔二囊管，共同构成药物内镜失败后的兜底防线TIPS适应证Child-PughB/C级高危再出血、药物或内镜失败者疗效术后门脉压力可降至

12mmHg

以下，再出血率低于

20%禁忌证肝性脑病

Ⅲ级

以上、右心衰竭主要并发症肝性脑病约

30%、支架狭窄外科手术术式与人群断流术或分流术，适用于Child-PughA级

且内镜介入无效者疗效术后再出血率

10%-15%04预防管理止血只是起点，防复发才是终点规范随访与长期用药，改写患者预后规范随访与长期用药，改写患者预后一级预防的三级策略三级预防策略按患者风险分层递进一级预防按风险分层递进，从抗纤维化到NSBB与内镜干预，目标直指

HVPG降至12mmHg以下一级患者他汀类药物抗纤维化不推荐

NSBB目标预防

CSPH

与失代偿二级患者可给予

NSBB

预防失代偿注意禁忌证三级患者推荐

NSBB（首选

卡维地洛）或

EVL目标HVPG降至

12mmHg以下或下降

20%二级预防防再出血长期用药普萘洛尔口服

10-40mgbid，逐步增量至静息心率降低

25%，长期维持联合方案NSBB联合内镜下套扎较单一措施再出血率显著降低内镜随访复查胃镜首次出血后

3天、1个月、3个月

复查，后续每

6-12个月

复查关键禁忌避免诱发出血禁用阿司匹林等抗凝药物，避免提重物及剧烈咳嗽致腹压骤增2025版共识的更新要点NSBB首选更新首选药物由普萘洛尔改为卡维地洛CSPH诊断新增无创肝脏硬度标准风险分层优化Child-Pugh分级与内镜下红色征结合高风险患者识别率提升

18%多学科协作建立