（系列案例01）宁夏银川6·21特大爆炸事故警示教育

企业员工安全生产警示教育案例系列课件01宁夏银川“6·21”燃气爆炸事故以案为鉴警钟长鸣—企业员工安全生产案例宣贯素材来源：事故调查组报告、央视《法治在线》、中国青年报目录CONTENTS01事故概况时间、地点、伤亡与现场破坏02事故原因还原送错气瓶、接错瓶阀、错误处置、泄漏爆炸03责任与追责企业违法违规与监管部门失职04教训与行动深刻教训与企业可执行检查清单银川“6·21”警示教育02/1801事故概况2023年6月21日20时37分，宁夏银川兴庆区富洋烧烤民族街店

事故基本事实银川“6·21”警示教育04/1831人死亡特别重大事故等级判定标准7人受伤含重伤与轻伤人员5114.5万元直接经济损失20:37事故发生2023年6月21日晚现场直击：爆炸冲击与破坏银川“6·21”警示教育05/18后厨与大厅之间的隔墙被炸开，墙体开裂、倾斜，楼梯被坍塌物严重堵塞。冲击波击碎临街玻璃门窗，砖块、装饰板、餐饮用具被抛出店外。一楼后厨两种气源（液化石油气+天然气）同处一室，泄漏后遇明火引发剧烈爆炸。02事故原因还原一个小操作成灾难导火索，五环节叠加导致悲剧

五环节叠加：从送错气瓶到爆炸银川“6·21”警示教育07/181①送错气瓶配送企业违规配送有气相阀、液相阀的50kg“双嘴瓶”，而烧烤店无气化装置，按规定只能使用“单嘴瓶”。2②接错瓶阀事发前一天员工打扫卫生后，误将气相阀调压器接到液相阀上。3③擅自拆装发现异常后，店员多次擅自拆卸、更换调压器，且未关闭阀门。4④错误处置泄漏后误将阀门反向开大，并拉动软管使接口松动，泄漏加剧。5⑤遇明火爆炸泄漏的液化石油气与空气混合达爆炸极限，遇天然气灶明火发生爆炸。直接原因①：送错气瓶银川“6·21”警示教育08/18按规定：无气化装置的餐饮场所只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”。实际：配送企业违规配送50kg“双嘴瓶”（有气相阀+液相阀），为错接埋下隐患警示：使用与用气设施不匹配的气瓶，是重大事故隐患。

直接原因②：接错瓶阀银川“6·21”警示教育09/186月20日晚，员工打扫卫生时转动气瓶，使液相阀朝外、气相阀朝里。复位时误把液相阀当成气相阀，将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。银川“6·21”警示教育10/18直接原因③④⑤：擅自拆装、错误处置、泄漏爆炸不到一分钟员工在慌乱中误将阀门反向开大，泄漏量急剧增加；从发现白雾状泄漏到爆炸，仅仅不到一分钟。伤亡为何如此惨重？银川“6·21”警示教育11/18没有组织疏散：发现大量泄漏后，员工未通知一、二楼顾客撤离，错失逃生时机。唯一楼梯被堵：本应有两个楼梯，实际只有一个，且被炸毁的隔墙、冰箱等堵塞。窗户被封死：二楼临街窗被装饰板、岩棉封堵，并被钢制广告牌完全阻挡。多种致灾因素叠加，最终导致二楼被困人员重大伤亡。企业违法违规：全链条失守银川“6·21”警示教育12/18富洋烧烤店：违规使用“双气源”，未设专用气瓶间，软管超2米，无泄漏报警，封堵窗户与楼梯，安全培训流于形式。配送企业（铂澜公司）：未取得燃气经营许可证，违规配送双嘴瓶，入户安检流于形式，未告知风险。充装企业（龙江公司）：违规取得许可，资质材料弄虚作假，给双嘴瓶液相阀“加芯”，向黑气贩子供气。检验企业（国华公司）：无专业检验人员，挂证骗取资质，未按标准更换大口径液相阀，出具虚假报告。监管失守：执法检查宽松软虚银川“6·21”警示教育13/18专项整治敷衍多次全国燃气安全专项整治在宁夏部署迟缓、推动不力，双嘴瓶全链条问题未整治。源头管理失守燃气经营许可审批层层把关却层层失守，为不具备条件的企业发证。气瓶检验造假监管部门未督促检验机构按标准更换大口径液相阀。餐饮场所漏管商务部门擅自缩小管理范围，大量小型餐饮店长期游离监管。03责任与追责依法严肃追究责任，给遇难者家属和社会一个交代

追责问责结果银川“6·21”警示教育15/1815人涉罪判刑2025年5月30日上午，银川市兴庆区人民法院公开宣判。对银川富洋烧烤民族街店投资人、实际经营者张洪显和刘国，宁夏龙江清洁能源有限公司实际控制人崔文波，宁夏国华检测技术有限公司法定代表人、股东周志国等15名被告人，依法以重大责任事故罪或提供虚假证明文件罪分别判处六年至一年不等有期徒刑，禁止其中3名被告人一定期限内从事相关职业，并对其中3名罪责较轻、符合法定条件的一线员工依法适用缓刑。66名公职人员被问责宁夏回族自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组依规依纪依法严肃追责问责。事故暴露的五大深刻教训银川“6·21”警示教育16/18安全红线没有守住发展决不能以牺牲人的生命为代价，任何侥幸心理都是犯罪。责任感松懈懈怠“三管三必须”认识不到位，执法“放水”、排查流于形式。全链条监管掉链断档燃气安全涉及多部门，必须齐抓共管，任何一环失守都会引发事故。打非治违没有硬起来无证经营、黑气黑瓶长期存在，执法宽松软虚助长违法。安全基础没有抓到位安全培训缺位、信息化监测滞后、干部队伍作风能力是根本。企业行动：燃气安全检查清单银川“6·21”警示教育17/18✓使用合规气源、气瓶、调压器，拒绝“黑气”“黑瓶”。✓不同气源不得同室使用，液化石油气应设专用气瓶间。✓软管不超过2米、无老化龟裂，灶具须带熄火保护。✓安装燃气泄漏报警和自动切断装置，并定期检测。✓保