2026年执业医师病历书写规范考试试题及答案

2026年执业医师病历书写规范考试试题及答案1.关于急诊病历的书写完成时间要求，符合规范的是下列哪项A.接诊后2小时内完成B.接诊后6小时内完成C.接诊时即时完成D.接诊后12小时内完成参考答案：C解析：根据我国《病历书写基本规范》明确要求，急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写记录的，才需要在抢救结束后6小时内补记，因此普通急诊病历的完成要求为即时完成，本题正确选项为C。2.关于入院记录和首次病程记录的完成时间要求，下列说法正确的是A.入院记录应当于患者入院后8小时内完成，首次病程记录24小时内完成B.入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记录8小时内完成C.入院记录和首次病程记录均应当于24小时内完成D.入院记录和首次病程记录均应当于12小时内完成参考答案：B解析：《病历书写基本规范》第十九条明确规定，入院记录应当于患者入院后24小时内完成；第二十二条规定，首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成，该考点为历年执业医师考试核心考点，本题正确选项为B。3.根据2024年国家卫健委更新的《电子病历应用管理规范》，关于电子病历修改的要求，下列说法正确的是A.医师修改电子病历时，可以直接覆盖原修改内容，无需保留修改痕迹B.修改电子病历应当保留修改痕迹，记录修改时间，修改人身份信息，保留修改前后的全部内容C.只有上级医师有修改电子病历的权限，下级经治医师不得修改病历D.修改后的原内容应当删除，避免病历内容混乱参考答案：B解析：最新版电子病历应用管理规范明确要求，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，所有修改操作必须留痕，保留修改前、修改后的内容，记录修改人员姓名、修改时间，确保修改过程可追溯；各级医师按照权限都可以对病历进行修改，只要符合留痕要求即可，因此本题正确选项为B。4.对急危重症患者开展抢救时，接诊医师未能及时书写病历的，应当在多长时间内完成补记A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内参考答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条明确规定，抢救急危重症患者，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，因此本题正确选项为B。5.下列哪项内容符合主诉的书写规范要求A.糖尿病5年，高血压10年，长期吃药控制B.发热、咳嗽3天，加重伴呼吸困难1天C.脑血管意外1年，半身不遂半个月D.腹痛消瘦半年，检查发现胃癌3天参考答案：B解析：主诉是患者本次住院就诊最主要的症状或体征，加上持续时间，要求简明扼要，能够反映本次疾病的主要问题，一般不超过20个汉字，避免将诊断、辅助检查结果直接写入主诉。本题中A选项表述不规范，未突出本次就诊的核心诉求；C选项将疾病诊断“脑血管意外”写入主诉，不符合要求；D选项将辅助检查发现的诊断结果写入主诉，不符合规范，只有B选项符合主诉书写要求，因此正确选项为B。6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成讨论并整理归档A.12小时内B.24小时内C.3天内D.1周内参考答案：D解析：《病历书写基本规范》第二十三条明确规定，死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，因此死亡病例讨论应当在死亡后1周内完成，本题正确选项为D。7.关于口头医嘱的使用规范，下列说法正确的是A.日常诊疗活动中，医师可以根据情况开具口头医嘱，护士直接执行B.只有在抢救急危重症患者或者手术过程中，才可以使用口头医嘱C.手术过程中不允许使用口头医嘱，必须开具书面医嘱D.口头医嘱执行后，不需要补录到病历医嘱系统中参考答案：B解析：病历书写及医嘱管理规范明确要求，日常诊疗活动中必须开具书面医嘱或者电子医嘱，只有在抢救急危重症患者或者手术过程中，医师才可以下达口头医嘱；口头医嘱下达后，护士必须复述一遍核对无误后方可执行，抢救或者手术结束后，医师应当立即据实补录医嘱，因此本题正确选项为B。8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成并归档A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内参考答案：B解析：根据《病历书写基本规范》要求，出院记录是经治医师对患者住院期间诊疗过程的总结，应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等核心内容，因此本题正确选项为B。9.患者因病情需要由普通外科转入消化内科治疗，关于转科记录的书写要求，下列说法正确的是A.转出记录由转出科室医师在患者转出后24小时内完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成B.转出记录无需写明转出诊断，只需要记录患者的诊疗过程即可C.转入记录只需要书写本次入院的主诉，不需要总结转出科室的诊疗情况D.转科记录不需要经治医师签名，只需要科室备案即可参考答案：A解析：转科记录分为转出记录和转入记录，规范要求转出记录由转出科室医师在患者转出科室后24小时内完成，内容包括患者基本病情、诊疗过程、转出原因、转出诊断等；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，内容需要总结患者前期诊疗经过，提出转入科室的初步诊断和诊疗计划，所有记录都必须有经治医师签名确认，因此本题正确选项为A。10.下列关于既往史的书写要求，说法错误的是A.既往史需要详细记录患者既往的整体健康状况B.既往史需要记录患者既往患过的所有疾病，重点记录与本次发病相关的疾病史C.既往史不需要记录手术史、外伤史，只需要记录内科慢性疾病史D.既往史必须明确记录患者的药物过敏史、输血史和预防接种史参考答案：C解析：既往史是病历中记录患者既往健康和疾病情况的核心部分，内容包括患者既往健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史等，其中手术史、外伤史、药物过敏史与本次诊疗方案制定密切相关，必须详细准确记录，因此C选项说法错误，本题正确选项为C。11.根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历的最低保存年限为A.10年B.15年C.30年D.永久保存参考答案：C解析：我国《医疗机构管理条例实施细则》明确规定，医疗机构的门诊病历保存期限不得少于15年，住院病历的保存期限不得少于30年，部分特殊病例按照要求可以延长保存期限，因此本题正确选项为C。12.对于具有完全民事行为能力，但因疾病发作无法自主签字的手术知情同意书，应当优先由谁签字同意A.患者本人先行手术，术后补签字即可，不需要其他人签字B.患者事先授权的委托代理人签字C.医疗机构负责人直接签字，不需要家属同意D.管床医师和科室主任共同签字即可参考答案：B解析：《医疗机构管理条例》明确规定，开展手术、特殊检查、特殊治疗等医疗活动，需要取得患者或者患者家属、授权代理人的书面同意。对于具有完全民事行为能力，但因疾病无法签字的患者，优先由患者授权的委托代理人签字；没有授权代理人的，由患者近亲属签字；没有近亲属或者近亲属无法联系的，才由医疗机构负责人或者授权负责人签字，因此本题正确选项为B。13.对病危患者的日常病程记录书写频次要求，下列哪项符合规范A.至少每天记录1次B.至少每2天记录1次C.至少每3天记录1次D.至少每周记录1次参考答案：A解析：《病历书写基本规范》对病程记录的频次作出明确要求：病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病或者术后患者，至少每3天记录1次，因此本题正确选项为A。14.手术记录应当由谁书写，完成时间要求是什么A.由手术者书写，特殊情况可以由第一助手书写，术后24小时内完成B.由巡回护士书写，术后12小时内完成C.由第一助手书写，手术者不需要签名，术后48小时完成D.由麻醉医师书写，术后24小时内完成参考答案：A解析：手术记录是记录手术过程的核心医疗文件，规范要求手术记录由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但是必须由手术者签名确认，完成时间要求为术后24小时内，因此本题正确选项为A。15.下列哪项内容不属于首次病程记录必须包含的核心内容A.患者的性别、年龄、主诉、入院情况、初步诊断B.诊断依据和鉴别诊断分析C.患者家族所有成员的健康状况和疾病史D.初步诊疗计划，包括检查项目、治疗方案参考答案：C解析：首次病程记录是患者入院后第一次病程记录，必须包含患者基本病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个核心部分，家族史只需要记录直系亲属的健康状况和相关疾病，不需要记录所有家族成员，因此C选项不属于首次病程记录必须包含的内容，本题正确选项为C。1.下列哪些选项属于病历书写的基本原则A.客观真实B.准确完整C.及时规范D.主观臆断，符合医师经验判断即可参考答案：ABC解析：我国《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，禁止医师根据主观臆断改写、编造病历内容，所有病历内容必须符合患者实际病情和诊疗过程，因此D选项错误，正确选项为ABC。2.关于日常病程记录的书写频次要求，下列说法正确的有A.对病情稳定的慢性病患者，至少每3天记录一次病程B.对病危患者，至少每天记录一次病程，病情变化时随时记录C.对病重患者，至少每2天记录一次病程D.对病情稳定的术后患者，至少每周记录一次病程参考答案：ABC解析：根据病历书写规范要求，不同病情的患者病程记录频次要求为：病危患者随时记录，每日至少1次；病重患者至少每2日1次；病情稳定的慢性病、术后患者至少每3日1次，因此D选项错误，正确选项为ABC。3.按照病历书写规范要求，哪些患者必须有上级医师查房记录A.新入院患者B.危重患者C.诊断未明确或者治疗效果不佳需要调整方案的患者D.所有病情稳定的老年慢性病患者参考答案：ABC解析：上级医师查房制度是核心医疗制度，规范要求对于新入院患者、危重患者、诊断未明确、治疗效果不佳需要调整治疗方案的患者，必须有上级医师的查房记录，明确上级医师的诊断和治疗意见；对于病情稳定的慢性病患者，按照规定频次记录病程即可，不需要每次都有上级医师查房记录，因此D选项错误，正确选项为ABC。4.符合规范要求的电子病历应当满足下列哪些条件A.对所有操作人员设置专属操作权限和身份标识，确保操作可追溯B.存储符合网络安全要求，防止病历数据泄露、丢失、篡改C.所有调阅、修改、下载操作都保留操作日志D.医师可以根据需要任意修改，不需要保留修改痕迹参考答案：ABC解析：最新版电子病历应用管理规范明确要求，电子病历必须实现身份标识、操作留痕、安全存储，所有操作都可以追溯，修改必须保留痕迹，因此D选项错误，正确选项为ABC。5.下列哪些情况需要签署知情同意书A.开展手术治疗B.开展特殊检查、特殊治疗C.开展临床试验性治疗D.为患者开具普通口服降压药参考答案：ABC解析：根据《医疗机构管理条例》规定，开展手术、特殊检查、特殊治疗、临床试验性医疗活动，都必须取得患者或者授权代理人的知情同意，签署书面知情同意书；开具常规普通药物治疗不需要专门签署知情同意书，因此D选项错误，正确选项为ABC。6.关于主诉的书写，下列说法正确的有A.主诉应当用一句话概括患者最主要的症状或者体征加持续时间B.一般情况下主诉不超过20个汉字C.如果患者有多个主要症状，可以按时间顺序排列，一般不超过3个D.除非患者没有任何主观症状，否则尽量不将诊断作为主诉参考答案：ABCD解析：以上四种说法都符合主诉的书写规范要求，因此全部为正确选项。7.下列关于抢救记录的书写要求，说法正确的有A.抢救记录需要记录抢救开始时间、结束时间，具体到分钟B.需要记录抢救过程中患者的病情变化、采取的抢救措施、抢救效果C.需要记录参与抢救的医务人员姓名、职称D.因抢救未能及时记录的，不需要补记，口头告知医院即可参考答案：ABC解析：抢救记录是重要的医疗文件，规范要求抢救记录必须准确记录时间（精确到分钟）、病情变化、抢救措施、效果、参与人员，未能及时记录的必须在抢救结束后6小时内据实补记，因此D选项错误，正确选项为ABC。8.关于疑难病例讨论记录，下列说法正确的有A.疑难病例讨论记录应当由科主任或者主任医师主持B.需要记录讨论的时间、参加人员、每个人的讨论意见C.需要明确讨论后的诊断意见和治疗方案D.所有讨论内容都应当如实记录归档，不需要医师签名参考答案：ABC解析：疑难病例讨论记录属于重要的病程记录内容，要求主持人主持，如实记录所有参与人员的意见，明确最终诊疗方案，所有记录都需要记录者签名确认，因此D选项错误，正确选项为ABC。9.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方法有A.应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.注明修改时间，由修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹D.电子病历修改不需要保留原来的内容，直接覆盖即可参考答案：ABC解析：无论是纸质病历还是电子病历，修改错字都必须保留原记录清晰可辨，注明修改人、修改时间，不得掩盖原错字，电子病历修改必须保留修改前后内容，因此D选项错误，正确选项为ABC。10.下列哪些内容属于住院病历必须包含的部分A.入院记录、首次病程记录B.日常病程记录、上级医师查房记录C.手术记录、麻醉记录D.医嘱单、检验检查报告参考答案：ABCD解析：以上所有内容都是住院病历必须包含的核心组成部分，符合规范要求，因此全部为正确选项。案例分析1：患者男性，65岁，因“突发左侧胸痛2小时”于2025年11月10日7:30由急诊接诊收入心血管内科，值班医师李医师因临时参与科室急诊抢救，于当日16:30完成首次病程记录书写，入院记录于2025年11月11日9:00完成。入院后患者急性心肌梗死突发心跳骤停，经全力抢救无效于当日21:00宣告临床死亡，抢救过程由值班护士临时做了口头记录，李医师于次日10:00完成抢救记录补记，科室因周末双休，于11月19日组织死亡病例讨论，讨论记录于当日整理归档。请指出该案例中病历书写不符合规范要求的所有内容，并说明正确的规范要求。参考答案及解析：该案例中共有4处不符合病历书写规范要求，具体如下：第一处，首次病程记录完成时间不符合要求。根据规范要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，该患者入院时间为7:30，完成时间为16:30，已经超过8小时要求。正确做法：应当在入院后8小时内，也就是当日15:30前完成首次病程记录的书写。第二处，入院记录完成时间不符合要求。规范要求入院记录应当在患者入院后24小时内完成，该患者入院时间为11月10日7:30，完成时间为11月11日9:00，已经超过24小时时限。正确做法：应当在11月11日7:30前完成入院记录的书写。第三处，抢救记录补记时间不符合要求。规范要求，因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，该患者抢救结束时间为11月10日21:00，补记时间为次日10:00，间隔超过13小时，不符合6小时要求。正确做法：应当在11月11日3:00前完成抢救记录的补记，并注明补记原因和补记时间。第四处，死亡病例讨论时间不符合要求。规范要求死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，该患者11月10日死亡，讨论时间为11月19日，已经超过1周时限。正确做法：应当在11月17日前组织死亡病例讨论，并完成讨论记录的整理归档。案例分析2：