真菌院内感染预防控制指南

真菌院内感染预防控制指南一、流行病学与感染风险识别（一）流行现状近年来，国内医疗机构院内真菌感染发病率呈持续上升趋势。据2021-2023年全国医院感染监测网数据显示，我国二级以上医疗机构院内真菌感染发生率为0.58%-1.21%，占所有院内感染的16.3%-23.7%，其中假丝酵母菌属占比达72.4%，曲霉属占15.6%，隐球菌属占4.2%，毛霉等少见真菌占7.8%。不同科室分布差异显著：ICU发生率为4.23%-8.65%，血液科为2.17%-5.32%，呼吸科为1.62%-3.78%，器官移植科为1.85%-4.12%。院内真菌感染的病死率显著高于细菌感染，假丝酵母菌血流感染30天病死率为31.2%-43.8%，侵袭性肺曲霉病病死率达48.5%-69.3%，毛霉病病死率更是高达65.0%-80.0%；患者中位住院时间延长12-28天，中位直接医疗费用增加1.8万-3.5万元，给医疗质量安全和患者负担带来严峻挑战。（二）主要感染病原体与传播途径院内真菌感染病原体分为酵母菌、霉菌、双相真菌三类，临床最常见致病菌：1.假丝酵母菌：以白色假丝酵母菌（占比42.6%）、热带假丝酵母菌（18.2%）、光滑假丝酵母菌（16.7%）、克柔假丝酵母菌（8.9%）为主，近年非白色假丝酵母菌占比持续上升，其对氟康唑天然或获得性耐药比例更高，增加了治疗难度。2.曲霉：烟曲霉最常见（占62.3%），其次为黄曲霉（18.7%）、黑曲霉（11.2%），主要经空气传播侵入呼吸道，是免疫缺陷患者肺部感染的首要致病真菌。3.其他：隐球菌主要经呼吸道吸入孢子感染，免疫力低下患者可引发中枢神经系统感染；毛霉多发生于糖尿病酮症酸中毒、血液肿瘤患者，进展快预后差；耶氏肺孢子菌主要引起免疫抑制患者肺炎。传播途径主要包括三类：①内源性传播：定植于人体皮肤、口腔、消化道、呼吸道、生殖道的条件致病性真菌，在宿主免疫力下降时引发感染，占院内真菌感染的70%以上；②外源性传播：经空气吸入环境中真菌孢子，或通过污染的器械、侵入性操作、医务人员手接触传播，占比约25%；③血源性播散：邻近感染灶扩散或经输血、输液等途径引发远隔部位感染，占比不足5%。（三）高危人群识别精准识别高危人群是主动预防的核心，目前公认的高危分层标准：1.极高危人群：接受异基因造血干细胞移植（移植后1年内侵袭性真菌感染发生率15%-30%）、实体器官移植（肺移植1年内发生率18%-25%）、长期（>1个月）大剂量糖皮质激素治疗（剂量≥1mg/kg/d泼尼松当量）、血液系统恶性肿瘤接受诱导/挽救化疗（预期中性粒缺乏持续>7天，发生率10%-20%）、HIV感染CD4+T细胞计数<50个/μl的患者，此类人群真菌感染发生率超过10%，需优先采取预防措施。2.高危人群：接受自体造血干细胞移植、实体瘤放化疗、糖尿病血糖控制不佳（HbA1c>9%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重、ICU住院>7天、近30天接受广谱抗生素治疗（>7天）、留置中心静脉导管>5天、接受肠外营养、近期有腹部手术史、肝硬化失代偿期的患者，此类人群发生率3%-10%，需加强监测。3.低危人群：无基础疾病、未接受免疫抑制治疗、住院时间<3天的患者，发生率<1%，无需特殊预防，做好常规手卫生即可。二、环境与器械感染控制（一）空气消毒与环境管理环境中真菌孢子是外源性感染的主要来源，曲霉等霉菌广泛存在于土壤、灰尘、水源、建筑材料中，医疗机构空气中真菌孢子浓度与感染发生率呈正相关。针对不同区域要求如下：1.重点科室空气管理：ICU、造血干细胞移植病房、血液病房、器官移植病房：需采用高效微粒空气（HEPA）过滤器，滤过效率不低于99.97%，要求空气真菌孢子浓度≤50CFU/m³；每季度监测空气真菌浓度，当浓度超过100CFU/m³时需启动溯源调查。病房通风采用新风系统，禁止开窗通风，避免室外真菌孢子进入；建筑装修期间需对相邻病区进行物理隔离，设置负压防护屏障，持续空气过滤消毒，装修完成后需连续2次空气监测合格方可投入使用。普通病房：每日开窗通风2-3次，每次不少于30分钟；采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器消毒，作用时间不少于30分钟/次，每日至少2次；每周对空调滤网、回风口进行清洗消毒，每月进行真菌监测。检验科、病理科、真菌实验室：操作区域保持负压，空气排出需经HEPA过滤，禁止未经处理直接排入环境；操作完毕后对台面、空气进行终末消毒。2.环境表面清洁消毒：高频接触表面（床栏、监护仪按键、输液泵、门把手、呼叫器等）是真菌定植的主要区域，研究显示ICU病房门把手真菌检出率可达12.7%，假丝酵母菌检出率为4.3%。日常清洁采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；发生大规模感染暴发时，采用1000mg/L含氯消毒剂，每日3次，同时采用过氧乙酸熏蒸或过氧化氢雾化进行终末消毒，对环境中真菌孢子杀灭率可达99.9%以上。潮湿区域（卫生间、开水间、空调冷凝水托盘）需定期干燥，每周清洁消毒，避免霉菌滋生，冷凝水禁止随意倾倒，需集中消毒处理。3.水源管理：集中供水系统需定期监测真菌污染，研究显示部分医疗机构淋浴喷头真菌检出率可达21.4%，隐球菌可在医院供水系统中长期定植。免疫抑制高危患者住院期间建议避免淋浴，采用擦浴；每月对淋浴喷头进行消毒处理，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。血液透析用水真菌污染率可达8.3%，需每月开展真菌监测，菌落总数不得超过100CFU/ml，不得检出致病性真菌。（二）医疗器械消毒灭菌侵入性操作相关真菌感染占院内真菌感染的12%-18%，核心控制措施如下：1.侵入性器械管理：所有进入无菌组织、器官的器械必须采用压力蒸汽灭菌，不耐热的内镜（如支气管镜、胃镜）采用环氧乙烷或过氧化氢低温等离子灭菌，禁止采用高水平消毒替代灭菌，研究显示消毒不合格的支气管镜曲霉污染率可达3.2%，可引发暴发性侵袭性肺曲霉病。2.留置侵入性装置管理：中心静脉导管、导尿管、气管切开套管等留置装置，严格执行无菌操作技术，每日评估留置必要性，尽早拔管。研究显示中心静脉导管留置>7天，假丝酵母菌感染风险升高3.2倍，留置>14天升高8.7倍。中心静脉导管维护时，采用氯己定醇消毒接口，每次使用前均需消毒，作用时间不少于15秒；定期更换敷料，渗血渗液时随时更换。3.reused器械管理：氧流量表、湿化瓶、呼吸机管路等，每周更换消毒，污染时及时更换；湿化瓶使用无菌水，每日更换，禁止使用自来水或瓶装饮用水，避免真菌污染；氧气湿化瓶、雾化器终末消毒后需干燥保存，检测合格后方可再次使用。4.特殊物品管理：异体皮肤、骨等移植物，必须进行真菌检测，阴性方可使用；医用生物敷料、组织工程产品需严格储存条件，过期或包装破损禁止使用。三、标准预防与手卫生管理（一）标准预防落实所有患者均视为潜在感染源，针对真菌传播特点落实标准预防：接触患者黏膜、破损皮肤、血液体液时必须戴无菌手套；进行呼吸道操作（吸痰、支气管镜检查、气管插管）时，戴医用外科口罩，高危免疫抑制患者进行操作时建议佩戴N95口罩，避免环境中真菌被带入患者呼吸道；处理污染器械、环境后必须消毒手；产生的医疗废物按照感染性废物分类处置，密闭运送。（二）手卫生规范执行医务人员手是假丝酵母菌外源性传播的主要载体，研究显示护理人员接触假丝酵母菌定植患者后手带菌率可达18.6%，正确手卫生可将手带菌率降低95%以上。核心要求：1.手卫生指征：接触患者前后、接触患者周围环境物品后、接触患者黏膜破损皮肤后、进行无菌操作前、接触血液体液后必须执行手卫生。2.手卫生方法：当手部没有可见污染物时，优先采用含醇类速干手消毒剂搓擦，作用时间不少于15秒；有可见污染物时，采用流动水肥皂洗手，搓擦时间不少于15秒。含醇类手消毒剂对假丝酵母菌、隐球菌的杀灭率可达99.9%以上，对曲霉孢子杀灭率可达99.5%，可满足临床需求。3.监测与考核：每月监测医务人员手卫生依从性，重点科室依从性要求不低于95%，普通科室不低于90%；每季度开展手卫生微生物监测，不得检出致病性真菌，细菌菌落总数要求≤10CFU/cm²。4.职业防护：医务人员发生针刺伤等职业暴露后，若接触免疫力低下患者，需排查病原体携带情况，必要时预防性应用抗真菌药物。四、抗菌药物与免疫抑制管理（一）抗菌药物合理使用长期广谱抗菌药物使用可破坏人体微生态平衡，导致真菌定植优势增加，侵袭性感染风险升高2-10倍。核心管理要求：1.严格掌握抗菌药物使用指征，禁止无指征预防和治疗使用广谱抗菌药物；治疗性使用抗菌药物需先采集标本送检，根据药敏结果调整用药，避免经验性长期用药。2.严格控制广谱抗菌药物使用疗程，一般感染用药疗程不超过7-10天，特殊感染根据病情延长疗程；禁止不必要的联合使用广谱抗菌药物。3.定期开展抗菌药物使用强度监测，医疗机构抗菌药物使用强度（DDDs）控制在40DDDs/百人天以下，三代四代头孢菌素、碳青霉烯类、糖肽类抗菌药物使用强度超标时，需开展专项干预，研究显示DDDs每升高10单位，院内真菌感染发生率升高1.2%。（二）免疫抑制治疗管理免疫抑制治疗是院内真菌感染最重要的危险因素，管理要求：1.免疫抑制药物使用前，对患者进行基础疾病评估，完善真菌血清学筛查，对于有基础真菌感染史的患者，预防性使用抗真菌药物后方可启动治疗。2.糖皮质激素尽可能采用小剂量短疗程，避免长期大剂量使用；对于需要长期使用的患者，每周监测真菌相关指标，定期开展胸部影像学检查。3.化疗后粒细胞缺乏患者，采用粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗，缩短粒细胞缺乏持续时间，可降低侵袭性真菌感染发生率30%-40%。4.HIV感染患者尽早启动抗病毒治疗，提升CD4+T细胞计数，降低耶氏肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎发生率。五、主动监测与早期预警（一）监测频率与范围针对高危人群开展主动监测，可提前发现定植感染，降低病死率30%以上，具体要求：1.极高危人群：异基因造血干细胞移植、中性粒缺乏>7天、肺移植患者，每周开展1次真菌G试验、GM试验，每2周开展1次胸部高分辨率CT检查；每日观察临床症状，出现不明原因发热、抗生素治疗无效时，立即完善真菌相关检查。2.高危人群：自体造血干细胞移植、实体瘤放化疗、ICU住院>7天患者，每2周开展1次真菌G试验，出现不明原因发热时加做GM试验。3.环境监测：重点科室（移植病房、ICU、血液病房）每季度开展空气、环境表面真菌监测，出现2例及以上同源性真菌感染时，立即开展全面环境溯源监测，包括空气、水源、器械、物品表面等。（二）常用诊断监测指标解读1.G试验（1,3-β-D-葡聚糖试验）：对侵袭性假丝酵母菌、耶氏肺孢子菌感染敏感度80%-90%，特异度70%-80%，连续两次检测值>80pg/ml提示阳性，需警惕侵袭性真菌感染；注意手术中使用纤维素膜、使用哌拉西林他唑巴坦等药物可出现假阳性。2.GM试验（半乳甘露聚糖试验）：对侵袭性曲霉感染敏感度70%-85%，特异度80%-90%，连续两次检测值>0.5μg/L提示阳性，造血干细胞移植患者诊断价值更高；使用哌拉西林、阿莫西林等抗菌药物可出现假阳性。3.隐球菌荚膜抗原试验：对隐球菌感染敏感度和特异度均超过95%，HIV感染等高危人群出现中枢神经系统症状时优先检测。4.宏基因组下一代测序（mNGS）：对于不明原因发热、常规检测阴性的高危患者，可早期检出少见真菌、混合感染，敏感度可达90%以上，可缩短诊断时间2-3天。六、分层预防与药物预防规范根据患者感染风险分层采取对应预防措施，避免过度预防引发耐药：（一）极低危/低危人群无需系统性抗真菌药物预防，做好标准预防、手卫生和基础疾病管理即可，积极控制血糖，尽早拔出侵入性装置，合理使用抗菌药物。（二）高危人群根据不同人群选择对应预防方案：1.实体瘤化疗后中性粒缺乏患者：预期中性粒缺乏持续>7天，可口服氟康唑（400mg每日1次）或伊曲康唑（200mg每日2次）预防，用药时间从化疗开始至中性粒恢复，预防有效率可达60%-70%。2.自体造血干细胞移植患者：移植预处理开始至中性粒恢复，采用氟康唑400mg每日1次预防，也可选择泊沙康唑口服混悬液200mg每日3次。3.COPDS急性加重、长期使用糖皮质激素患者：不推荐常规预防，加强临床监测即可，对于反复发生真菌感染的患者可按需预防。4.HIV感染CD4+T细胞计数<200个/μl患者，常规预防耶氏肺孢子菌肺炎，采用复方磺胺甲恶唑片每日1次，每次1片，不能耐受者采用氨苯砜或阿托伐醌。（三）极高危人群1.异基因造血干细胞移植患者：从预处理开始至移植后100天，采用泊沙康唑缓释片300mg每日1次，或伏立康唑200mg每日2次预防，移植后存在移植物抗宿主病需要使用大剂量激素的患者，预防需要延长至激素减量至<1mg/kg/d，泊沙康唑可降低侵袭性曲霉感染发生率40%左右，优于氟康唑和伊曲康唑。2.肺移植患者：术后1年内常规预防侵袭性真菌感染，采用伏立康唑或伊曲康唑，每年流感季节过后可延长预防时间，降低隐球菌感染风险。3.急性髓系白血病诱导化疗患者：中性粒缺乏期间采用泊沙康唑预防，可降低病死率15%-20%，优于氟康唑。药物预防注意事项：①根据患者肝肾功能调整药物剂量，避免药物不良反应；②长期预防需要监测肝功能，伏立康唑需要监测血药浓度，维持谷浓度在0.5-2μg/ml，避免浓度过高引发神经毒性、肝毒性；③不推荐常规采用棘白菌素类药物预防，仅用于耐药真菌高流行区域高危患者；④药物预防不能替代感染控制措施，仍需落实环境、手卫生等防控要求。七、暴发处置流程医疗机构短期内出现3例及以上同源性院内真菌感染，判定为真菌感染暴发，需要按照以下流程处置：1.立即启动暴发应急预案，成立处置专家组，开展流行病学调查，比对菌株同源性，明确感染来源；采集环境