血液科建设与管理指南（试行）

血液科建设与管理指南（试行）一、功能定位与建设目标血液科是临床医学二级学科，承担血液系统疾病（包括红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病、血栓性疾病等）的医疗、教学、科研、预防保健及双向转诊任务。按照分级诊疗要求明确各级医院血液科建设目标：三级综合医院血液科应建成区域血液疾病诊疗中心，具备疑难重症血液疾病诊疗、造血干细胞移植、细胞治疗能力，牵头区域血液疾病分级管理与适宜技术推广；二级综合医院血液科应承担辖区内常见血液疾病诊疗、慢病长期管理、疑难疾病初筛转诊任务；基层医疗机构可设置血液专科门诊，承担常见病筛查与慢病随访工作。二、科室设置与场地要求（一）科室架构三级医院血液科应按亚专业分组，常规设置红细胞疾病亚专业、良恶性白细胞疾病亚专业、出凝血与血栓性疾病亚专业、造血干细胞移植亚专业，有条件的设置细胞治疗亚专业、老年血液疾病亚专业；同时独立设置专科门诊、普通病房、专科门诊治疗区，开展造血干细胞移植的设置层流移植病区，有条件的设置独立血液专科实验室。二级医院血液科应设置专科门诊、普通病房，至少配置1名专人负责血液专科检查操作。（二）床位配置三级甲等综合医院血液科开放床位宜≥40张，三级乙等综合医院≥30张，二级综合医院≥15张；开展异基因造血干细胞移植的医疗机构，百级洁净层流移植仓数量宜≥3张，开展自体造血干细胞移植的宜≥2张，移植仓数量原则上不低于总开放床位的5%。（三）场地标准普通病房每床净使用面积≥6㎡，每床间距≥1m，预留抢救空间；百级层流移植仓每仓净使用面积≥10㎡，配套独立卫生间与缓冲区域；专科门诊应设置独立的候诊区、诊疗室、隔离候诊区（用于粒细胞缺乏、免疫低下患者单独候诊），门诊治疗区每输液椅净使用面积≥1.2㎡；独立血液专科实验室面积≥30㎡，按功能分为细胞形态学检查区、样本预处理区、试剂储存区，符合生物安全二级防护要求。三、人员配置与资质要求（一）医师配置医师总数与开放床位配比要求：三级医院≥0.5:1，二级医院≥0.4:1。职称结构要求：三级医院副高级及以上职称医师占医师总数比例≥30%，二级医院≥20%。资质要求：三级医院血液科需至少配备1名正高级职称的学科带头人，学科带头人需具备博士学位，在省级及以上血液学专业学术委员会担任委员及以上职务，每个亚专业至少配备1名副高级及以上职称医师担任亚专业负责人；开展造血干细胞移植的需至少有2名经国家级造血干细胞移植培训考核合格的专职医师；开展CAR-T等细胞治疗的需配备专门的多学科诊疗团队，包含临床医师、护理人员、细胞制备联络员、不良反应处理专员。二级医院血液科至少配备1名副高级及以上职称医师担任科室负责人，所有在岗医师需完成至少1年的三级医院血液专科进修培训，每5年完成不少于3个月的上级医院进修学习更新知识。（二）护理配置护士总数与开放床位配比：三级医院普通病房≥0.5:1，层流移植病区≥2:1，门诊治疗区护士与输液椅配比≥1:4；二级医院普通病房≥0.4:1。资质要求：三级医院血液科至少配备1名副主任护师及以上职称的护理管理者，从事移植护理、化疗护理的护士需经专项培训考核合格；二级医院至少配备1名主管护师及以上职称的护理负责人。所有护士需掌握血液科专科护理技能，包括感染防控、化疗药物外渗处理、粒细胞缺乏护理、输血护理、移植物抗宿主病护理等。（三）其他人员配置三级医院独立专科实验室至少配备2名专职检验技术人员，其中至少1名中级及以上职称；二级医院至少配备1名专职技术人员负责专科检验操作。科室需设置专职医疗质控员、感染监控员、病案管理员各1名，可由医护人员兼职，负责日常质量管控工作。四、设施设备配置（一）常规诊疗设备各级医院需配备：全自动血细胞分析仪、全自动凝血功能分析仪、骨髓穿刺及活检器械、细胞染色设备、台式低温离心机、医用冷藏冰箱（2-8℃）、低温冰箱（-20℃）、生物安全柜、负压吸引装置、吸氧装置、抢救车、除颤仪。三级医院需额外配备：荧光显微镜、流式细胞仪、实时荧光定量PCR仪、-80℃低温冰箱、细胞分选仪，有条件的配备共聚焦显微镜；开展造血干细胞移植的需配备百级层流净化系统、床旁多功能监护仪、无创呼吸机、血浆置换仪；开展细胞治疗的需对接具备GMP资质的细胞制备中心，或建立符合要求的细胞检测预处理区域。（二）感控与管理设备病区所有诊疗区域需配备速干手消毒剂，每床配备1台移动空气消毒机、配备物体表面消毒设备、医疗废物分类存放容器，移植病区配备压力蒸汽灭菌器，符合院感消毒要求。所有冷藏、低温设备需配置温度自动监测系统，每日记录温度，确保血制品、凝血因子、生物制剂储存符合要求。五、核心诊疗服务能力（一）二级医院血液科基本能力1.常见疾病诊疗：能够规范诊断治疗缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、过敏性紫癜、原发免疫性血小板减少症、慢性病贫血、白细胞减少症等常见疾病；能够完成血友病的长期维持治疗与随访管理；能够对急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等恶性血液疾病进行初步诊断与预处理，及时转诊至上级医院。2.急症处理：能够规范开展血液系统常见急症的初步处理，包括粒细胞缺乏伴发热、严重出血、弥散性血管内凝血（DIC）、药物不良反应等，具备急诊转诊能力。3.分级管理：承担辖区内血液疾病慢病管理，建立患者随访档案，落实上级医院制定的维持治疗方案，完成双向转诊对接。（二）三级医院血液科核心能力1.常见疾病分层诊疗：能够规范诊断治疗所有类型血液系统疾病，完成危险度分层与个体化诊疗，所有诊疗方案符合中华医学会血液学分会、中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的指南要求：①红细胞疾病：能够规范诊治再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增殖性肿瘤等，开展骨髓活检病理分析、溶血全套检测等专项检查；②恶性血液疾病：能够规范诊治急性白血病、慢性白血病、各类淋巴瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞疾病等，完成危险度分层后实施化疗、靶向治疗、免疫治疗，常规开展多学科会诊（MDT），每周至少开展1次恶性血液疾病MDT讨论，联合病理科、影像科、外科、放疗科明确诊疗方案，提高诊断符合率与治疗规范性；③出凝血与血栓性疾病：能够规范诊治血友病、血管性血友病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、原发免疫性血小板减少症、遗传性易栓症、获得性血栓性疾病，开展血浆置换治疗TTP，规范实施血友病替代治疗与抑制物处理。2.特殊技术能力：三级甲等医院应具备开展造血干细胞移植能力，能够开展自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤、多发性骨髓瘤，异基因造血干细胞移植治疗急性白血病、再生障碍性贫血，具备移植物抗宿主病（GVHD）、移植相关感染、出血性膀胱炎等并发症的综合处理能力；具备开展CAR-T等嵌合抗原受体T细胞治疗复发难治血液肿瘤的能力，符合细胞治疗相关管理规范，建立细胞治疗全流程随访制度。3.急危重症处理能力：能够规范处理所有血液系统急危重症，包括高白细胞血症、肿瘤溶解综合征、DIC、TTP、严重颅内出血、血栓栓塞、重度移植物抗宿主病等，急危重症抢救成功率不低于85%。4.慢病管理能力：建立区域血液疾病登记系统，完成血友病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病的患者登记与长期随访，血友病规范治疗率不低于90%，牵头区域分级管理网络，对基层开展技术指导，为血友病患者提供家庭治疗培训。六、质量管理与核心制度落实（一）核心制度落实严格落实十八项医疗核心制度，针对血液科专科特点强化以下要求：①三级查房制度：初诊入院患者48小时内完成主治医师查房，72小时内完成副主任/主任医师查房，疑难危重患者每日查房；②疑难病例讨论制度：初诊疑难病例、诊断不明确病例、治疗效果不佳病例需在3个工作日内开展全科讨论，跨学科疾病及时开展多学科会诊；③诊断复核制度：所有恶性血液疾病的诊断需经细胞形态学、病理/分子生物学检测复核，确保诊断符合率不低于95%；④知情同意制度：化疗、造血干细胞移植、细胞治疗、有创操作等需充分告知患者及家属风险，签署知情同意书。（二）质控指标管理建立月度质控指标监测制度，定期监测核心指标：①初诊恶性血液疾病诊断符合率≥95%；②临床路径入组率≥80%，完成率≥70%；③化疗后30天死亡率≤2%；④造血干细胞移植：自体移植1年总生存率≥85%，异基因移植1年总生存率≥70%；⑤院内感染发生率≤10%，多重耐药菌感染暴发事件0发生；⑥血友病规范治疗率≥90%；⑦患者满意度≥90%；⑧处方合格率≥95%。对未达标的指标及时分析原因，落实整改措施。（三）药事与输血管理化疗药物全部在静脉用药调配中心（PIVAS）配置，严格落实化疗药物职业防护要求；特殊药品如靶向药物、凝血因子、麻醉药品的储存、领用、使用符合国家药品管理规范，建立凝血因子领用登记台账；严格掌握输血指征，成分输血率≥98%，输血前核对制度落实率100%，定期监测自体输血率，合理节约用血。七、医院感染防控与安全管理（一）分区隔离管理严格落实病区清洁区、半污染区、污染区划分与管理，中性粒细胞计数<0.5×10^9/L的粒细胞缺乏患者需安置在单间保护性隔离，限制非必要探视；层流移植病区严格执行人员准入管理，进入仓内的医护人员、陪护需按要求更衣消毒，每月监测层流洁净度，百级层流区域沉降菌菌落数≤1cfu/皿（φ90mm培养皿，暴露30分钟），符合洁净要求。（二）常规感控管理病区物体表面、地面每日消毒不少于2次，通风不少于2次，每次30分钟；指导粒细胞缺乏患者进食清洁熟食，避免生冷食物，降低感染风险；医护人员手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥95%；定期监测病区病原菌分布与耐药性，多重耐药菌感染患者落实接触隔离措施，仪器设备专用，避免交叉感染；每月开展环境微生物监测，不合格及时整改。（三）不良事件管理建立不良事件主动上报制度，鼓励上报输血不良反应、化疗药物外渗、药物不良反应、院感暴发、锐器伤等不良事件，不追究非主观失误的责任，每季度开展不良事件分析，针对隐患制定改进措施；建立职业暴露处置流程，发生锐器伤、血液暴露后及时按照流程处置、随访，保障医护人员安全。八、教学科研与分级诊疗建设（一）教学建设承担住院医师规范化培训任务的三级医院血液科，需设置专门教学秘书，每年招收规培生不少于2名，每月开展至少2次业务学习、1次教学查房，每年接收不少于5名基层医师进修培训；每年至少举办1次省级或市级继续教育学习班，推广血液科适宜诊疗技术；二级医院需每月开展至少1次内部业务学习，安排医护人员外出参加培训学习，更新诊疗知识。（二）科研建设三级医院血液科需常态化开展临床与转化研究，三级甲等医院每5年至少承担1项国家级科研项目，每年至少发表1篇SCI收录论文、2篇核心期刊论文；建立符合要求的血液疾病临床数据库，患者数据完整率≥95%，具备GCP资质的单位需规范开展新药临床试验，推动血液疾病诊疗进展；二级医院需积极参与上级医院牵头的多中心临床研究，推广适宜技术在基层的应用。（三）分级诊疗与双向转诊建立完善分级诊疗协作机制，三级医院血液科对接区域内二级医院、基层医疗机构，明确各级机构功能：三级医院负责疑难重症诊疗、移植与细胞治疗、方案制定；二级医院负责稳定期患者维持治疗、慢病随访；基层负责疾病筛查与健康管理；建立双向转诊绿色通道，下级医院上转的疑难重症优先接诊、优先安排检查治疗，上级医院治疗后稳定的患