支气管哮喘防治指南2024版

支气管哮喘防治指南2024版支气管哮喘（简称哮喘）是一种以气道慢性炎症、气道高反应性、可变气流受限和气道重塑为核心特征的异质性疾病，临床主要表现为反复发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间、凌晨发作或加重，可经治疗缓解或自行缓解。根据2023年《柳叶刀·呼吸病学》发表的中国成人哮喘大规模流行病学研究结果，我国18岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患者总数约达4570万；2022年中国0-14岁儿童哮喘流行病学调查显示，儿童哮喘患病率为3.93%，较2010年的2.11%升高86.3%，哮喘已经成为我国严重的公共卫生问题。本指南基于全球哮喘防治创议（GINA）2023版核心推荐，结合我国近年哮喘研究证据与临床实践更新，为我国哮喘的规范化防治提供指导。一、诊断1.1临床特征典型哮喘的症状具有发作性、时间节律性、诱因相关性、可逆性特点：发作性喘息、胸闷、咳嗽多在接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染、运动后诱发，好发于夜间或凌晨，症状可自行缓解或经支气管舒张剂治疗后缓解，部分患者存在季节性发作规律。不典型哮喘可仅表现为单一症状，无明显喘息体征。1.2辅助检查（1）肺功能检查：支气管舒张试验：吸入短效β₂受体激动剂（SABA）后FEV₁改善率≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml，为阳性，支持可变气流受限诊断；支气管激发试验：FEV₁下降≥20%为阳性，提示气道高反应性；峰流速（PEF）监测：平均昼夜变异率>10%（或每周变异率>20%）支持哮喘诊断。（2）生物标志物：血嗜酸粒细胞（EOS）计数：血EOS≥150/μl提示Th₂型炎症，≥300/μl为重度嗜酸粒细胞性哮喘的cutoff值，用于指导生物靶向治疗选择；呼出气一氧化氮（FeNO）：FeNO≥25ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症，支持Th₂型哮喘诊断；痰诱导细胞学检查：痰EOS≥3%提示嗜酸粒细胞性哮喘，是炎症表型分类的金标准。（3）影像学检查：胸部CT主要用于排除其他肺部疾病，排查合并症如支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）等。（4）变应原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确致敏变应原，指导预防和变应原特异性免疫治疗。1.3诊断标准（1）典型哮喘诊断：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染、运动等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状可经治疗缓解或自行缓解；④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽；⑤临床症状不典型者，具备以下一项阳性即可诊断：支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、PEF昼夜平均变异率>10%。符合1-4条或4、5条即可诊断哮喘。1.4特殊类型哮喘诊断（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽是唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，支气管激发试验阳性或PEF昼夜变异率>10%，支气管舒张剂治疗有效可诊断；（2）胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷是唯一或主要症状，无喘息、咳嗽，支气管激发试验阳性，平喘治疗有效可诊断；（3）隐匿性哮喘：无反复发作喘息、胸闷、咳嗽症状，仅存在气道高反应性，多为哮喘高危人群，未来发展为临床哮喘的风险升高2-3倍；（4）哮喘-慢阻肺重叠（ACO）：同时具备哮喘和慢阻肺的临床特征，存在持续气流受限，同时具有可变气流受限和气流受限不完全可逆的特点。二、哮喘的评估与分级2.1临床分期（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、胸闷、气急等症状加重，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原、治疗不规范诱发，严重程度可从轻度到危重；（2）慢性持续期：患者每周均不同频度或不同程度出现症状，即使非急性发作期也存在持续的气道炎症；（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.2控制水平评估目前采用症状结合工具评分的评估方法，分为控制、部分控制、未控制三级：控制：症状频率≤2次/周，夜间觉醒≤2次/月，活动不受限，缓解药物使用≤2次/周，哮喘控制测试（ACT）评分≥25分，哮喘控制问卷（ACQ）评分<0.75分；部分控制：症状频率>2次/周，夜间觉醒≥1次/周，活动受限，缓解药物使用>2次/周，ACT评分20-24分，ACQ评分0.75-1.5分；未控制：满足≥3项部分控制表现，或ACT评分<20分。2.3炎症表型评估根据气道炎症细胞学特征分为4型，指导精准治疗：（1）嗜酸粒细胞型哮喘（EA）：痰EOS≥3%或血EOS≥300/μl，占所有哮喘的50%-60%，多为过敏性哮喘，对吸入性糖皮质激素（ICS）、Th₂靶向治疗反应好；（2）中性粒细胞型哮喘（NA）：痰中性粒细胞≥61%，多为重度哮喘，常合并吸烟、呼吸道感染，对ICS反应差；（3）混合粒细胞型哮喘（MA）：同时满足痰EOS≥3%和中性粒细胞≥61%，多为重度难治性哮喘，急性加重风险高；（4）寡粒细胞型哮喘：痰嗜酸粒细胞和中性粒细胞均不达标，多为轻度哮喘，对常规治疗反应好。其中，Th₂高型哮喘多对应嗜酸粒细胞型，占重度哮喘的70%左右，是生物靶向治疗的主要适应症。2.4未来风险评估核心是评估急性加重、肺功能下降、药物不良反应的发生风险，急性加重高风险因素包括：①过去1年急性加重≥2次，或因哮喘住院≥1次；②哮喘控制水平为未控制，ACT评分<20分；③血EOS≥300/μl，FeNO≥25ppb；④FEV₁占预计值<80%，气道阻塞不可逆；⑤持续暴露于变应原、吸烟（包括二手烟）、空气污染；⑥治疗依从性差，吸入装置使用错误；⑦合并过敏性鼻炎、慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉、肥胖、胃食管反流等合并症。存在≥2项高风险因素者，未来1年急性加重风险升高4倍以上。三、预防一级预防（病因预防）针对哮喘高危人群（有哮喘家族史、过敏性鼻炎、特应性皮炎病史者），采取措施预防哮喘发生：①孕期避免吸烟、饮酒，避免接触变应原和空气污染；②儿童期避免过度清洁（符合卫生假说，适度接触微生物可促进免疫耐受建立），避免1岁以内过早使用广谱抗生素，避免非必要的剖宫产；③对维生素D缺乏者补充维生素D，可降低儿童哮喘发生风险30%左右；④控制体重，避免肥胖，肥胖可使哮喘发生风险升高1.5倍；⑤避免婴幼儿早期暴露于烟草、室内空气污染（油烟、甲醛等）。二级预防（早诊早治）对哮喘高危人群和存在不典型症状者，定期筛查肺功能、血EOS、FeNO，早期诊断隐匿性哮喘、不典型哮喘，早期干预，避免不可逆气道重塑发生。对过敏性鼻炎患者，规范控制鼻炎可降低哮喘发生风险40%。三级预防（临床预防）对已确诊哮喘患者，规范治疗，控制气道炎症，避免诱因，预防急性加重，预防气道重塑和并发症发生。四、治疗4.1治疗目标与原则治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，减少急性加重风险，降低病死率，改善肺功能，提高生活质量，避免气道重塑。治疗原则：长期、持续、规范、个体化，强调基于炎症表型的精准治疗；不推荐所有哮喘患者长期单用SABA，长期单用SABA可使急性加重风险升高2倍，哮喘相关死亡风险升高1.5倍，所有哮喘患者的缓解治疗优先推荐ICS联合福莫特罗。4.2慢性持续期阶梯治疗根据哮喘控制水平、炎症表型、急性加重风险分为5个阶梯，逐步调整治疗：阶梯1（间歇哮喘）：定义为症状发作<2次/周，无夜间觉醒，不影响日常活动，过去1年无急性加重，肺功能正常。推荐治疗方案：按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，仅在症状发作时使用，无需每日维持治疗。禁用长期单用SABA。阶梯2（轻度持续哮喘）：定义为症状发作≥2次/周但非每日发作，夜间觉醒<1次/周，不影响日常活动，急性加重低风险。推荐两种方案选择：①依从性好的患者：每日低剂量ICS维持治疗，症状发作时按需吸入低剂量ICS+福莫特罗；②依从性不佳、不愿意长期每日用药的患者：按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，循证研究证实该方案非劣效于每日低剂量ICS维持，可减少ICS年暴露量30%-50%，急性加重风险无显著升高。阶梯3（中度持续哮喘）：定义为每日有症状发作，夜间觉醒≥1次/周，症状影响日常活动，FEV₁占预计值60%-80%。推荐治疗方案：每日低剂量ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）联合维持治疗，症状发作时按需吸入低剂量ICS+福莫特罗。不推荐单用LABA维持治疗。阶梯4（重度持续哮喘）：定义为哮喘症状持续，频繁发作，夜间症状频繁，日常活动受限，FEV₁占预计值<60%，经阶梯3治疗仍未控制。推荐治疗方案：①中高剂量ICS+LABA联合维持治疗，按需吸入ICS+福莫特罗缓解症状；②对于存在持续气流受限的患者，优先推荐ICS+LABA+长效M受体拮抗剂（LAMA）三联吸入治疗，可进一步改善肺功能，减少急性加重风险15%-20%；③对于血EOS≥150/μl的Th₂型哮喘，推荐在吸入治疗基础上加用生物靶向治疗。阶梯5（难治性重度哮喘）：经阶梯4规范治疗6个月以上仍未达到控制的重度哮喘。推荐治疗方案：①优先根据炎症表型选择生物靶向治疗，减少口服糖皮质激素（OCS）暴露；②必须使用OCS控制时，采用最低有效维持剂量（泼尼松≤10mg/天），密切监测激素不良反应；③对于非Th₂型难治性哮喘，可考虑支气管热成形术治疗，可改善症状，减少急性加重频率。4.3降阶治疗策略哮喘控制维持3个月以上，可考虑逐步降阶治疗，目标是用最低剂量控制药物维持哮喘控制，减少药物不良反应。降阶原则：①避开急性加重期、妊娠、旅行等特殊时期降阶；②降阶速度循序渐进，每次调整后观察3个月，评估控制情况后再行下一步调整；③降阶顺序：首先停用OCS，然后减少ICS剂量，每次ICS剂量减少25%-50%是安全的，低剂量ICS维持后，可将每日维持治疗改为按需治疗；④对于使用生物靶向治疗的患者，哮喘控制维持1年以上，可考虑延长给药间隔或逐步停药，停药后定期随访评估，若复发可重启治疗。4.4急性发作期治疗急性发作的核心治疗目标是快速缓解气流受限，纠正低氧血症，预防严重并发症，降低病死率，根据严重程度分级处理：（1）轻度急性发作：PEF占预计值>80%，仅偶发症状，无低氧血症。治疗：初始1小时内每20分钟吸入SABA2-4喷，随后按需使用，将原有ICS剂量加倍，维持治疗1-2周，可避免口服激素使用，观察症状变化，若症状无缓解及时就医。（2）中度急性发作：PEF占预计值60%-80%，伴明显喘息、胸闷，血氧饱和度90%-94%。治疗：氧疗维持血氧饱和度90%-95%；雾化吸入SABA联合异丙托溴铵；口服泼尼松0.5-1mg/kg/天，疗程3-5天；治疗后PEF恢复至预计值>80%可出院，门诊随访，调整长期治疗方案。（3）重度及危重度急性发作：PEF占预计值<60%，伴端坐呼吸、意识改变、发绀，血氧饱和度<90%，需立即住院治疗。治疗：①氧疗，纠正低氧血症，维持血氧饱和度90%-95%；②重复雾化吸入SABA联合异丙托溴铵，起始1-2小时内每15-30分钟一次，症状缓解后改为每2-4小时一次；③静脉给予糖皮质激素：甲泼尼龙40-160mg/天，分2次给药，症状缓解后逐步减量，改为口服，总疗程5-7天；④对于经上述治疗无改善的患者，给予静脉滴注氨茶碱（负荷量5mg/kg，维持量0.5-0.8mg/kg/h）或25%硫酸镁（2g，静脉滴注30分钟）；⑤出现呼吸衰竭时，及时给予无创机械通气或有创机械通气治疗；⑥排查并处理并发症，如自发性气胸、电解质紊乱、肺部感染等。4.5特殊人群哮喘治疗（1）儿童哮喘（<18岁）：5岁以下儿童不推荐常规行支气管激发试验，诊断依靠临床特征和诊断性治疗。治疗：轻度间歇哮喘推荐按需吸入ICS+福莫特罗；轻度持续哮喘推荐每日低剂量ICS维持，效果不佳可加量；5岁以上儿童治疗方案同成人。规范治疗可使80%以上儿童哮喘达到完全控制，避免影响生长发育，低剂量ICS对生长发育无显著影响，无需过度担忧不良反应。（2）妊娠哮喘：控制不佳的妊娠哮喘会增加早产、低出生体重、胎儿窘迫的发生风险，因此必须规范控制。药物选择：优先推荐吸入布地奈德（妊娠B级），ICS+LABA可选择布地奈德福莫特罗（妊娠B级），按需使用沙丁胺醇；对于过敏性哮喘，奥马珠单抗为妊娠B级，可在充分评估获益风险后使用；尽可能避免使用OCS，必须使用时选择最低有效剂量。妊娠期间每4-6周随访一次，监测哮喘控制情况。（3）老年哮喘：老年哮喘多合并高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松、慢阻肺，漏诊率高达40%，治疗优先推荐ICS+LABA+LAMA三联吸入治疗，合并嗜酸粒细胞升高的ACO可加用生物靶向治疗，注意监测不良反应：SABA可诱发心动过速、心律失常，ICS可升高血糖、加重骨质疏松，需针对性预防。（4）肥胖型哮喘：BMI≥28kg/m²，多为非嗜酸粒细胞型哮喘，对ICS反应差，治疗首选控制体重，体重减轻10%以上可显著改善哮喘控制，降低急性加重风险。4.6特色治疗（1）变应原特异性免疫治疗（AIT）：适应症为明确变应原（主要为尘螨、花粉）的变应性哮喘，经药物治疗仍有症状，血特异性IgE阳性。疗程3-5年，分为皮下注射和舌下含服两种给药方式，可诱导免疫耐受，减少哮喘症状，减少药物用量，阻断过敏性鼻炎进展为哮喘，停止治疗后疗效可长期维持。（2）生物靶向治疗：目前我国上市的生物制剂适应症及推荐如下：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于血清总IgE30-1500IU/ml，体重20-150kg的过敏性哮喘，经ICS+LABA治疗仍未控制者，可减少急性加重风险40%左右，改善过敏症状；②抗IL-5单抗（美泊利珠单抗）：适用于血EOS≥150/μl的重度嗜酸粒细胞性哮喘，可减少急性加重风险50%以上，减少OCS用量；③抗IL-5R