血液透析全程标准化护理指南

血液透析全程标准化护理指南一、透析前准备阶段标准化护理（一）患者评估标准化1.基础信息采集：每次透析前必须测量并记录患者生命体征，要求收缩压误差≤±5mmHg，舒张压误差≤±3mmHg，心率误差≤±2次/分，体温误差≤±0.1℃，呼吸频率误差≤±1次/分。体重测量要求患者脱去厚重外套、鞋帽，着轻薄衣物测量，误差控制在±0.1kg以内，以此准确计算干体重及本次透析超滤量，超滤量计算公式为：本次超滤量=透前体重-干体重+透析过程中预计进食进水总量，超滤量一般不超过干体重的5%，特殊情况不超过干体重的7%。2.血管通路评估：自体动静脉内瘘需评估吻合口震颤、杂音强度，明确有无红肿、破溃、狭窄、动脉瘤；带涤纶套中心静脉导管需评估出口处有无渗血、分泌物、红肿，导管固定缝线是否牢固，有无导管移位。按照《中国血液透析血管通路专家共识（2021版）》要求，每次透析前必须进行血管通路功能评估，记录异常情况并及时告知医师处理。3.实验室指标基线评估：新入透析患者必须完成透前血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）检查，维持性透析患者每3个月复查1次上述指标，甲状旁腺素每1~3个月复查1次，透析充分性指标（Kt/V）每月检测1次，要求维持性透析患者Kt/V≥1.2，尿素下降率（URR）≥65%，评估结果作为透析方案调整的依据。（二）物品准备标准化1.透析设备准备：透析机开机后完成自检，确认跨膜压、静脉压、空气探测器等报警功能正常，血泵流量误差控制在±5%以内。透析器按照患者体表面积、病情选择，低通透析器超滤系数Kuf≤10ml/(h·mmHg)，适用于血流动力学不稳定患者；高通透析器Kuf≥20ml/(h·mmHg)，适用于维持性规律透析患者，每次透析必须使用全新一次性透析器、透析管路，禁止复用。2.药品准备：常规配备0.9%氯化钠注射液（1000~2000ml用于管路预冲）、普通肝素或低分子肝素（抗凝剂，根据患者凝血功能调整剂量，无出血倾向患者普通肝素首剂量0.3~0.5mg/kg，追加剂量5~10mg/h，透析结束前30min停用；低分子肝素剂量为60~80IU/kg，透析前10min一次性静脉推注，有出血倾向患者采用无肝素透析，每30min用100~200ml生理盐水冲洗管路）、10%葡萄糖酸钙、地塞米松、肾上腺素、多巴胺等抢救药品，药品在有效期内，存放符合规范。3.操作台面消毒：采用500mg/L含氯消毒剂擦拭操作台面，作用30min后用清水擦拭，透析机表面采用同样方法消毒，接触患者的操作必须佩戴一次性医用外科口罩、无菌手套，严格执行手卫生规范。（三）患者准备标准化1.宣教告知：透析前告知患者本次透析的超滤量、透析时间，指导患者控制透析间期体重增长，要求体重增长不超过干体重的3%~5%，告知患者避免透析前进食过饱，防止透析过程中发生低血压、恶心呕吐，合并糖尿病患者透前根据血糖情况调整降糖药物剂量，避免低血糖发生。2.预穿刺准备：自体动静脉内瘘患者透前需用肥皂水清洗内侧手臂，保持局部皮肤清洁，减少感染风险；中心静脉导管患者需保持出口处敷料干燥清洁，若敷料潮湿、污染必须及时更换。二、透析中操作阶段标准化护理（一）血管通路建立标准化1.自体动静脉内瘘穿刺：严格执行无菌操作，穿刺点选择遵循“绳梯式”或“扣眼式”穿刺原则，禁止定点穿刺，减少动脉瘤、内瘘狭窄发生风险。动脉穿刺点距离内瘘吻合口≥3cm，穿刺方向向心或离心均可，静脉穿刺点距离动脉穿刺点≥5cm，方向为向心，穿刺点避开瘢痕、红肿部位。进针角度为15~30°，见回血后降低角度进针0.1~0.2cm，固定牢固，穿刺成功率要求一次穿刺成功率≥90%，反复穿刺失败需更换穿刺者，避免损伤血管内膜。2.中心静脉导管管路建立：戴无菌手套，消毒导管出口及导管接头，消毒范围直径≥10cm，作用时间≥1min，先抽出导管腔内封管液（肝素盐水浓度一般为10~100mg/ml）及可能形成的血栓，弃去抽取的封管液，确认动静脉管路通畅后连接透析管路，连接过程严格无菌操作，避免空气进入管路。（二）管路预冲与上机标准化1.预冲流程：采用生理盐水排净透析器及管路内空气，预冲流量设置为100~150ml/min，总预冲量生理盐水≥1000ml，对于高通透析器需增加预冲量至1500ml，排净空气后将动脉端、静脉端管路连接形成闭路循环，循环时间≥5min，确认管路无漏血、透析器无凝血后准备上机。2.上机操作：先连接动脉管路启动血泵，初始血流量设置为50~100ml/min，待血液引出至静脉壶后连接静脉管路，确认管路连接牢固后逐渐调高血流量至200~300ml/min，根据患者耐受情况、体型调整最终血流量，一般要求血流量≥200ml/min，透析液流量设置为500ml/min，若为高通量透析可调整为600~800ml/min，透析液温度设置为36.5~37.5℃，低血压患者可下调至35.5~36℃。设定超滤量、透析时间后双人核对参数，确认无误后启动透析治疗。（三）透析过程监测标准化1.生命体征监测：维持性透析患者每30min测量1次血压、心率，记录数值，高危患者（老年、糖尿病、心血管疾病史）每15min测量1次，若患者出现头晕、心慌、胸闷、出冷汗等不适，立即测量血压，排查低血压。透析中低血压指收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，并伴有临床症状，发生率约为20%~30%，是透析中最常见的并发症。2.透析参数监测：每小时记录透析机跨膜压、静脉压、超滤量，跨膜压异常升高提示透析器凝血，静脉压异常升高提示静脉管路血栓形成、静脉穿刺点肿胀，静脉压异常降低提示动脉管路供血不足、穿刺针脱出，发现参数异常立即排查原因处理。3.血管通路监测：每小时观察穿刺点有无渗血、肿胀，内瘘震颤是否正常，导管连接处有无松动、漏血，发现渗血及时按压处理，渗血严重需停止透析更换穿刺部位。4.并发症观察与处理：①低血压：立即减慢血流量，停止超滤，抬高患者下肢，快速输注生理盐水100~200ml，若5min内血压不回升，输注白蛋白或羟乙基淀粉，必要时应用升压药物，仍无好转终止透析。②高血压：透析中收缩压≥180mmHg给予降压药物口服或静脉给药，密切监测血压变化，若出现高血压脑病及时终止透析处理。③肌肉痉挛：多发生于透析后半程，与超滤过多、低钠有关，立即减慢超滤，输注生理盐水100~200ml，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，按摩痉挛部位缓解症状。④溶血：表现为腰痛、血红蛋白尿、静脉路血液呈淡紫色，立即关闭血泵，停止透析，夹住管路避免溶血血液进入体内，纠正高钾血症，碱化尿液，对症处理。⑤空气栓塞：一旦探测器报警立即夹住静脉管路，患者取左侧卧位头低脚高位，给予高流量吸氧，必要时高压氧治疗，空气栓塞量＞5ml可危及生命，操作中必须严格排查管路气泡，避免发生。三、透析后结束阶段标准化护理（一）下机操作标准化1.回血流程：透析达到设定时间后，关闭超滤，将血流量调整至100~150ml/min，用生理盐水将管路内血液缓缓回输至患者体内，全程避免空气进入静脉，回血完成后关闭血泵，拔除穿刺针或断开导管连接，要求回血过程生理盐水用量不超过200ml，避免过多补液增加患者容量负荷。2.止血处理：自体动静脉内瘘穿刺点采用指压止血，压迫力度以不出血且能触及内瘘震颤为宜，压迫时间15~30min，避免用力压迫导致内瘘闭塞，止血后使用弹力绷带适度固定，告知患者绷带2~4h后解开，避免长时间压迫。中心静脉导管按照导管容量注入肝素盐水封管，夹闭导管夹，用无菌肝素帽封闭接头，出口处用无菌敷料覆盖固定，妥善固定导管避免牵拉脱出。（二）透析后评估标准化1.生命体征与体重测量：测量透后血压、心率、体重，体重误差控制在±0.1kg，确认透后体重达到预设超滤目标，记录结果。告知患者透后避免立即起身，防止体位性低血压，休息10~15min后再离开。2.血管通路评估：再次评估内瘘震颤、杂音，确认穿刺点无出血，导管固定良好，出口无异常，若出现内瘘震颤消失、局部疼痛立即告知医师处理，排查内瘘血栓形成。3.透析充分性评估：每月采集透后血标本检测尿素氮，计算Kt/V，评估本次透析周期透析充分性，Kt/V不达标时及时调整透析时间、血流量或透析器类型。（三）废物处理标准化使用后的一次性透析器、管路按照医疗废物分类要求，放入感染性医疗废物专用包装袋，双层封扎，标识清晰，传染病患者使用的医疗废物按照双层包装，标识明确后转运处理，透析机表面按照消毒规范再次用500mg/L含氯消毒剂擦拭，备用状态透析机每周进行一次彻底消毒。四、血管通路维护标准化护理（一）自体动静脉内瘘日常维护1.透析间期指导：告知患者每日触摸内瘘震颤3次，早中晚各1次，震颤消失或出现疼痛、红肿立即就诊，避免在内瘘侧肢体测量血压、输液、采血，避免提举大于5kg重物，避免压迫内瘘侧肢体，睡眠时避免压迫。冬季注意保暖，防止血管痉挛。2.穿刺并发症处理：血肿发生后24h内冷敷，24h后热敷，外用喜辽妥软膏促进血肿吸收，假性动脉瘤形成后需密切观察大小，避免压迫，必要时手术处理，内瘘狭窄定期超声评估，狭窄程度超过内径50%且伴随血流量下降时及时介入处理。3.感染防控：严格无菌穿刺，皮肤消毒范围直径≥10cm，透析前要求患者清洁内瘘侧手臂，发生内瘘感染时遵医嘱应用抗生素，局部换药，严重感染需切除感染段内瘘重建。（二）中心静脉导管维护1.导管出口护理：每次透析时更换出口处敷料，若出现分泌物使用碘伏消毒，覆盖无菌纱布，渗出较多时每日换药，导管出口感染表现为局部红肿、疼痛、脓性分泌物，需局部换药，遵医嘱应用抗生素，严重败血症时拔除导管。2.封管标准化：每次透析后按照导管容积注入封管液，动脉端1.2~1.5ml，静脉端1.2~1.5ml，严格正压封管，避免血液反流进入导管形成血栓，封管液浓度根据患者凝血情况调整，血栓形成导致导管流量不足时，可采用尿激酶溶栓处理，尿激酶剂量5万~10万U溶于生理盐水，保留30~60min后回抽，溶解血栓。3.患者指导：告知患者保持导管出口处干燥清洁，洗澡采用淋浴，避免泡澡，出口处沾水后及时消毒更换敷料，避免牵拉导管，防止导管脱出。五、并发症防控标准化护理（一）容量相关并发症1.透析间期体重增长管理：建立体重登记制度，指导患者每日固定时间测量体重，控制每日水分摄入，水分摄入量=前日尿量+500ml，告知患者减少稀饭、汤类、水果等高水分食物摄入，体重增长控制在干体重5%以内，体重增长过多者增加透析时间或透析频率。2.透析中低血压防控：对于反复发生低血压患者，调整透析方案，采用序贯超滤、低温透析、降低透析液钠浓度，透前避免进食，停用透析前降压药物，必要时调整干体重。（二）电解质酸碱紊乱并发症1.高钾血症：高钾血症是维持性透析患者常见严重并发症，血钾＞5.5mmol/L即可诊断，＞6.5mmol/L需紧急处理，指导患者透析间期避免进食香蕉、橙子、橘子、土豆、坚果等高钾食物，每3个月监测血钾，发生高钾血症及时安排急诊透析，药物降钾同时做好透析准备。2.低钙高磷甲状旁腺功能亢进：维持性透析患者要求血钙控制在2.1~2.5mmol/L，血磷控制在1.13~1.78mmol/L，全段甲状旁腺素（iPTH）控制在150~300pg/ml，指导患者限制磷摄入，避免加工肉类、乳制品、坚果等高磷食物，遵医嘱服用磷结合剂，甲状旁腺素过高给予活性维生素D或拟钙剂治疗，必要时手术切除甲状旁腺。（三）心血管并发症1.高血压：透析患者高血压发生率约为80%~90%，指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量不超过3g，规律服用降压药物，调整干体重，容量负荷过重导致的高血压调整超滤方案，控制干体重达标。2.心力衰竭：透析间期体重增长过多是最常见诱因，表现为呼吸困难、端坐呼吸，立即安排急诊透析超滤脱水，控制容量，改善心功能，长期心衰患者调整透析方案，增加透析频率或延长透析时间。（四）感染并发症1.血流感染：血管通路是血流感染主要来源，表现为透析中发热、寒战，血培养阳性，立即抽血培养，遵医嘱应用抗生素，中心静脉导管相关感染，必要时拔除导管，拔除后1~2周重新建立血管通路。2.乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎防控：维持性透析患者每年筛查1次传染病指标，乙肝病毒表面抗原阴性患者接种乙肝疫苗，抗体滴度＜10mIU/ml时加强接种，感染患者分区透析，专机专用，严格执行消毒隔离，避免交叉感染。六、健康教育与长期管理标准化（一）饮食指导标准化按照《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》，维持性血液透析患者每日能量摄入为30~35kcal/kg，蛋白质摄入为1.0~1.2g/kg，其中优质蛋白质占50%以上，优质蛋白质包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，控制水分、钠盐、钾、磷摄入，具体标准为：钠盐＜3g/d，钾＜2000mg/d，磷＜800~1000mg/d，指导患者记录每日饮食，根据体重变化调整摄入量，营养不良患者补充口服营养制剂，血清白蛋白＜35g/L时启动营养干预。（二）运动指导标准化建议维持性透析患者每周进行3~5次中等强度运动，每次30min，中等强度运动指运动时心率达到（170-年龄）次/分，运动方式选择散步、太极拳、慢跑等，避免剧烈运动，避免在内瘘侧肢体过度用力，运动过程中监测血