支气管哮喘诊断与防治指南（2025版）

支气管哮喘诊断与防治指南（2025版）一、定义与疾病负担支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球哮喘防治创议（GINA）2024年数据更新，全球哮喘患病人数约为3.58亿，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患病人数约4570万，14岁以下儿童患病率为3.03%，患病人数约800万；我国哮喘总体控制率仅为30.5%，急性发作住院患者病死率约为1.6%，疾病负担居我国呼吸系统疾病第二位，严重威胁公众健康。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.典型哮喘诊断（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、呼吸道感染以及运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；（4）排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；（5）临床表现不典型者，应具备以下至少一项气道可逆性试验阳性结果：①支气管舒张试验阳性：吸入短效β₂受体激动剂（SABA）后，FEV₁增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml；②支气管激发试验阳性：FEV₁下降≥20%；③呼气流量峰值（PEF）平均每日变异率（连续监测2周）≥13%，或PEF昼夜变异率≥20%（使用峰流速仪，每日早、晚各测量1次）。符合上述1~4条或4、5条者，即可诊断为哮喘。2.特殊类型哮喘诊断（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，诊断标准：①慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽，以干咳为主；②支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率≥13%，或支气管舒张试验阳性；③抗哮喘治疗有效，排除其他原因引起的慢性咳嗽。我国慢性咳嗽病因中CVA占比达32.6%，是慢性咳嗽的首位病因。（2）胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急，肺部听诊无哮鸣音，诊断标准：①中青年女性多见，多数合并焦虑情绪；②支气管激发试验阳性，气道阻塞可逆性试验符合哮喘诊断标准；③抗哮喘治疗可有效缓解症状，排除冠心病、胃食管反流等其他引起胸闷的疾病，我国门诊胸闷待查患者中CTVA占比约11.2%。（3）运动性哮喘（EIB）：运动作为唯一诱发因素，多在运动后5~15分钟出现喘息、咳嗽或胸闷，多数可在停止运动后30~60分钟内自行缓解，运动平板试验后FEV₁下降≥10%，伴喘息症状即可诊断。（4）药物性哮喘：由明确药物诱发的哮喘，常见诱发药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs，占比约77%）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，其中阿司匹林哮喘占药物性哮喘的60%以上，多合并鼻息肉、慢性鼻窦炎，称为阿司匹林三联征。（5）职业性哮喘：由职业环境中的致喘物诱发的哮喘，诊断需符合：①工作前无哮喘，接触职业致喘物后发病；②脱离工作环境后症状缓解，再次接触可复发；③支气管激发试验阳性，血清特异性IgE检测可辅助诊断。我国常见职业致喘物包括异氰酸酯类、木屑、橡胶添加剂、谷物粉尘等，职业性哮喘占成人新发哮喘的10%~15%。（二）分期与分级1.分期（1）急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原、治疗不当或呼吸道感染诱发，按严重程度分为轻度、中度、重度、危重度四级。（2）慢性持续期：指患者每周均不同频度和/或不同程度地出现哮喘症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。（3）临床缓解期：指患者无哮喘症状、无急性发作，肺功能恢复至个人最佳值，且维持3个月以上。2.分级（1）慢性持续期病情严重程度分级：分为间歇状态（第1级）、轻度持续（第2级）、中度持续（第3级）、重度持续（第4级），分级标准基于每日症状出现频率、夜间症状、对活动的影响、PEF/FEV₁占预计值百分比及PEF变异率，具体见表1：分级症状频率夜间症状活动受限FEV₁占预计值百分比PEF变异率间歇状态（1级）≤每周2次≤每月2次无影响≥80%<20%轻度持续（2级）>每周2次，非每日>每月2次，<每周1次轻度受限≥80%20%~30%中度持续（3级）每日有症状≥每周1次中度受限60%~79%>30%重度持续（4级）每日持续发作频繁发作严重受限<60%>30%指标完全控制部分控制未控制日间症状无（或≤每周2次）>每周2次出现≥3项部分控制特征夜间症状无因哮喘憋醒活动受限无有缓解药物需求无（或≤每周2次）>每周2次肺功能（PEF/FEV₁）正常<个人最佳值的80%急性发作无（≥1次/年需调整治疗）≤1次/3个月≥1次/周需与左心衰竭引起的呼吸困难（心源性哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、上气道阻塞（异物、肿瘤、声带功能障碍）、肺嗜酸性粒细胞增多症、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等疾病鉴别：1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，咳粉红色泡沫样痰，胸部CT可见心影增大、肺淤血，超声心动图可明确心功能异常，支气管舒张试验阴性。2.COPD：多有长期吸烟或职业粉尘接触史，症状呈进行性加重，气流受限不完全可逆，支气管舒张试验FEV₁/FVC<70%可明确诊断，部分患者可同时合并哮喘与COPD，称为哮喘-慢阻肺重叠（ACO）。3.上气道阻塞：多表现为吸气性呼吸困难，固定性吸气相哮鸣音，支气管舒张试验阴性，颈部CT或支气管镜可明确病变。三、哮喘的治疗（一）治疗目标与原则治疗目标为达到哮喘临床控制，即：①消除症状，维持正常活动水平；②维持肺功能接近个人最佳水平；③减少急性发作风险；④降低药物不良反应；⑤预防哮喘相关死亡。治疗原则：①基于控制水平的降级/升级阶梯式治疗；②以吸入糖皮质激素（ICS）为核心的抗炎治疗，优先推荐ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）作为中重度哮喘的维持治疗；③去除诱因，针对气道炎症靶点的个体化治疗；④全程开展患者自我管理，提高治疗依从性。（二）常用治疗药物分类1.控制药物：需长期每日使用，主要通过抗炎作用维持哮喘临床控制，包括：（1）吸入糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选药物，局部抗炎作用强，全身不良反应少，常用药物包括布地奈德（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）、丙酸倍氯米松（BDP），常用剂量换算：100μg布地奈德≈50μg氟替卡松≈80μg倍氯米松，低剂量ICS每日用量为：布地奈德200~400μg，氟替卡松100~250μg，倍氯米松100~250μg。（2）ICS+LABA复合制剂：兼具抗炎与支气管舒张作用，是目前中重度哮喘首选控制药物，常用剂型包括布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗，其中布地奈德福莫特罗可同时作为维持治疗和缓解治疗用药（即SMART方案），相比固定维持剂量加按需SABA方案，可降低急性发作风险20%~30%。（3）白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）和5-脂氧合酶抑制剂，常用为孟鲁司特钠，可单独用于轻度持续哮喘，或与ICS联合用于中重度哮喘，尤其适用于合并过敏性鼻炎、运动性哮喘、阿司匹林哮喘的患者，不良反应轻微，主要为轻度嗜睡、胃肠道不适。（4）长效抗胆碱能药物（LAMA）：可通过阻断M胆碱受体舒张气道，与ICS+LABA联合用于重度哮喘，可改善肺功能，降低急性发作风险，常用噻托溴铵。（5）生物制剂：是重度嗜酸性粒细胞性哮喘的靶向治疗药物，目前我国获批的药物包括：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于血清总IgE30~1500IU/ml，体重30~150kg的过敏性哮喘；②抗IL-5单抗（美泊利珠单抗）：适用于血嗜酸性粒细胞计数≥150个/μl的重度嗜酸性粒细胞性哮喘；③抗IL-5Rα单抗（贝那利珠单抗）：适用于血嗜酸性粒细胞计数≥150个/μl的重度哮喘；④抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：适用于合并特应性皮炎的2型炎症性哮喘，血嗜酸性粒细胞≥150个/μl或呼出气一氧化氮（FeNO）≥25ppb的重度哮喘。研究显示，靶向治疗可使重度哮喘急性发作率降低50%以上，显著减少口服激素用量。（6）口服糖皮质激素（OCS）：仅用于重度哮喘急性发作、难治性哮喘的短期控制，长期使用可引起骨质疏松、糖尿病、高血压、感染等多种不良反应，应尽量避免长期维持使用，每日剂量应控制在≤10mg泼尼松当量。（7）茶碱类药物：缓释茶碱可作为辅助控制药物，用于低剂量ICS控制不佳的哮喘，治疗窗窄，需监测血药浓度，有效血药浓度为5~15μg/ml。2.缓解药物：用于快速缓解支气管痉挛，改善急性症状，包括：（1）短效β₂受体激动剂（SABA）：是哮喘急性发作首选缓解药物，常用沙丁胺醇、特布他林，吸入给药后5~10分钟起效，作用维持4~6小时，不良反应主要为心动过速、肌肉震颤，长期规律使用可增加气道炎症风险，不推荐单独长期使用。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：常用异丙托溴铵，与SABA联合用于中度及以上哮喘急性发作，可增强支气管舒张效果，起效较慢，作用维持6~8小时。（3）全身性糖皮质激素：用于重度哮喘急性发作，抑制气道炎症，常用泼尼松龙40~50mg/日口服，或甲泼尼龙40~80mg/日静脉给药，疗程3~5天，症状缓解后可停用或减量。（三）阶梯治疗方案基于哮喘控制水平，采用阶梯式调整治疗方案：1.第1级（间歇状态哮喘）：按需使用低剂量ICS+福莫特罗，不推荐长期每日使用ICS，也可按需使用SABA，但研究显示按需ICS+福莫特罗比单纯按需SABA可降低急性发作风险40%。2.第2级（轻度持续哮喘）：方案一：每日低剂量ICS+按需SABA；方案二：按需低剂量ICS+福莫特罗（仅用于症状频率<每日1次的患者）；方案三：不能耐受ICS的患者，可每日口服孟鲁司特钠。研究显示低剂量ICS控制效果优于孟鲁司特钠，可降低急性发作风险25%。3.第3级（中度持续哮喘）：首选低剂量ICS+LABA作为每日维持治疗+按需SABA，或采用布地奈德福莫特罗维持加缓解治疗（SMART方案），替代方案为中高剂量ICS联合孟鲁司特钠。4.第4级（重度持续哮喘）：首选中高剂量ICS+LABA联合治疗+按需缓解用药，控制不佳者可加用LAMA或靶向生物治疗，仍控制不佳可短期口服糖皮质激素（1~2周），症状缓解后尽快停用。5.治疗调整原则：当哮喘控制维持3个月以上，肺功能稳定，可考虑降级治疗，降级顺序为：停用LAMA→减少ICS剂量（每3个月减少原剂量的25%~50%）→降级到低剂量ICS维持→最终可停用控制药物（仅按需缓解），禁止突然停药，避免诱发急性发作；如果治疗3个月后哮喘仍未控制，排除依从性不佳、过敏原持续暴露、合并症等因素后，可升级治疗。（四）急性发作的处理哮喘急性发作需根据严重程度分级处理：1.轻度急性发作：初始吸入SABA2~4喷，每20分钟1次，共1小时，症状缓解可回家，继续原控制方案治疗，如果症状反复，可口服糖皮质激素（泼尼松30~40mg，共3~5天），随访调整治疗。2.中度急性发作：初始吸入SABA4~6喷，联合吸入SAMA2~4喷，每1~2小时重复1次，同时口服糖皮质激素30~50mg，监测PEF和血氧饱和度，如果PEF恢复至预计值的70%以上，症状缓解，可观察2~4小时后出院，调整维持治疗方案；如果症状无缓解，PEF<70%预计值，收入院进一步治疗。3.重度及危重度急性发作：立即予氧疗，维持血氧饱和度在93%~95%（儿童94%~98%），持续雾化吸入SABA（沙丁胺醇5mg/h）联合异丙托溴铵0.5mg/4~6h，静脉滴注甲泼尼龙40~80mg/日，补液纠正脱水，纠正酸碱平衡紊乱，如果出现呼吸衰竭（PaCO₂>45mmHg，pH<7.25），及时予机械通气治疗（无创或有创），待症状缓解后转至门诊长期管理。四、哮喘的管理（一）患者教育所有确诊哮喘的患者均需接受规范的疾病教育，内容包括：①哮喘的疾病本质、治疗原则，强调长期抗炎治疗的重要性，避免自行停药；②掌握正确的吸入装置使用方法，初次使用吸入装置时需医护人员现场演示指导，每3个月复查重新评估使用正确性；③学会自行监测症状和峰流速，记录哮喘日记，识别急性发作前驱症状（如咳嗽加重、胸闷、PEF下降）；④了解常用药物的不良反应，掌握急性发作的自我处理方法；⑤避免接触诱发因素。（二）危险因素规避哮喘发作的主要危险因素包括变应原暴露、呼吸道感染、吸烟、空气污染、药物因素、精神心理因素等，规避措施包括：①过敏性哮喘患者尽量避免接触尘螨、花粉、猫毛狗毛等常见变应原，定期清洁床上用品，花粉季减少外出，关闭门窗，不建议常规变应原特异性免疫治疗（AIT）用于所有哮喘患者，仅适用于变应原明确、药物控制不佳的过敏性哮喘，疗程3~5年，可改善症状，减少药物用量；②戒烟，避免二手烟暴露，雾霾天减少外出；③避免使用可诱发哮喘的药物，如阿司匹林等NSAIDs、非选择性β受体阻滞剂；④规律作息，避免过度劳累和情绪剧烈波动；⑤每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，可降低呼吸道感染诱发急性发作的风险20%~30%。（三）合并症管理哮喘常合并多种疾病，可影响哮喘控制，需积极干预：①过敏性鼻炎：70%以上过敏性哮喘合并过敏性鼻炎，控制鼻炎可显著改善哮喘控制，推荐鼻用糖皮质激素联合抗组胺药物治疗；②胃食管反流病：约30%哮喘合并胃食管反流，反流可诱发气道痉挛，需予抑酸治疗，改善症状；③肥胖：肥胖人群哮喘患病率是正常体重人群的1.5倍，减重10%以上可显著改善哮喘控制水平；④阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：持续气道正压通气（CPAP）治疗可改善哮喘控制，减少急性发作。（四）长期随访所有哮喘患者均需建立长期随访计划：①初始治疗或调整治疗方案后，每2~4周随访1次，评估控制情况；②哮喘控制稳定后，每3~6个月随访1次，评估肺功能，调整治疗方案；③每年进行1次胸部影像学和肺功能检查，评估疾病进展，排查合并症；急性发作后1~2周需随访，调整维持治疗方案。五、特殊人群哮喘的处理（一）儿童哮喘儿童哮喘多为过敏性哮喘，气道炎症可逆性好，早期规范治疗可获得良好控制，<6岁儿童哮喘诊断主要依靠临床症状，肺功能检查配合度差，可予诊断性抗哮喘治疗，根据治疗反应明确诊断；治疗推荐：<6岁轻度间歇发作哮喘，按需SABA，轻度持续予低剂量ICS维持治疗，中重度予低剂量ICS+LABA，尽量避免使用口服激素，生物制剂适用于6岁以上重度过敏性哮喘；儿童哮喘需每年评估生长发育，ICS对儿童生长发育的影响轻微，仅为减少成年身高约0.5cm，远低于未控制哮喘对生长发育的不良影响。（二）妊娠哮喘妊娠哮喘约占妊娠女性的4%~8%，未控制的妊娠哮喘可增加早产、低出生体重、子痫前期风险，需积极控制治疗，首选低剂量ICS+LABA控制，布地奈德是妊娠B类药物，安全性最高，不推荐停用控制药物，急性发作需及时予氧疗和糖皮质激素治