支气管哮喘诊断与防治指南

支气管哮喘诊断与防治指南一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。据2019年中国成人肺部健康研究（CPH）数据显示，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患病人数约4570万，其中14岁以下儿童哮喘患病率为3.01%，较10年前升高超过50%。全球范围内，哮喘患者约3.58亿，每年因哮喘死亡人数超过40万，哮喘已成为严重威胁公众健康的慢性呼吸道疾病。二、病因与发病机制（一）病因哮喘发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果：1.遗传因素：哮喘具有多基因遗传倾向，已发现超过100个哮喘相关遗传位点，一级亲属患有哮喘者，其患病风险较普通人群升高2~5倍；父母双方均患哮喘，子女患病率可达40%~60%。2.环境因素：常见变应原包括室内变应原（尘螨、家养宠物毛发/皮屑、蟑螂、霉菌）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆、沥青、橡胶、木屑）；非变应原诱因包括大气污染（PM2.5、臭氧）、吸烟（主动/被动吸烟）、呼吸道感染（病毒、支原体、细菌感染，儿童病毒性呼吸道感染是成人哮喘发生的独立危险因素）、气候改变（冷空气、气温骤变）、运动、妊娠、情绪激动，部分药物（阿司匹林、普萘洛尔、非甾体类抗炎药）也可诱发哮喘。（二）发病机制核心机制包括三个方面：①气道炎症：变应原触发IgE介导的炎症反应，炎症细胞释放多种炎性介质，导致气道黏膜充血水肿、腺体分泌增加、气道平滑肌收缩；②气道高反应性：气道对多种刺激因子（变应原、冷空气、运动）出现过度收缩反应，是哮喘发生发展的重要因素；③气道重构：长期慢性炎症导致气道壁结构重塑，表现为气道壁增厚、基底膜纤维化、平滑肌增生，是难治性哮喘的重要病理基础，可导致不可逆气流受限。三、临床表现（一）典型症状反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。（二）不典型表现仅表现为发作性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）、胸闷（胸闷变异性哮喘），无明显喘息症状；部分青少年患者仅表现为运动后胸闷、咳嗽，称为运动性哮喘；少数患者以胸痛为主要表现，易漏诊误诊。（三）体征轻度发作时可无明显体征，中度以上发作可闻及呼气相哮鸣音；重症哮喘患者呼吸频率＞30次/分，辅助呼吸肌参与呼吸，可出现三凹征、发绀、心率增快（＞120次/分），严重哮喘发作时可因气道极度狭窄，哮鸣音反而减弱甚至消失，称为“沉默肺”，提示病情危急。四、诊断标准（一）诊断依据符合以下症状、体征，同时排除其他疾病后，结合肺功能检查可确诊：1.典型哮喘诊断标准：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染、运动有关；（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解；（4）排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），具备以下一项肺功能试验阳性，即可诊断：①支气管激发试验阳性：吸入激发剂后FEV₁下降≥20%；②支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后FEV₁较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml；③平均每日呼气流量峰值（PEF）变异率≥10%，或周变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2.特殊类型哮喘诊断：（1）咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，符合上述肺功能试验阳性标准，排除其他原因引起的慢性咳嗽即可诊断。（2）胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽等表现，支气管激发试验阳性，排除心脏疾病等其他病因即可诊断。（二）分期与分级1.分期：分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。急性发作期指喘息、气急、胸闷咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原或治疗不当诱发；慢性持续期指患者每周均不同频度或不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽）；临床缓解期指患者经过治疗或未经过治疗，症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.分级：（1）慢性持续期病情严重程度分级：分为间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续四级：①间歇状态：症状＜每周1次，夜间哮喘症状≤每月2次，FEV₁占预计值百分比≥80%，PEF变异率＜20%；②轻度持续：症状≥每周1次，但＜每日1次，夜间哮喘症状＞每月2次，FEV₁占预计值百分比≥80%，PEF变异率20%~30%；③中度持续：每日有症状，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV₁占预计值百分比60%~79%，PEF变异率＞30%；④重度持续：每日有症状，频繁发作，夜间哮喘症状频繁出现，活动受限，FEV₁占预计值百分比＜60%，PEF变异率＞30%。（2）急性发作期病情严重程度分级：分为轻度、中度、重度、危重度四级：①轻度：步行或上楼梯时出现气短，可平卧，说话连续成句，呼吸频率轻度增加，无三凹征，脉搏＜100次/分，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＞80%，血氧饱和度（吸空气）＞95%，pH正常；②中度：稍活动即气短，喜坐位，说话常中断，呼吸频率增加，可见三凹征，脉搏100~120次/分，PEF占预计值60%~79%，血氧饱和度91%~95%，pH正常；③重度：休息时即气短，端坐呼吸，说话单字，呼吸频率＞30次/分，三凹征明显，脉搏＞120次/分，PEF占预计值＜60%，血氧饱和度≤90%，pH可降低；④危重度：嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音消失，脉搏变慢或不规则，PaCO₂＞45mmHg，血氧饱和度＜90%，可出现呼吸衰竭。五、鉴别诊断1.左心衰竭引起的呼吸困难：既往有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，患者端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，胸部X线可见心脏扩大、肺淤血，脑钠肽（BNP）升高，可鉴别；禁止使用肾上腺素、吗啡，必要时可应用支气管舒张剂试验性治疗，症状缓解后进一步检查。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于长期吸烟的中老年患者，多表现为慢性咳嗽咳痰，活动后气短，气流受限多呈进行性、不完全可逆，支气管舒张试验FEV₁/FVC＜70%可鉴别；部分患者可同时合并哮喘与COPD。3.上气道阻塞：中央型肺癌、气管支气管异物、喉水肿可引起上气道狭窄，出现呼吸困难、喘鸣，影像学或支气管镜检查可发现病变，明确诊断。4.变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）：多有支气管哮喘病史，患者反复出现发热、咳嗽、咳棕褐色痰栓，血清总IgE升高，胸部CT可见游走性浸润影、中央性支气管扩张，痰培养可检出曲霉，可鉴别。六、治疗（一）治疗目标与原则治疗目标为控制症状，减少急性发作风险，维持正常肺功能，避免药物不良反应，降低死亡率；治疗原则为长期、持续、规范、个体化治疗，急性发作期需快速缓解症状，慢性持续期需长期控制气道炎症。（二）脱离变应原脱离变应原是防治哮喘最有效的方法，对已经明确的变应原，应避免接触，如对尘螨过敏者需勤晒被褥、使用除螨仪，对花粉过敏者花粉季减少外出、佩戴口罩，对宠物皮屑过敏者需避免饲养宠物，职业性哮喘患者需脱离工作环境。（三）药物治疗哮喘药物分为控制药物和缓解药物两类：1.控制药物：需长期每日使用，主要通过抗炎作用维持哮喘临床控制，包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β₂受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药物（LAMA）、茶碱、抗IgE抗体、抗IL-5/IL-5R抗体等。（1）吸入糖皮质激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的抗炎药物，常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德，局部抗炎作用强，全身不良反应少，常见不良反应为口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸药后清水漱口可减少不良反应发生率。（2）白三烯调节剂：包括孟鲁司特、扎鲁司特，适用于轻度哮喘替代ICS治疗，也可作为中重度哮喘的联合用药，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、合并过敏性鼻炎的哮喘患者，不良反应轻微，主要为头痛、胃肠道不适。（3）长效β₂受体激动剂（LABA）：包括沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗，舒张支气管作用持续12小时以上，不单独用于哮喘治疗，需与ICS联合使用，是中重度哮喘长期治疗的首选联合方案，目前常用复合制剂为沙美特罗氟替卡松、布地奈德福莫特罗。（4）长效抗胆碱能药物（LAMA）：包括噻托溴铵，适用于中重度哮喘合并慢阻肺、吸烟的哮喘患者，联合ICS-LABA可进一步改善肺功能，减少急性发作。（5）茶碱：缓释茶碱可用于轻中度哮喘的控制治疗，联合ICS可改善症状，治疗窗窄，需监测血药浓度，避免中毒，不良反应包括恶心、心动过速、心律失常、癫痫发作。（6）生物制剂：抗IgE抗体（奥马珠单抗）适用于血清IgE升高的重度过敏性哮喘，抗IL-5（美泊利单抗）适用于嗜酸性粒细胞性重度哮喘，可显著减少急性发作，改善肺功能，提高生活质量。2.缓解药物：用于哮喘急性发作时快速缓解支气管痉挛，包括：（1）速效β₂受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林，是缓解哮喘症状的首选药物，吸入给药后数分钟起效，作用维持4~6小时，不良反应为心动过速、肢体震颤，过量使用可诱发心律失常。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵，舒张支气管作用较SABA弱，起效较慢，主要与SABA联合用于重度急性发作，不良反应少，适用于合并慢阻肺的患者。（3）全身糖皮质激素：用于重度哮喘急性发作，可抑制炎症反应，减少并发症，常用药物为泼尼松龙（口服）、甲泼尼龙（静脉），疗程3~5天，避免长期使用减少全身不良反应。（4）静脉茶碱：用于重度急性发作，需注意监测血药浓度，避免药物相互作用。（四）慢性持续期的长期治疗方案根据病情严重程度分级选择初始治疗方案，之后每3个月评估病情，根据控制情况调整方案：1.间歇状态哮喘：按需使用ICS-福莫特罗复合制剂，或发作时吸入SABA，不推荐长期每日使用ICS。2.轻度持续哮喘：低剂量ICS长期维持治疗，或白三烯调节剂治疗，对症状控制不佳者可联合LABA。3.中度持续哮喘：低剂量ICS联合LABA，或中剂量ICS维持治疗，控制不佳者可加用LAMA或白三烯调节剂。4.重度持续哮喘：高剂量ICS联合LABA，可加用LAMA和（或）茶碱，符合指征者加用生物制剂治疗。若哮喘控制维持3个月以上，可降级治疗，逐步减少药物剂量，最低剂量ICS控制良好1年以上，可考虑停药观察。（五）急性发作期的处理哮喘急性发作需尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，改善通气，预防并发症：1.轻度急性发作：吸入SABA2~4喷，每20分钟一次，1小时后评估症状，若症状缓解，PEF＞80%预计值，可回家继续观察，调整长期控制药物剂量；若症状部分缓解，可联合吸入SABA和SAMA，加用口服激素，密切观察。2.中重度急性发作：立即吸氧，维持血氧饱和度90%~95%，初始重复吸入SABA，第1小时每20分钟吸入2~4喷，联合静脉应用糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg/天），若症状无改善，加用静脉茶碱或硫酸镁，密切监测生命体征、血气分析；若出现呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞45mmHg），意识改变，需及时进行机械通气治疗（无创通气或有创通气）。3.注意事项：急性发作期需维持水电解质酸碱平衡，避免脱水导致痰液黏稠不易排出，合并细菌感染者可酌情使用抗生素。（六）特殊人群哮喘处理1.儿童哮喘：多数儿童哮喘病情较轻，首选低剂量ICS联合LABA或白三烯调节剂，需根据年龄选择合适的吸入装置（婴幼儿使用雾化吸入，年长儿使用干粉吸入剂），多数儿童哮喘经规范治疗可达到临床控制，随年龄增长部分可自行缓解。2.妊娠哮喘：需要持续控制治疗，未控制的哮喘对妊娠危害大于药物不良反应，首选低剂量ICS（布地奈德为B类妊娠药物，安全性最高），按需使用SABA，避免使用大剂量激素，避免接触变应原，维持病情稳定。3.老年哮喘：多合并慢阻肺、高血压、冠心病，需注意药物相互作用，首选ICS-LABA联合治疗，可加用LAMA，避免使用非选择性β受体阻滞剂，慎用阿司匹林类非甾体抗炎药，注意评估吸入技术，保证药物吸入到位。七、预防与管理1.一级预防：针对高危人群采取干预措施，避免哮喘发生：孕妇及婴儿避免暴露于烟草烟雾，婴儿提倡母乳喂养，避免过早使用广谱抗生素，对有特应性体质的儿童早期干预，避免接触变应原，减少呼吸道病毒感染。2.二级预防：对已经确诊的哮喘患者，长期规范管理，控制病情，预防急性发作：（1）患者教育：指导患者正确认识哮喘，掌握吸入装置使用方法，学会自我监测PEF，记录哮喘日记，识别急性发作先兆（咳嗽加重、胸闷、PEF下降），学会自行调整药物，掌握急救处理方法。（2）定期随访：初始治疗后每2~4周随访一次，病情稳定后每3个月随访一次，评估病情控制情况，调整治疗方案，每年至少进行1次肺功能检查。（3）疫苗接种：推荐每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，减少呼吸道感染诱发哮喘急性发作。（4