压力性损伤分期预防防治指南

压力性损伤分期预防防治指南压力性损伤旧称压疮、褥疮，是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生于骨隆突部位或医疗器械与皮肤/黏膜接触部位，由压力、剪切力或摩擦力联合作用导致。据我国多中心流行病学调查数据显示，国内住院患者压力性损伤现患率为1.26%~2.35%，ICU住院患者压力性损伤现患率达10.1%~25.5%，居家失能老年人群压力性损伤发生率为18%~32%；压力性损伤不仅会导致疼痛、感染，降低患者生活质量，还会使患者病死率升高2.8倍，每例压力性损伤年均治疗费用约1.5万~10万元，全球每年用于压力性损伤防治的总费用超过200亿美元，规范开展压力性损伤分期防治对改善患者预后、降低医疗负担具有重要意义。一、压力性损伤分期诊断本指南采用2019年国际压力性损伤防治学会（NPUAP/EPUAP/PPPIA）联合发布的统一分期标准，具体诊断要点如下：（一）1期压力性损伤表皮完整，病灶位于骨隆突处，核心表现为局部出现压之不褪色的红斑；肤色较深人群可无明显红斑，仅表现为局部皮肤颜色较周围组织更深，可伴随局部皮肤温度升高、水肿、质地变硬或疼痛。该期损伤仅累及表皮真皮层，未破坏皮下组织，多数患者去除压力后12~24小时红斑可逐渐消退，若红斑持续超过72小时不消退，提示损伤已进展至深层组织。（二）2期压力性损伤部分皮层缺损，真皮层暴露，创面基底呈粉红色、湿润，可表现为完整或破溃的清亮血清性水泡，无脓性分泌物。诊断需注意：此期损伤未暴露皮下脂肪，不要将表皮撕裂、已暴露脂肪的损伤归为2期，也不要将会阴皮炎、浸渍性皮炎、烫伤导致的表皮缺损误诊为2期压力性损伤。（三）深部组织压力性损伤表皮完整，局部皮肤出现紫色、栗色或暗红色的异常变色，部分可出现充血性水泡，常伴随局部疼痛、硬结、皮温改变。该损伤源于深部皮下组织甚至肌肉、骨膜的坏死，即使表皮完整，也可快速进展为全层皮肤缺损，约65%的患者会在发病1~2周内进展为全层坏死，漏诊误诊预后极差。（四）3期压力性损伤全层皮肤缺损，创面可见皮下脂肪，基底部可存在肉芽组织或腐肉，部分合并潜腔或窦道，但骨头、肌腱、筋膜未暴露，坏死组织未累及深层肌肉。若创面基底部完全被腐肉覆盖，无法评估深度，需归为不可分期，不得直接归为3期。（五）4期压力性损伤全层皮肤软组织缺损，创面直接暴露骨头、肌腱、筋膜或肌肉，基底部常覆盖腐肉或焦痂，绝大多数合并潜腔、窦道，部分可累及骨膜，易并发骨髓炎，预后差，愈合后复发率高。（六）不可分期压力性损伤全层皮肤软组织缺损，创面基底部完全被腐肉（黄色、棕褐色）或焦痂（棕褐色、黑色）覆盖，无法评估实际损伤深度，需去除腐肉和焦痂明确深度后才能重新分期。但足跟部位稳定的干燥焦痂属于例外，无需强行去除分期。（七）特殊类型压力性损伤1.医疗器械相关压力性损伤：为医疗器械压迫导致的局部损伤，多发生于器械与皮肤接触部位，损伤形状多与器械外形匹配，可按上述标准分期，目前占院外获得性压力性损伤的34%左右；2.黏膜压力性损伤：发生于黏膜部位，由于黏膜解剖生理特殊，无法按上述标准分期，多由尿管、胃管、气管插管、氧气管等器械压迫导致。二、压力性损伤风险评估风险评估是压力性损伤一级预防的核心前提，规范评估可提前识别高危人群，降低发生率40%以上。（一）评估时机所有新入院、转入患者需在入院2小时内完成首次风险评估；住院患者出现病情变化（手术、低血压、意识改变、活动能力下降、大小便失禁）时需随时复评；低风险患者每周复评1次，中风险患者每3天复评1次，高风险及极高风险患者每日复评1次；居家失能人群每1~3个月复评1次。（二）常用评估工具1.Braden量表：全球应用最广泛的评估工具，总分6~23分，评分越低风险越高：≤9分为极高风险，10~12分为高风险，13~14分为中度风险，15~18分为轻度风险，＞18分为无风险；该量表对住院患者压力性损伤预测灵敏度为83%，特异度为64%，适用于大多数住院患者；2.Norton量表：总分5~20分，≤14分提示存在风险，更适用于老年住院患者；3.Waterlow量表：总分1~64分，≥10分提示存在风险，更适用于手术患者、ICU危重症患者。（三）核心风险因素识别1.内在因素：年龄≥70岁患者发生压力性损伤的风险是60岁以下人群的3.2倍，老年患者皮肤变薄、弹性下降、血供差，风险显著升高；营养状态是核心独立危险因素，血清白蛋白＜30g/L患者压力性损伤发生风险升高4.1倍，BMI＜18.5kg/㎡患者风险升高2.7倍；意识障碍、截瘫、偏瘫等感知活动能力障碍患者，不能自主变换体位，压力性损伤风险升高10倍以上；糖尿病患者合并周围血管病变，组织灌注不足，风险升高2.3倍；吸烟可导致外周血管收缩，组织氧供减少，压力性损伤愈合时间延长40%。2.外在因素：正常皮肤毛细血管平均闭合压为32mmHg，持续压力超过该值2小时以上即可发生不可逆的组织缺血坏死；剪切力是平行作用于组织的力，可撕裂组织内血管，相同负荷下剪切力导致压力性损伤的风险是单纯压力的2.5倍，主要发生于床头抬高、患者身体下滑时的骶尾部；摩擦力可磨损表皮角质层，破坏皮肤屏障；大小便失禁、大汗导致皮肤长期浸渍，皮肤屏障破坏，压力性损伤风险升高5.3倍。三、压力性损伤预防策略针对所有存在风险的人群，核心预防原则为解除压迫、保护皮肤、改善营养，具体措施如下：（一）规范皮肤护理1.日常观察：每日至少检查1次全身体皮肤，重点检查骨隆突部位（骶尾部、足跟、坐骨结节、髂嵴、肩胛骨、枕部、踝部）和医疗器械接触部位，观察皮肤颜色、温度、质地，有无水肿、疼痛；肤色较深人群重点观察有无与周围皮肤不同的颜色、硬度改变，避免漏诊早期损伤；2.清洁护理：使用37~40℃温水清洁皮肤，选用pH值接近皮肤的温和无刺激清洁剂，避免用力揉搓皮肤，清洁后用柔软毛巾轻轻蘸干，尤其注意保持皮肤褶皱、会阴部干燥；3.皮肤保护：干燥皮肤每日涂抹1~2次无酒精、无香料的润肤剂，维持皮肤屏障功能；大小便失禁患者清洁后涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏）或粘贴透明皮肤保护膜，避免粪便尿液浸渍，禁止使用爽身粉，爽身粉吸水后结块易刺激皮肤、堵塞毛孔；4.明确禁忌操作：禁止按摩红斑部位，按摩会加重深部组织损伤，增加坏死风险；禁止使用圆形气圈，气圈会造成局部环形压迫，影响受压区域周围血供，反而增加损伤风险；禁止使用烤灯照射，烤灯会导致皮肤干燥脱水，加重损伤。（二）规范减压干预减压是预防压力性损伤的核心措施，可降低80%以上的损伤发生风险：1.体位变换与摆放：自主活动能力丧失的患者，常规每2小时翻身1次，根据皮肤情况和风险等级调整频率，高风险患者每1.5小时翻身1次，已经出现1期损伤的患者每1小时翻身1次；翻身时采用30°侧卧位，将重力主要落在股骨粗隆处，避免90°侧卧位直接压迫髂嵴骨隆突；平卧位时抬高床头不超过30°，必须抬高床头时，可在膝下垫枕减少身体下滑，降低骶尾部剪切力；坐位患者每15分钟抬臀减压1次，每次持续10秒以上，每1小时更换1次体位；2.减压支撑面选择：无风险患者使用普通硬质床垫即可；轻度风险患者可使用普通海绵减压床垫；中度及以上风险患者必须使用专业减压支撑面，常用的为交替式充气减压床垫或高密度记忆海绵减压床垫，可有效降低骨隆突部位压力30%~50%；足跟部位必须悬空放置，可垫软枕或足托使足跟离开床面，足跟血供差，是压力性损伤最高发部位之一；手术患者手术时间超过2小时必须术中使用减压垫，手术时间超过4小时，每2小时适当调整体位减压，可降低术中压力性损伤发生率约60%；3.医疗器械减压：每日至少检查2次医疗器械接触部位的皮肤，固定带不可过紧，至少每2~3小时更换一次医疗器械的接触位置，必要时更换尺寸合适的器械；皮肤与器械之间垫薄的软硅胶敷料或泡沫敷料减压；粘贴医用胶带时避免牵拉皮肤，去除胶带时采用0°角顺着毛发生长方向揭除，减少皮肤牵拉损伤。（三）规范营养支持所有存在风险的患者均需常规评估营养状态，针对营养不良患者进行干预：推荐每日能量摄入为30~35kcal/kg标准体重，蛋白质摄入为1.2~1.5g/kg标准体重；合并低蛋白血症的患者蛋白质摄入可提高至1.5~2.0g/kg标准体重；每日补充维生素C100~200mg，锌元素15~30mg，促进皮肤胶原蛋白合成，维持皮肤屏障功能；血清白蛋白＜30g/L、经口摄入不足的患者，尽早给予肠内营养支持，必要时联合肠外营养，纠正低蛋白血症和脱水；水肿患者适当限制钠摄入，改善水肿状态。（四）健康教育对患者及家属讲解压力性损伤的预防要点，教会自主翻身减压的方法，指导识别早期皮肤改变，养成良好的营养习惯，提高预防依从性。四、不同分期压力性损伤治疗方案（一）1期压力性损伤治疗核心是解除压迫、保护皮肤、阻止损伤进展：要求损伤部位完全避免受压，局部粘贴水胶体敷料或透明贴保护皮肤、改善局部循环，禁止刺破表皮或按摩；一般轻度红斑3~7天可完全恢复，若红斑持续超过72小时不消退，需增加评估频率，调整减压方案，避免损伤进展。（二）2期压力性损伤治疗核心是保护创面、预防感染、促进愈合：①完整水泡：直径＜1cm的小水泡，保留水泡皮，粘贴水胶体敷料，让水泡自行吸收，每3~5天换药1次；直径＞1cm的大水泡，消毒后用无菌注射器抽出水泡内浆液，保留完整水泡皮，粘贴泡沫敷料包扎，避免水泡皮破损；②破损水泡：去除已经坏死游离的腐皮，清洁创面后选用薄型泡沫敷料或水胶体敷料包扎，渗液较多者换用厚泡沫敷料吸收渗液；换药频率根据渗液调整，渗液未浸透敷料时可每3~5天换药1次，减少换药对创面的刺激；一般规范治疗后2~4周可愈合。（三）深部组织压力性损伤治疗核心是早期减压、密切观察、及时处理坏死组织：要求损伤部位完全避免受压，禁止局部按摩；表皮完整无破溃者，粘贴水胶体敷料保护，每日观察局部颜色、硬度、疼痛变化，每2~3天评估一次；若局部出现皮肤破溃、坏死，及时清创，按3期或4期压力性损伤处理；由于该损伤多数会进展为全层坏死，需提前告知患者及家属病情风险，做好沟通。（四）不可分期压力性损伤需根据焦痂状态选择处理方案：①稳定焦痂：足跟部位干燥、完整、无红肿渗液、无感染迹象的稳定焦痂，不需要清创，保留焦痂作为天然屏障，减压换药观察，待焦痂自行脱落或软化后再处理，强行去除焦痂会增加感染风险；②不稳定焦痂：焦痂松动、有渗液、红肿、感染迹象，或非足跟部位的焦痂，需要尽早清创；全身情况好、能耐受操作的可选择外科清创，快速去除坏死组织；老年体弱、不能耐受外科清创的选择自溶性清创，采用水胶体或泡沫敷料封闭创面，利用自身的溶蛋白酶溶解坏死组织，逐步清创；清创后根据创面实际深度明确分期，按对应分期处理。（五）3期和4期压力性损伤治疗核心是清创去腐、控制感染、促进肉芽生长、封闭创面：①清创：所有存在坏死组织、腐肉的创面必须尽早清创去除失活组织，可根据患者情况选择外科清创、自溶性清创、酶学清创或机械清创；②感染控制：创面局部存在感染征象（红、肿、脓性分泌物、异味），局部消毒后选用银离子敷料控制感染，定期复查创面细菌培养；若出现全身感染征象（发热、白细胞升高、C反应蛋白升高），或合并骨髓炎，全身根据药敏结果使用敏感抗生素，骨髓炎需要规范抗感染治疗4~6周，必要时手术清除坏死骨；③创面处理：清创感染控制后，根据创面渗液量和深度选择敷料，渗液较多的创面用藻酸盐敷料或泡沫敷料吸收渗液，存在潜腔、窦道的用引流条填充，消灭死腔，避免残留腔隙感染；当创面肉芽组织新鲜、无坏死组织时，可外用重组人表皮生长因子促进肉芽和上皮生长；换药频率根据渗液调整，一般2~3天换药一次，过度频繁换药会损伤新生肉芽；④手术治疗：对于创面直径＞3cm、经规范保守治疗3个月以上未愈合、合并深部窦道或骨髓炎的患者，建议尽早手术治疗，根据创面大小和深度选择游离植皮、局部皮瓣转移或肌皮瓣转