有创机械通气临床应用指南2023

有创机械通气临床应用指南20231适应证与禁忌证1.1适应证有创机械通气是通过建立人工气道（经口/经鼻气管插管、气管切开）提供通气支持的生命支持技术，本指南明确其适应证包括：①呼吸心搏骤停行心肺复苏者；②严重低氧血症，PaO₂/FiO₂＜150mmHg，经规范无创通气治疗1~2小时无改善者；③急性高碳酸血症，pH＜7.25伴意识障碍或血流动力学不稳定者；④气道保护能力丧失，如昏迷、严重吞咽困难，上气道梗阻需开放气道者；⑤大咯血、颅脑外伤、严重多发创伤等需要紧急气道保护者；⑥高风险大手术、器官移植手术需术中呼吸支持或术后过渡呼吸支持者；⑦免疫功能缺陷（如造血干细胞移植、大剂量激素/免疫抑制剂治疗）合并急性呼吸衰竭，早期干预可显著改善预后。循证数据显示，对于存在呼吸衰竭高风险的免疫抑制患者，当PaO₂/FiO₂＜300mmHg且无创通气无改善时，早期启动有创机械通气可降低病死率18%~25%，避免延误治疗导致多器官功能衰竭。1.2禁忌证有创机械通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：①未经引流的自发性气胸、纵隔气肿，需先完成胸腔闭式引流再启动通气，若合并呼吸心搏骤停，可先紧急通气同时准备引流操作；②严重颌面部创伤/先天畸形未处理，无法建立人工气道者；③活动性大咯血未控制，仅在出现气道梗阻、窒息时紧急建立人工气道通气，为后续治疗争取时间，原指南将大咯血列为绝对禁忌证的观点已被废除。2初始通气模式与参数设置2.1初始通气模式选择对于大多数需要深度镇静、自主呼吸微弱或消失的急性呼吸衰竭患者，容积控制通气（VCV）与压力控制通气（PCV）对患者90天病死率的影响无显著差异，临床可根据医师经验选择。压力调节容量控制通气（PRVC）兼顾容量保证与压力限制的优势，可降低气道峰压，减少人机不同步发生，推荐作为初始通气的优先选择之一，尤其适用于气道阻力高、肺顺应性差的患者。对于存在自主呼吸、血流动力学稳定的患者，初始可选择压力支持通气（PSV）联合呼气末正压（PEEP），可减少镇静药物使用，维持膈肌功能，为早期撤机创造条件。神经调节辅助通气（NAVA）可改善人机同步性，适用于反复出现不明原因人机不同步的患者，但不推荐作为常规初始模式。2.2参数标准化设置2.2.1潮气量潮气量设置以理想体重（PBW）为基准，计算公式为：男性PBW（kg）=50+0.91×（身高cm-152.4）；女性PBW（kg）=45.5+0.91×（身高cm-152.4）。2023版指南更新推荐：无论是否合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），均推荐初始潮气量设置为6~8ml/kgPBW，不再推荐非ARDS患者使用10~12ml/kgPBW的大潮气量。循证研究证实，非ARDS患者使用大潮气量可增加肺泡过度扩张风险，诱发呼吸机相关性肺损伤（VILI），可使术后肺部并发症发生率升高19%，90天病死率升高12%。对于严重脑外伤、脑水肿需要紧急降低颅内压的患者，可短期适当增加潮气量，禁止长时间维持大潮气量。2.2.2平台压与驱动压指南明确要求，无论何种类型呼吸衰竭，平台压均需控制在≤30cmH₂O，驱动压（平台压-PEEP）需控制在≤15cmH₂O。驱动压是反映肺泡跨壁压的核心指标，大样本队列研究显示，驱动压每升高5cmH₂O，ARDS患者90天病死率升高14%，非ARDS患者病死率升高10%，临床需优先监测驱动压，若驱动压＞15cmH₂O，即使平台压＜30cmH₂O，也需进一步降低潮气量，必要时允许适度高碳酸血症。2.2.3呼吸频率与酸碱管理初始呼吸频率设置为12~20次/分，根据动脉血气结果调整，维持pH在7.30~7.45。允许性高碳酸血症是小潮气量通气的常见结果，指南推荐只要pH≥7.20且无颅内压增高、严重血流动力学不稳定等禁忌，无需特殊处理，避免为纠正二氧化碳分压过度增加潮气量导致肺损伤。对于pH＜7.20的患者，可适当增加呼吸频率，每次增加2~3次/分，最大不超过30次/分，仍不能纠正者可考虑体外二氧化碳清除（ECCO₂R）。2.2.4吸入氧浓度（FiO₂）与氧合目标为快速纠正严重低氧血症，初始可设置FiO₂为1.0，待氧合稳定后尽快下调至≤0.6，长期维持FiO₂＞0.6会增加氧中毒风险。指南推荐的氧合目标为：脉搏血氧饱和度（SpO₂）92%~96%，动脉血氧分压（PaO₂）60~80mmHg，严格避免高氧血症（PaO₂＞100mmHg）。循证研究显示，急性呼吸衰竭患者中未控制的高氧血症可使病死率升高21%，与氧诱导的血管收缩、氧化应激损伤相关。2.2.5PEEP设置对于无ARDS的患者，推荐初始PEEP设置为5~8cmH₂O，可预防仰卧位机械通气导致的肺不张，改善氧合。对于需要FiO₂＞0.5维持氧合的患者，可逐步上调PEEP，每次上调2~3cmH₂O，直至氧合改善，同时维持平台压≤30cmH₂O、驱动压≤15cmH₂O。对于ARDS患者，根据严重程度分层设置PEEP：轻度ARDS（PaO₂/FiO₂200~300mmHg）PEEP5~10cmH₂O；中度ARDS（100~200mmHg）PEEP10~15cmH₂O；重度ARDS（＜100mmHg）PEEP15~20cmH₂O，最高PEEP不超过25cmH₂O。对于有条件的单位，推荐通过食道压监测滴定PEEP，维持吸气末跨肺压在0~25cmH₂O，可进一步改善患者预后。2.2.6吸呼比初始吸呼比设置为1:1.5~1:2，保证充分呼气。对于严重ARDS常规参数无法纠正低氧血症者，可设置吸呼比1:1~2:1的反比通气，延长吸气时间改善氧合，需密切监测平台压与血流动力学变化。对于合并阻塞性通气功能障碍的患者，需延长呼气时间，吸呼比设置为1:2~1:3，避免空气潴留加重内源性PEEP（PEEPi）。3不同疾病的个体化通气策略3.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）除遵循小潮气量、低平台压、分层PEEP的核心原则外，指南补充：①肺复张：对于中度及重度ARDS低氧血症难以纠正者，推荐实施肺复张操作，推荐递增法PEEP复张：PEEP从10cmH₂O开始，每次递增5cmH₂O，每个水平维持30秒，直至PEEP达到35~40cmH₂O，随后逐步降至滴定后的最佳PEEP水平，可快速改善氧合，不增加气压伤风险；②俯卧位通气：对于PaO₂/FiO₂＜150mmHg的重度ARDS，推荐尽早启动俯卧位通气，每日维持俯卧位时间≥16小时，连续实施3~5天，循证证实可降低重度ARDS病死率28%~34%，不增加压疮、气管插管脱出等并发症发生率；③体外膜肺氧合（ECMO）：对于重度ARDS满足以下指征者推荐静脉-静脉（V-V）ECMO：FiO₂＞0.9条件下PaO₂/FiO₂＜60mmHg持续超过6小时，或PaO₂/FiO₂＜80mmHg持续超过12小时，或严重呼吸性酸中毒pH＜7.25伴PaCO₂＞60mmHg持续超过24小时，可显著降低重度ARDS患者病死率。3.2慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）AECOPD患者核心病理生理改变为气道阻力升高、PEEPi形成，通气策略核心为降低呼吸负荷、保证充分呼气：①潮气量设置为6~7ml/kgPBW，呼吸频率设置为10~14次/分，避免呼吸频率过快导致呼气不充分加重PEEPi；②外源性PEEP设置为测得PEEPi的70%~80%，不超过PEEPi水平，可抵消PEEPi降低吸气触发负荷，改善人机同步，不增加过度充气风险；③允许性高碳酸血症耐受性更高，只要pH≥7.20无需纠正高碳酸血症；④病情稳定后尽早切换为PSV模式，减少镇静，缩短机械通气时间。3.3急性左心衰（AHF）合并严重呼吸衰竭AHF行有创机械通气的指征为严重低氧血症（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）、心源性休克、意识障碍。通气策略：①潮气量设置为6~8ml/kgPBW，避免大潮气量增加胸内压降低心输出量；②初始PEEP设置为5~10cmH₂O，可降低左室跨壁压，减轻左室后负荷，改善氧合，不推荐PEEP＞15cmH₂O，避免过度降低静脉回心血量，减少心输出量加重血流动力学不稳定；③对于存在自主呼吸的患者，尽早使用PSV模式，减少对血流动力学的影响，改善心功能。3.4围术期机械通气择期手术围术期机械通气推荐肺保护性通气策略：①潮气量6~8ml/kgPBW，不推荐大潮气量；②PEEP设置：普通手术PEEP3~5cmH₂O，肥胖患者、腹腔镜手术、胸腔镜手术PEEP5~8cmH₂O；③每30~60分钟实施一次肺复张操作，可预防术后肺不张，降低术后肺部并发症发生率18%~22%；④避免长时间FiO₂＞0.8，减少肺损伤风险。3.5神经重症患者呼吸支持神经重症（颅脑损伤、脑卒中、脑出血）机械通气的核心目标为维持脑灌注、控制颅内压：①氧合目标维持SpO₂≥95%，PaO₂≥80mmHg，避免低氧加重脑损伤；②通气目标维持PaCO₂35~45mmHg，对于急性颅内压增高需要快速降颅压的患者，可短期将PaCO₂控制在30~35mmHg，不推荐长时间将PaCO₂控制在＜30mmHg，会导致脑灌注不足加重脑缺血；③PEEP控制在≤15cmH₂O，避免PEEP过高影响颅内静脉回流升高颅内压。4人机同步性管理人机不同步是有创机械通气常见并发症，发生率为15%~40%，可增加病死率30%以上，延长ICU住院时间2~3天，需积极识别与处理：①触发方式选择：推荐优先选择流量触发，流量触发较压力触发可降低无效触发发生率约20%，流量触发设置为1~3L/min，压力触发设置为-0.5~-2cmH₂O；②常见不同步处理：无效触发（最常见，占所有不同步的40%以上）最常见病因为PEEPi、过度镇静、分泌物潴留，处理为设置合适外源性PEEP、降低镇静深度、清除气道分泌物；双触发病因多为潮气量设置不足、吸气时间过短，处理为增加潮气量、延长吸气时间，严重者适当调整镇静深度；流量不匹配多为流量设置不足，调整吸气流量满足患者需求；③推荐每日唤醒减少镇静深度，可降低人机不同步发生率35%，有条件的单位可使用膈肌电活动监测识别隐匿性人机不同步，指导参数调整。5人工气道管理5.1气囊压力管理推荐常规监测气囊压力，维持气囊压力在25~30cmH₂O，该范围可有效封闭气道，同时避免气囊压力过高导致气道黏膜缺血坏死，过低导致误吸增加呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。推荐每4~6小时间断监测一次，持续气囊压力监测优于间断监测，可降低VAP发生率约15%。5.2气囊上滞留物引流对于预计机械通气时间超过72小时的患者，推荐使用可吸引气囊的气管插管，常规进行气囊上滞留物引流，可降低早发VAP发生率约22%，减少误吸风险。5.3气道湿化推荐使用主动恒温湿化，维持气道吸入气体温度在32~37℃，绝对湿度33~44mg/L，避免湿化不足（绝对湿度＜30mg/L）导致痰痂形成、气道痉挛，避免过度湿化（绝对湿度＞48mg/L）导致肺水肿、低氧血症、气道分泌物引流不畅。对于人工鼻（热湿交换器）仅推荐用于机械通气时间＜72小时、气道分泌物稀薄的患者，不推荐长期使用。5.4吸痰管理推荐按需吸痰，仅在出现气道分泌物潴留征象（气道峰压升高、SpO₂下降、可闻及痰鸣音）时吸痰，不推荐定时吸痰，可减少气道黏膜损伤、低氧血症的发生。对于持续FiO₂≥0.6、PEEP≥10cmH₂O的患者，推荐使用密闭式吸痰，可避免PEEP丢失和低氧血症发生，吸痰负压维持在-150~-200mmHg，避免负压过大损伤气道黏膜，吸痰时间不超过15秒。5.5气管切开时机指南更新推荐：对于预计机械通气时间超过7天的患者，推荐早期气管切开（发病后4~7天），早期切开可减少镇静药物用量，降低VAP发生率，缩短ICU住院时间，降低病死率；对于预计机械通气时间＜7天的患者，不推荐早期气管切开，保持经口气管插管即可，无需频繁更换气管导管，无并发症可维持至撤机。6并发症预防6.1呼吸机相关性肺炎（VAP）推荐实施VAP预防集束化（bundle）策略，核心内容包括：①每日评估撤机指征，尽早拔管缩短机械通气时间；②无禁忌证情况下抬高床头30°-45°，减少胃内容物反流误吸；③每日使用0.12%氯己定进行口腔护理2次；④常规气囊上引流，维持气囊压力25~30cmH₂O；⑤避免不必要的重复插管。循证证实集束化预防策略可降低VAP发生率30%~40%，降低VAP相关病死率15%。6.2呼吸机相关性肺损伤（VILI）VILI包括容积伤、气压伤、不张伤、生物伤，预防核心为肺保护性通气策略，即小潮气量、控制平台压≤30cmH₂O、驱动压≤15cmH₂O、合适PEEP维持肺泡开放，可显著降低VILI发生率。6.3呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD）VIDD发生率为24%~60%，是导致撤机困难的主要原因之一，预防措施包括：①尽早降低通气支持水平，每日进行自主呼吸试验；②避免过度镇静，尽早启动床旁活动；③对于需要长期通气的患者，可选择NAVA模式维持膈肌负荷，减少膈肌废用性萎缩；④超声监测膈肌功能，早期识别膈肌功能障碍干预。6.4气压伤气压伤包括气胸、纵隔气肿、皮下气肿，危险因素为平台压＞30cmH₂O、驱动压＞15cmH₂O、重度ARDS，预防核心为控制呼吸力学参数，对于发生气胸的患者，尽早行胸腔闭式引流，无需停用机械通气。7撤机评估与管理7.1撤机筛查满足以下所有条件即可进行撤机评估：①导致呼吸衰竭的原发疾病得到控制；②血流动力学稳定，持续大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素＞0.1μg/kg/min）维持血压者不适合撤机，低剂量血管活性药物下血流动力学稳定者可评估；③自主呼吸恢复，可触发通气；④氧合稳定：FiO₂≤0.4，PEEP≤5~8cmH₂O，PaO₂/FiO₂≥150~200mmHg，pH≥7.25；⑤无高热，无严重电解质酸碱紊乱，意识清楚或神经功能状态稳定，可保护气道。7.2自主呼吸试验（SBT）符合筛查条件的患者行SBT，推荐两种SBT方式：T管低流量吸氧，或低水平PSV（PS压力支持5~8cmH₂O+PEEP5cmH₂O），两种方式SBT成功率、拔管成功率无显著差异。SBT持续时