危重患者营养支持与护理

危重患者营养支持与护理适用指征·方案选择·操作要点·并发症防控汇报人临床护理日期2026年9月课程导览01评估与指征营养风险筛查与营养支持适用指征02方案与途径能量蛋白目标与肠内肠外选择03操作与护理肠内肠外营养护理操作要点04并发症防控喂养相关并发症的识别与处置05监测与调优动态评估与精准调优评估与指征先评估，再干预筛查定风险，指征定启动01入院24小时完成风险筛查评分维度评分范围判定要点营养状况受损0-3分近1-3个月体重下降、进食量减少疾病严重程度0-3分ICU机械通气、腹部大手术记高分年龄0-1分年满70岁加1分所有危重患者须在入院

24至48小时

内完成首次筛查，总分

≥3分

判定存在营养风险，即启动营养支持重症加用NUTRIC评分昏迷、镇静等无法配合NRS2002的患者，改用

NUTRIC评分，总分

≥5分

提示

高营养风险，需优先给予营养干预年龄影响代谢与营养储备APACHEⅡ评分反映疾病严重程度SOFA评分评估器官功能状态合并症数量体现基础疾病负担入住ICU前住院天数反映营养消耗时长实验室指标锁定营养状态存在营养风险的患者，需进一步结合实验室指标评估营养状态，避免漏判。指标判定阈值临床意义血清白蛋白小于

30g/L提示重度营养不良前白蛋白小于

100-150mg/L半衰期短，反映短期变化CRP/前白蛋白大于

0.2提示感染合并营养不良启动指征与绝对禁忌一次讲清启动指征启动无法经口进食或摄入不足，持续时间超过

3天高代谢、高分解状态，如创伤、烧伤、感染存在营养风险且

NRS2002

或

NUTRIC

评分达标绝对禁忌排除血流动力学尚未稳定的

休克状态完全性肠梗阻、活动性消化道大出血严重内环境紊乱，如重度酸中毒、高钾血症VS血流动力学稳定是启动前提满足以下条件方可考虑启动肠内营养：血压达标≥65mmHg平均动脉压MAP乳酸趋稳乳酸水平稳定

或

下降药物减量血管活性药物剂量不再增加或正在减量灌注恢复尿量≥0.5ml/(kg·h)，组织灌注基本恢复方案与途径能肠内，不肠外目标量化，途径分层02急性期执行允许性低摄入应激急性期（入院1-7天）不追求满量供给，目标能量控制在

15-20kcal/(kg·d)，即测算目标值的

40%-70%循证依据10.2%28天病死率降幅多中心研究显示：急性期低热量喂养较传统高热量喂养，可降低28天病死率。生理依据急性期存在合成抵抗外源性营养无法逆转肌肉分解，满量供给并不能带来相应获益。护理要点避免用固定公式盲目加量尊重机体的代谢调节，按目标区间稳妥执行。恢复期逐步提升至全能量病情稳定、炎症缓解后，逐步过渡到全能量供给，目标

25-30kcal/(kg·d)递进原则先低后高、循序渐进，不以快速达标为目标。适应对象血流动力学稳定、无严重代谢紊乱的患者。评估节点病情变化或进入恢复期时，重新核定能量目标。蛋白质目标每公斤1.2至2克危重患者蛋白质供给目标为

1.2-2.0g/(kg·d)，用于对抗高分解代谢、防止肌肉快速流失高代谢患者烧伤、创伤等高代谢患者可提高至

1.5-2.0g/(kg·d)。特殊人群肥胖、老年、长期重症患者蛋白需求差异大，不应按体重统一定量。精准趋势趋向以去脂体重、体成分分析替代传统统一计算方式。间接测热法是精准金标准床旁间接测热法取代经验公式，成为能量需求评估的金标准01间接测热法金标准优势动态反映代谢变化，支持个体化调整，能量供给随病情实时匹配。5%实测静息能量消耗，误差范围可缩小至以内02经验公式传统公式缺陷易导致过度喂养或供给不足，干扰临床判断。30%经验公式误差率高达能肠内就绝不肠外只要胃肠道功能允许，肠内营养是危重患者首选的营养支持途径屏障保护维护肠道黏膜屏障，减少细菌移位与感染风险生理高效符合生理消化吸收规律，营养利用效率更高安全经济并发症相对较少、费用更低，便于长期管理鼻胃管与鼻空肠管怎么选普通患者首选

鼻胃管，操作便捷、建立通道快高风险患者胃排空障碍、反复呕吐或误吸高风险者改用

鼻空肠管长期喂养超过

4周

可考虑经皮内镜胃造口或空肠造口肠外营养适应证与混合营养肠外营养适应证胃肠道功能障碍或衰竭：肠梗阻、肠瘘、重症胰腺炎急性期无法经肠道吸收：短肠综合征、严重腹泻等暂时无法耐受肠内喂养：血流动力学不稳定混合营养肠内营养无法满足

60%

以上目标需求时，及时启动肠内联合肠外胃肠功能逐步恢复后，动态上调肠内比例、下调肠外用量肠内营养制剂如何选择整蛋白型首选方案大多数患者首选，营养全面、适用面广。短肽型/氨基酸型易吸收消化吸收功能障碍者选用，更易吸收。免疫增强/脏器专用型对症选用高代谢创伤可选免疫增强配方。肝肾功能不全者选用对应脏器专用型，减少代谢负担。操作与护理细节决定安全管路、输注、观察三线并进03管路固定与刻度标识妥善固定鼻饲管，做好刻度标记，防止移位、脱出每班交接核对管体外露长度与刻度每日清洁鼻腔口腔，避免黏膜损伤与感染翻身转运前先确认管路固定稳妥输注速度循序渐进速度管理初始输注速度

20-30ml/h观察患者耐受情况无腹胀、腹泻者每

8-12小时

增加

10-20ml/h最终达到目标速度一般不超过

150ml/h推荐营养泵持续均匀输注减少恶心、呕吐营养液温度与体位管理温度管理温度营养液温度控制在

37-40℃过冷刺激肠道，过热损伤黏膜体位与管路管理体位床头抬高30°-45°，喂后维持30分钟

以上输注时抬高床头，喂后维持该体位持续输注中保持管路通畅，避免扭曲、受压、打折病情允许时协助早期床旁活动，促进肠道蠕动胃残余量与冲管规范定时检查与冲洗是肠内营养的基础动作胃残余量监测2项喂前常规检查每次喂前检查胃残余量，超过

200ml

时减慢或暂停输注残余量持续升高的处理评估是否加用促动力药或改鼻空肠管冲管规范3项鼻饲前后冲管每次鼻饲前后用

20-50ml

温开水脉冲式冲管持续泵入定时冲洗持续泵入时每

4-6小时

定时冲洗，防止营养液残留堵管给药前后冲管给药前后须彻底冲管，避免药物与营养液相互作用肠外营养静脉通路维护优先选择中心静脉通路通路选择避免高浓度营养液刺激外周血管引发静脉炎严格执行无菌操作无菌维护置管与维护全程严格执行每日更换输液敷贴无菌维护观察穿刺处有无红肿、渗血、渗液发现导管相关感染迹象感染处置立即报告并配合拔除导管全合一输注与配比安全三原则共同保障肠外营养输注安全全合一

输注，统一混合、匀速输注、按方执行按方配置2项严格按医嘱配方配置不随意调整糖脂、电解质比例匀速输注2项控制输注速度，匀速滴入防止血糖、电解质骤变引发心律失常密切监测2项输注期间监测血糖、电解质发现异常及时报告并配合纠正并发症防控防大于治识别在前，处置在后04误吸是最危险的并发症体位管理床头抬高

30°-45°，喂养后维持体位30分钟以上残余量监测胃残余量大于

200ml

时暂停或减慢，防止胃满反流途径调整高风险患者改用鼻空肠管，降低反流误吸发生率应急准备床旁常规备负压吸引装置，随时应对突发误吸腹泻原因排查与处理先调速度与浓度，再调温度，最后查感染常见原因01速度浓度输注速度过快、营养液浓度过高02温度营养液温度过低刺激肠道03制剂使用高渗或含乳糖制剂处置步骤01调速度浓度先减慢速度、调低浓度，观察是否缓解02调温度调整营养液温度，保持接近体温03查感染持续腹泻者排查肠道感染，必要时送检并调整配方代谢并发症需密切监测血糖管理应激性高血糖发生率高达

60%-80%严格控制血糖在

7.8-10mmol/L

范围高血糖增加感染风险并加重氧化应激其他监测监测血脂、肝功能，警惕高脂血症与胆汁淤积关注电解质水平，纠正低钾、低磷等紊乱出现异常时配合医生调整糖脂比例或加用药物导管相关性感染防控导管留在体内，就有感染风险。01无菌操作深静脉置管全程严格无菌操作，是防控导管感染的第一道关口02尽早拔除每日评估导管保留必要性，无必要留置时尽早拔除03观察穿刺处观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛及分泌物04血培养拔管怀疑导管感染时，配合留取血培养并拔管，不盲目使用抗生素再喂养综合征预防策略高危人群长期饥饿、重度营养不良患者慢性消耗性疾病的老年患者体重近期显著下降者预防要点启动营养时从

低能量、低速度

开始，逐步加量监测

血磷、钾、镁

水平，补充电解质识别早期

心律异常、呼吸窘迫

等信号并及时报告监测与调优动态评估，精准调优让营养支持真正落地05核心营养指标动态监测每周复测核心营养指标，动态观察营养支持的实际效果监测指标评估频率临床意义血清白蛋白每周1次反映机体蛋白储备前白蛋白每周1-2次反映短期营养变化氮平衡持续记录判断合成或分解状态看趋势比看单次数值更重要床旁超声评估肌肉量肌肉量下降，往往早于常规指标异常推荐床旁超声测量股四头肌横截面积，适合ICU床旁操作严重肌肉消耗住院期间横截面积每周下降超过

5%，提示严重肌肉消耗6个月死亡率与

6个月死亡率

升高相关，需及时强化营养干预体成分分析体重正常不等于营养风险低，体成分分析更可靠血糖目标与代谢监测血糖控制目标为

7.8-10mmol/L

，过高过低均增加风险代谢监测要点3项初期监测输注营养初期密切监测血糖，遵医嘱调整胰岛素方案低血糖征兆关注出汗、心悸、意识改变，及时处理脏器功能肝肾功能不全者同步监测相关代谢指标，防止营养液加重脏器负担依据监测动态调优方案调整信号监测预警前白蛋白持续下降提示

蛋白质补充不足出现营养素不耐受如

腹胀、腹泻、高血糖病情变化导致

能量需求改变调整方向对症施策蛋白质不足时上调蛋白比例耐受不佳时调慢速度、调低浓度病情稳定后逐步递进能量，向全量或目标值靠拢动态优化核心理念营养支持是一个动态优化而非一成不变