医务人员行风约谈执行管理细则

医务人员行风约谈执行管理细则第一章总则第一条为规范医务人员行风约谈工作，强化医疗服务领域行风建设，推动监督关口前移，依据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及相关法律法规、行业规章，结合医院实际，制定本细则。第二条本细则适用于全院各临床科室、医技科室、护理单元、药学部门、行政后勤部门中从事医疗、教学、科研、管理及服务保障的各类人员。第三条行风约谈是指医院行风建设管理部门针对医务人员在执业活动中出现的苗头性、倾向性问题，或者经投诉举报、检查考核、专项治理、审计监督等渠道发现的尚未达到纪律处分和法律责任追究程度的问题，通过谈话方式了解情况、提醒警示、督促纠正的一种监督措施。第四条行风约谈坚持以下原则：（一）预防为主、抓早抓小。对苗头性问题早发现、早提醒、早纠正，防止小问题演变为大问题。（二）实事求是、客观公正。以事实为依据，以制度为准绳，充分听取约谈对象陈述和申辩。（三）分类处置、精准施策。根据问题性质、情节轻重、影响程度，实行分级约谈和差异化处置。（四）闭环管理、注重实效。约谈、整改、验收、销号全流程可追溯，确保问题真改实改。第二章适用情形与分级第五条医务人员有下列情形之一的，应当启动行风约谈：（一）在诊疗服务中态度生硬、语言不当、推诿患者，被患者或家属实名投诉，经初步核实基本属实的；（二）处方点评、病历质控、高值耗材使用审核中发现不合理用药、不合理检查、不合理使用耗材，经提醒后仍未明显改进的；（三）月度药品使用量、耗材使用量异常增长，或者个人处方金额、检查申请数量明显偏离科室同类岗位平均水平的；（四）存在接受患者及家属赠送的礼品、礼金、消费卡、有价证券、微信红包等行为，尚未达到较重情节的；（五）参加药品、医疗器械、医用耗材生产经营企业安排的不符合规定的学术会议、培训、考察、旅游等活动，或者接受相关企业提供的餐饮、娱乐、交通便利等利益，情节较轻的；（六）违反统方管理规定，查询、统计、泄露药品和耗材用量信息，未造成严重后果的；（七）未经医院批准，擅自在医疗机构内开展产品推广、学术推广活动，或者向患者推荐指定药店、指定产品、指定康复机构的；（八）违反患者隐私保护规定，在公共场合、社交媒体、工作群中讨论患者病情、检查结果、影像资料，未造成重大不良影响的；（九）利用工作便利转介患者到其他医疗机构、药店、康复机构、养老机构等谋取个人利益，经查证属实但情节轻微的；（十）在行风检查、专项审计、医保基金监管中发现存在违规收费、分解收费、重复收费、串换项目等行为，涉及金额较小且主动纠正的；（十一）其他经行风建设领导小组认定需要约谈的情形。第六条行风约谈实行三级分类管理。约谈级别适用情形约谈对象牵头部门约谈目的一级预警约谈苗头性、倾向性问题，证据尚不充分或情节显著轻微当事医务人员科室行风管理小组了解情况、提醒防范二级告诫约谈问题基本属实，情节较轻，未造成明显不良影响当事医务人员及科室负责人医院行风办严肃指出问题、责令整改三级诫勉约谈问题较重或屡教不改，造成一定不良影响，但尚不构成纪律处分当事医务人员、科室负责人、党支部书记纪检监察部门与行风办联合严肃批评教育、限期整改、跟踪问效第七条同一约谈对象在十二个月内因同类问题被再次约谈的，原则上提升一个约谈级别；在约谈后六个月内再次发生同类问题的，可直接启动三级诫勉约谈，并与年度考核、评先评优、职称晋升等挂钩。第八条约谈对象对约谈事由存在异议的，可以在约谈过程中或者收到约谈记录后三个工作日内提出书面申辩。行风办应当对申辩意见进行复核，必要时组织补充调查。第三章组织机构与职责第九条医院成立行风建设领导小组，由医院主要负责人担任组长，分管行风、医疗、纪检工作的院领导担任副组长，成员由医务部、护理部、药学部门、设备科、财务科、人事科、审计科、纪检监察室、宣传科等科室负责人组成。领导小组负责统筹约谈工作，研究重大约谈事项，协调解决约谈中的疑难问题。第十条行风办是行风约谈的日常管理机构，主要职责包括：（一）受理、登记、分类各类行风问题线索；（二）组织调查核实，提出约谈级别和约谈方案建议；（三）统筹安排约谈时间、地点、参加人员，送达约谈通知；（四）负责约谈记录、资料整理、归档和统计分析；（五）督促整改落实，组织跟踪回访和验收销号；（六）定期向行风建设领导小组报告约谈工作情况。第十一条相关职能部门按照职责分工配合约谈工作：（一）医务部负责涉及诊疗规范、医疗质量安全、合理诊疗等问题的专业核查；（二）护理部负责涉及护理服务、护理操作、护理态度等问题的核查；（三）药学部门负责涉及处方点评、合理用药、抗菌药物使用、药品用量异常等问题的核查；（四）设备科负责涉及高值耗材使用、设备采购使用管理等问题的核查；（五）财务科负责涉及收费、价格、医保基金使用等问题的核查；（六）人事科负责约谈结果在人员考核、岗位聘任、职称评聘中的运用；（七）纪检监察室负责涉及违纪违法线索的初步核实和移送；（八）审计科负责涉及经济往来、资金流向、商业提成等问题的专项审计核查；（九）宣传科负责涉及舆情监测、网络投诉、媒体反映等问题的收集和应对。第十二条约谈一般由两名以上工作人员参加，其中一人为主谈人，一人为记录人。主谈人应当熟悉行风政策和相关业务，具备一定的谈话沟通能力。记录人应当如实、完整记录约谈内容。第十三条约谈对象享有以下权利：（一）被告知约谈事由、约谈依据和约谈程序；（二）对有关问题作出陈述和申辩；（三）对与本人有利害关系的约谈工作人员提出回避申请；（四）查阅、核对约谈记录，提出修改意见；（五）对约谈结果提出申诉。第十四条约谈对象应当履行以下义务：（一）按照通知要求准时参加约谈，不得无故缺席、迟到、早退；（二）如实回答约谈询问，不得隐瞒、歪曲、虚构事实；（三）如实提供与约谈事项有关的病历、处方、收费记录、合同票据等资料；（四）对约谈中知悉的投诉人信息、调查过程等保密；（五）按照约谈要求制定并落实整改措施，按时报送整改报告。第四章约谈程序第十五条行风问题线索来源包括：（一）患者及家属来信、来访、电话、网络投诉；（二）上级主管部门转办、交办；（三）行风检查、专项治理、明察暗访发现；（四）纪检监察、审计、医保等部门移送；（五）科室内部反映、职工举报；（六）媒体舆情监测发现；（七）其他渠道。第十六条行风办收到问题线索后，应当在两个工作日内完成登记，填写《行风问题线索登记表》，对线索进行分类编号。对不属于行风约谈范围的问题，应当及时转交相关职能部门处理，并做好记录。第十七条行风办应当在五个工作日内完成初步核实。初步核实可以采取查阅病历、调取处方数据、核对收费明细、调阅监控录像、访谈相关人员、听取被反映人陈述等方式。初步核实应当形成书面核实意见，提出是否启动约谈以及约谈级别的建议。第十八条一级预警约谈由科室行风管理小组负责人审批；二级告诫约谈由行风办负责人审批；三级诫勉约谈由医院行风建设领导小组组长或副组长审批。涉及中层干部的三级约谈，应当报医院党委会或院长办公会研究同意。第十九条约谈审批通过后，行风办应当提前两个工作日向约谈对象送达《行风约谈通知书》。通知书应当载明约谈时间、地点、事由、约谈级别、参加人员、约谈对象享有的权利和应当履行的义务、需要携带的资料等内容。紧急情况下，经批准可以口头通知，但应当在约谈后一个工作日内补送书面通知。第二十条约谈对象因特殊原因不能按时参加的，应当在收到通知后一个工作日内向行风办说明情况，申请变更约谈时间。无正当理由不参加的，由行风办予以书面催告；经催告仍不参加的，按照不配合约谈处理。第二十一条约谈实施按照以下流程进行：（一）约谈开始前，记录人核对约谈对象身份，组织签到；（二）主谈人告知约谈事由、约谈依据、约谈程序和约谈纪律；（三）约谈对象就相关问题进行陈述和说明；（四）主谈人、参加人就有关问题向约谈对象询问、核实；（五）主谈人向约谈对象指出存在的问题，分析原因和风险，提出整改要求；（六）约谈对象对整改要求作出表态；（七）记录人整理约谈记录，交由约谈对象核对签字，参加约谈人员签字确认。第二十二条约谈记录应当客观、完整、准确，不得随意增删、修改。约谈对象对记录有异议的，可以在记录中注明不同意见；拒绝签字的，记录人应当注明情况，并由两名以上约谈工作人员签字证明。第二十三条约谈过程中发现约谈对象存在涉嫌违纪违法问题，已经超出约谈处理范围的，主谈人应当中止约谈，按程序移送纪检监察部门或者司法机关处理，不得以约谈代替纪律处分和法律追究。第二十四条约谈工作各环节时限要求如下：工作环节责任主体时限要求主要产出线索登记行风办2个工作日线索登记表初步核实行风办及相关部门5个工作日核实意见约谈审批相应审批人2个工作日审批意见通知送达行风办提前2个工作日约谈通知书约谈实施主谈人、记录人一般不超过60分钟约谈记录记录归档行风办3个工作日约谈档案整改报送约谈对象按约谈要求，一般不超过15个工作日整改报告跟踪回访行风办及相关部门整改期满后15个工作日内回访记录验收销号行风办回访后5个工作日内销号意见第五章约谈内容与笔录规范第二十五条一级预警约谈主要内容：（一）向约谈对象说明收集到的问题线索和初步核实情况；（二）听取约谈对象对相关情况的解释说明；（三）结合岗位特点，提醒可能存在的行风风险点；（四）组织学习相关行风规定和典型案例；（五）提出规范执业行为、加强自我约束的具体建议。第二十六条二级告诫约谈主要内容：（一）严肃指出约谈对象存在的主要问题，明确问题性质；（二）分析问题产生的原因、可能造成的不良影响和后果；（三）告知违反相关制度规定的处理依据和可能面临的进一步处理；（四）责令约谈对象限期整改，明确整改事项、整改期限和报送要求；（五）要求科室负责人履行日常管理责任，加强科室内部监督。第二十七条三级诫勉约谈主要内容：（一）通报调查核实情况和认定结论；（二）对约谈对象进行严肃批评教育，责令作出深刻书面检查；（三）明确整改目标、整改措施、整改时限和验收标准；（四）告知约谈结果将运用于年度考核、评先评优、职称晋升、岗位聘任、干部任用等方面；（五）要求科室负责人和党支部书记切实履行“一岗双责”，加强教育管理和监督；（六）对涉嫌违纪违法需要进一步调查处理的，告知相关程序。第二十八条约谈笔录应当包括以下要素：笔录要素记录要求约谈基本信息约谈时间、地点、级别、主谈人、记录人、约谈对象姓名、科室、职务告知事项约谈事由、依据、程序、纪律、权利义务告知情况对象陈述约谈对象对问题的说明、解释、申辩原话要点询问核实约谈工作人员询问的主要问题和约谈对象的回答要点问题认定经核实后确认的主要问题和性质认定整改要求明确的整改事项、措施、时限、验收标准签字确认约谈对象签署意见、签名、日期；参加人员签名第二十九条约谈记录应当使用规范语言，不得使用模糊、推测、评价性表述。对约谈对象陈述中的关键事实，应当尽量记录原话。对涉及金额、数量、时间、人员等要素，应当记录准确具体。第三十条约谈过程中不得采取诱导、威胁、欺骗等方式获取陈述，不得侵犯约谈对象的人格尊严和合法权益。约谈场所应当安排在具备录音录像条件的谈话室或者独立办公室，录音录像资料按照档案管理要求保存。第六章整改落实与后续管理第三十一条约谈结束后，约谈对象应当根据约谈要求制定整改计划。整改计划应当包括问题表现、原因分析、整改措施、完成时限、责任人员等内容。二级、三级约谈整改计划应当经科室负责人审核签字后报送行风办备案。第三十二条整改措施分为即时整改、限期整改和制度整改三类：（一）即时整改。对能够立即纠正的问题，如停止违规推荐行为、清退不当得利、删除违规信息、撤回不当言论等，应当在约谈后三个工作日内完成；（二）限期整改。对需要一定时间整改的问题，如完善处方管理、规范收费流程、加强隐私保护措施、开展科内培训教育等，应当在约谈要求期限内完成，一般不超过十五个工作日；（三）制度整改。对涉及科室管理漏洞、流程缺陷、制度不健全的问题，由相关职能部门牵头修订制度、优化流程、堵塞漏洞，一般不超过一个月完成。第三十三条约谈对象应当在整改期限届满前向行风办报送整改报告。整改报告应当对照约谈指出的问题逐项说明整改情况，附相关证明材料，如培训记录、制度修订文本、退费凭证、科室会议纪要等。行风办应当对整改报告进行审核，对整改不到位、不彻底的问题退回重新整改。第三十四条行风办应当在整改期限届满后十五个工作日内组织跟踪回访。跟踪回访可以采取以下方式：（一）调取约谈对象近期处方、检查申请、耗材使用等业务数据，进行前后对比分析；（二）暗访科室服务情况，走访科室负责人和同事了解日常表现；（三）查看相关制度执行情况、培训教育落实情况；（四）回访投诉人或者反映人，了解问题是否得到解决、满意度如何；（五）查看监控录像、收费记录等印证材料。第三十五条跟踪回访后，行风办应当形成书面回访记录，提出验收意见。符合以下条件的，予以销号：（一）约谈指出的问题已经纠正；（二）整改措施已经落实到位；（三）未发现新的同类问题；（四）相关制度流程已经完善。第三十六条整改验收结果分为“整改到位”“基本到位”“整改不到位”三个等次。验收结果为“整改不到位”的，由行风办发出《整改督办通知》，限期继续整改；连续两次验收不到位的，升级约谈级别或者转交纪检监察部门处理。第三十七条行风约谈结果应当作为科室和个人管理的重要依据：（一）被二级告诫约谈的，当年年度考核不得评为优秀等次；（二）被三级诫勉约谈的，当年年度考核不得评为优秀等次，取消当年评先评优资格；（三）被三级诫勉约谈且整改不到位的，职称晋升、岗位聘任、干部任用等暂缓考虑；（四）科室一年内发生两人次以上三级诫勉约谈的，取消科室当年评先评优资格，并对科室负责人进行约谈提醒；（五）约谈整改情况纳入科室行风建设考核指标，与绩效分配适当挂钩。第七章监督考核与责任追究第三十八条行风建设领导小组应当加强对约谈工作全过程的监督，定期抽查约谈档案，检查约谈程序是否规范、记录是否完整、整改是否落实。发现约谈工作人员存在走过场、搞形式、隐瞒包庇、泄露秘密等问题的，按照相关规定追究责任。第三十九条约谈对象有下列情形之一的，视情节轻重给予通报批评、责令检查、调整岗位、暂停执业、取消评先评优资格等处理；构成违纪的，移送纪检监察部门：（一）无正当理由拒绝参加约谈或者约谈中故意隐瞒事实、提供虚假材料的；（二）约谈后拒不整改、拖延整改、虚假整改的；（三）约谈后六个月内再次发生同类行风问题的；（四）对投诉人、反映人、调查人员进行打击报复的；（五）泄露约谈内容、调查过程，干扰约谈工作的。第四十条约谈对象对约谈认定的事实、约谈级别、整改要求、结果运用等不服的，可以在收到约谈记录或者整改验收意见之日起五个工作日内，向行风建设领导小组提出书面申诉。行风建设领导小组应当在收到申诉后十五个工作日内作出复核决定。复核期间不停止原约谈决定的执行。第四十一条行风办应当建立约谈工作质量评价机制，重点评价以下内容：（一）线索处置是否及时；（二）初步核实是否客观充分；（三）约谈级别确定是否准确；（四）约谈程序是否规范；（五）整改跟踪是否闭环；（六）档案资料是否完整。第四十二条行风约谈工作考核指标如下：考核指标目标值考核方式线索按时处置率100%查看线索登记和处置记录约谈通知按时送达率100%查看送达回证约谈记录完整率100%抽查约谈档案整改报告按时报送率≥95%统计整改报送情况整改验收按期完成率≥95%查看回访和销号记录约谈后同类问题复发率≤5%比对约谈前后投诉、检查数据约谈对象满意率≥90