临床脑梗死患者护理查房

脑梗死患者护理查房医

院

脑

梗

死|

知

识

讲

座|

案

例

分

析|

护

理

总结时

间

：汇

报

：第一版目录CONTENTS1

脑梗死相关知识2

脑梗死患者病例汇报3脑梗死的护理诊断及护理措施4

出院护理宣教5

查房讨论第一部分

>》脑梗死相关知识“脑卒中”(cerebral

stroke)又称“中风”。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，根据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中。认识卒中出血性卒中脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性卒中脑血栓形成、脑栓塞认识卒中概述：又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，

占60%—90%临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。目脑梗死的概述脑血栓颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑栓塞各种栓子(血流中异常的固体，液体，气体)沿血液循环进入脑动脉目脑梗死分类2、中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑

、双侧额叶

、颞叶区发病多见

。表现为：

突发性头痛

、眩晕

、频繁恶心、呕吐

、神志清醒

，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。1、腔隙性梗死脑梗死的梗死面积小于1.5厘米，表现为：

亚急性起病

、头昏

、头晕

、步态不稳

、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征3、大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。目

临床分型意识障碍或抽搐

面部麻木或嘴角歪斜

言语不清或理解障碍

双眼向一侧凝视双眼视力丧失或模糊

头晕伴呕吐

少见严重头痛伴呕吐

肢体无力或麻木脑卒中识别l

看1张脸2

查2只胳膊0

(聆)听语言不对称、口角歪斜平行举起、单侧无力言语不清

、表达困难

识别卒中-脑卒中120口诀

识别卒中-BE

FAST口

诀“BE

FAST”

的中文意思是“要快”,体现了脑卒中救治的时效性；前五个字母分别对应脑卒中一种警示症状，同时也是快速识别中的一个关键因素.B

E

FA

S

TBalance平衡Speech语言Face眼睛Time时间Eye眼睛Arm手臂即眼睛，指突发的视物困难。与脑卒中有关的视物困难常常表现为复视，通俗地说是看东西一个变两个，多伴随眼球向某个方向运动受限；也会表现为偏盲，即整个视野的左侧或右侧一半突然缺失；还会表现

为双眼向一侧凝视。一侧眼皮突然睁不起来也应受到重视。即平衡

，指平衡或协调能力的突然丧失。患者常常觉得走路不稳，向身体一侧偏斜；或者做精细动作时变得比平时笨拙。

识别卒中-BE

FAST口诀BE-BALANCE

EYES√

能微笑吗?√

有嘴角或√眼角下垂吗?√

能伸举上肢吗?√

能吐字清晰并进行沟通吗?√如果表现为上述突发症状，请立即致电卒中小组，开启卒中绿色通

道

。面瘫(Facialweakness)肌无力(Arm

weakness)言语困难(Speech

difficulty)尽早就诊，快速行动(Time

to

act

fast)ace

DroopingAmweakness肢体无力peechdifficulty言语不清Timeto

call

120迅速求助面瘫,口角歪斜FAS

T

识别卒中-BE

FAST口诀FAST进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲、偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。缓慢进展型症状在起病2周后逐渐加重。可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。目

脑血栓形成的临床表现

主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运

动性和(或)感觉性失语甚至昏迷脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步

态不稳、肢体无力、大小便失禁等临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。

临床表现CT检查：显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4~6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm

的梗死灶。后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT

察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。常规检查：血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压监测。胸片应作为常规以排除癌栓，是否发生吸入性肺炎的诊断依据。

辅助检查MRI检查MRI

对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT,

能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI

显示，表现为T1

加权低信号，T2加权高信号。特殊检查经颅多普勒超声

(TCD)、颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影

(MRA),数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颅内外动脉狭窄或闭塞。

辅助检查早期溶栓early

thrombolysis脑保护治疗Brain

protection

treatment调整血压Adjustblood

pressure高压氧舱治疗Hyperbaric

oxygentanktreatment防止脑水肿Controlbrainedema抗血小板聚集治疗On

the

antiplatelet

aggretion

treatment

脑梗塞的治疗早期溶栓·

早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗

，使血管再通·

常用溶栓药物主要有尿激酶：是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。

防治脑水肿防治脑水肿当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；02在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；03脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为

神经组织的再生和功能恢复提供物质基础目

高压氧舱治疗第二部分

>》脑梗死病例汇报现病史：

患者王XX,

男性，56岁，汉族。主诉右侧肢体无力三天。与三天前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木行走不稳遂来我院就诊。2021年2月15日步入病室。神志清楚，精神欠佳，无发热，晕厥，意识障碍

，无胸闷气短及大小便失禁。,入院体温36.4℃

、心率88次/分

、呼吸22次/分

、血压140/100mmHg,SPO298%,血糖5.1mmol/l。既往史：有高血压病史1年余，最高180/100mmHg,

有脑梗塞病史半年，无糖尿病，冠心病史。过敏史：否认药物食物及其他过敏史。家族史：否认家族遗传病史。

简要病史实验室检查异常指标总胆固醇：8.65mmol/l

个·

正常值：3.6-6.5mmol/l·

提示：高胆固醇■纤维蛋白原4.92g/l

↑·

正常值：2-4g/·

提示：血液粘稠，容易栓塞■CT所见：桥脑及右侧基底节区见点状密度影，下小脑及脑干无明显异常。·

诊断：桥脑及右侧基底节区腔隙性脑梗塞高血压(3级)目

实验室检查第三部分护理诊断与措施1:心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2

:生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，

日常活动能力逐步增强。护理诊断P1

护理措施11

效果评价01单侧感觉障碍—

与单侧肢体无力，平衡能力降低有关目

脑梗塞的护理诊断及护理措施温水全身擦拭，促进患肢血液循环；用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化；康复护理，与病人及家属共同制定病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练

，

日常活动能力逐步增强。护理诊断P1

护理措施11

效果评价01单侧感觉障碍

一

与单侧肢体无力，平衡能力降低有关目

脑梗塞的护理诊断及护理措施护理措施I1康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复效果评价01病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，

日常活动能力逐步增强。护理诊断P1单侧感觉障碍

一与单侧肢体无力，平衡能力降低有关脑梗塞的护理诊断及护理措施效果评价O2病人未发生摔倒晕厥现象保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。辛伐他丁〔1#/2次/日〕

、坎地沙坦〔1#/A次日〕,服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒，起床动作要慢有受伤的危险—与突发眩晕，意识改变有关目

脑梗塞的护理诊断及护理措施护理诊断P2

护理措施12洗澡时间不宜太长

，外出活动注意安全

。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒

，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。脑梗塞的护理诊断及护理措施护理诊断P2

护理措施12

效果评价O2有受伤的危险—与突发眩晕，意识改变有关病人未发生摔倒晕厥现象1.心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢；2:保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；护理诊断P3

护理措施13

效果评价03病人能自我调节情绪，能

遵

医

嘱

用药

，

头

痛头晕症状明显缓解。目

脑梗塞的护理诊断及护理措施头痛一与血压升高有关目

脑梗塞的护理诊断及护理措施护理诊断P3

护理措施13

效果评价033

:用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量。病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药

，

头痛头晕症状明显缓解。头痛—与血压升高有关加强心理护理

，

关心病人

，指导病人正确服药配合治疗

，

讲解本病的预后效果

，鼓励病人做力所能及的事情

，

克服不良嗜好

，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带

、大枣

、

豆类

、食醋等

，积极防治高血压，肥胖病冠心病等。护理诊断

P4

护理措施14

效果评价04病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药

，

头痛头晕症状明显缓解。目

脑梗塞的护理诊断及护理措施焦虑—与担心预后及用药费用有关护理措施15向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物

，

日常生活中保证足量饮水，

“睡前一杯水，起床一杯水",护理诊断

P5知识缺乏—缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识效果评价05病人能正确服药，饮食清淡，

了解脑梗塞疾病的相关知识。目

脑梗塞的护理诊断及护理措施少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降