儿童糖尿病酮症酸中毒管理

儿童糖尿病酮症酸中毒管理2024版诊疗指南核心解读2026年内容导览01指南更新时隔15年的诊疗规范迭代02诊断分度三大要素与轻中重度评估03治疗支柱液体、胰岛素、补钾核心策略04脑水肿防线最致命并发症的识别与防治01指南更新时隔15年的规范迭代从诊断阈值到治疗细节，2024版全面更新2024版更新动因：从2009到20242024版《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》是对2009年版的首次更新指南迭代的意义，在于用最新证据填补15年的诊疗空白。指南背景与适用人群2024版指南时隔

15年

发布，采用GRADE方法与多学科专家协作制订适用于

0~18岁DKA患儿，含证据分级与推荐强度核心数据标准更新时间

15年，共形成

15条

推荐意见DKA首发比例

58.7%（15岁以下新发1型）住院患者DKA发生率

4.2%（1型糖尿病18.4%）整体病死率

0.8%~2.2%规范诊疗可显著降低病死率与远期并发症风险诱因与机制：为什么会酸中毒感染、断胰岛素、应激——三大诱因是预防复发的关键靶点。锁定诱因，才能阻断复发链条1胰岛素缺乏与升糖激素升高引发

高血糖+脂肪分解加速2肝脏生成酮体堆积游离脂肪酸生成大量酮体，堆积引发

阴离子间隙增高性代谢性酸中毒3渗透性利尿致离子丢失钠、钾、磷丢失，总体钾缺失可达

300~1000mmol常见诱因3项感染占诱因

40%~50%，为最常见诱因胰岛素中断或不规范减量占

20%~30%急性应激与SGLT2抑制剂等药物因素亦为重要诱因02诊断分度三项标准缺一不可血糖、酸中毒、酮症共同锁定诊断诊断标准诊断三要素：三项标准缺一不可新的阈值，是基层诊断的第一道信号灯。阈值上移，让更多轻症患儿在基层就被及时锁定。静脉血糖>11mmol/LpH与碳酸氢盐静脉pH<7.3或HCO₃⁻<18mmol/L酮体尿酮体++及以上或血β-羟基丁酸≥3mmol/L关键更新HCO₃⁻阈值调整：<15→<18mmol/L灵敏度更高，尤其适合基层医疗机构（推荐强度1C）血β-羟基丁酸是监测金标准，较尿酮体更能准确反映治疗效果严重程度分度：指导治疗强度分度静脉血pHHCO₃⁻（mmol/L）临床表现轻度7.2~<7.310~<18酮症+轻度脱水，意识清楚中度7.1~<7.25~<10明显脱水，可伴腹痛、恶心呕吐、意识模糊重度<7.1<5重度脱水、休克、昏迷或昏睡分度不只是标签，而是决定治疗强度与监护级别的依据。推荐使用

静脉血气分析pH

或HCO₃⁻评估中重度DKA重度DKA提示病情危重，脑水肿、循环衰竭风险显著增高需立即进入

重症监护环境，给予最积极的液体复苏与代谢纠正03治疗支柱补液先行，胰岛素跟进三大支柱环环相扣，缺一不可核心策略液体治疗：快速补液是第一步补液方式选择轻度脱水可选择口服或静脉补液（GPS）中重度必须静脉补液（GPS）快速补液方案无休克有灌注不足：生理盐水

10~20ml/kg，30~60分钟静滴伴休克生理盐水

10~20ml/kg，10~15分钟快速滴注第1小时总量≤40ml/kg（>50kg患儿≤2000ml）02液体选择晶体液而非胶体液为首选首选生理盐水（1B）乳酸钠林格液对重症患儿纠酮有优势，但基于国情未列为首选补液核心扩容与防脑水肿平衡维持补液：24~48小时均衡完成补液是长跑不是冲刺，均衡输注比快速冲击更安全。体重分层生理维持量<10kg80ml/kg10~20kg70ml/kg21~30kg60ml/kg生理维持量按体重分层，补液遵循均衡输注原则。胰岛素治疗：小剂量持续静滴胰岛素的目标不是狂降血糖，而是稳定纠酮。1步骤01起始剂量快速补液1h后启动静脉短效胰岛素

0.05~0.10U/(kg·h)（1B）一般优选

0.10U/(kg·h)<5岁或初始血糖<13.9mmol/L优先

0.05U/(kg·h)2步骤02剂量调整目标2~5mmol/(L·h)血糖目标下降速度

2~5mmol/(L·h)，维持于8~12mmol/L降至

14~17mmol/L

或下降>5mmol/h时启动含糖液（外周浓度≤12.5%）胰岛素敏感者可降至

0.03U/(kg·h)3步骤03停用指征酮症稳定后停用血糖<11.1mmol/L、酮体消失、pH>7.3、HCO₃⁻≥15mmol/L、血β-羟基丁酸<1mmol/L停静滴前

15~30分钟（速效）或1~2小时（常规）皮下注射，防酮症反弹补钾治疗：隐藏的致命风险补液和胰岛素都会让血钾骤降，补钾必须跑在前面。初始血钾（mmol/L）处理策略≥5.5暂用无钾液，每小时监测，降至<5.5且有尿时补钾正常静脉补钾浓度40mmol/L（0.3%）2.5~3.5复苏补液时及胰岛素前补钾，浓度40mmol/L；复苏后补钾则60mmol/L（0.45%）<2.5暂停胰岛素，积极补钾至>2.5mmol/L钾缺乏

3~6mmol/kg酸中毒时细胞内钾外移易掩盖真实低钾最大速率

0.5mmol/(kg·h)纠酮期持续补钾，静脉为主、口服为辅肾衰少尿者

慎重补钾速率达上限仍低钾可降低胰岛素输注剂量碳酸氢钠：能不补就不补酸碱平衡交给补液和胰岛素去修复，不要急于人为干预。严格把握指征，谨慎使用碳酸氢钠。核心原则不建议常规使用碳酸氢钠（推荐强度

2C）使用碳酸氢钠会增加脑水肿风险，临床弊端高于益处严格使用指征仅限严重酸中毒（pH<6.9）或危及生命的高钾血症用法：5%NaHCO₃1~2ml/kg

稀释后，缓慢静脉滴注≥1小时04脑水肿防线最致命的并发症识别先兆，守住生命防线2024版脑水肿识别：守住生命防线脑水肿的窗口往往只有几分钟，先兆识别决定生死。先兆识别决定生死：脉搏减慢、呼吸停止是脑水肿最关键的生命信号。危险因素严重酸中毒pH越低、HCO₃⁻越低、二氧化碳分压越低，风险越高初始代谢异常初始严重高血糖、新诊断糖尿病、尿素与肌酐升高儿童高危血脑屏障发育不完善，快速纠正高血糖或补钠不当更易诱发先兆症状意识改变突然头痛、意识迅速改变、脉