急性心肌梗死诊疗专家共识（2025版）

急性心肌梗死诊疗专家共识（2025版）从整合管理到精准再灌注临床指南培训·2026年临床指南培训2026年内容导览01指南总览2025版更新背景与整合管理新理念02诊断基石心电图与生物标志物诊断标准精讲03分层决策危险分层工具与个体化策略选择04再灌注攻坚STEMI与NSTE-ACS血运重建路径05药物与介入抗栓、降脂与介入操作策略06康复闭环并发症管理与长期二级预防01指南总览整合管理，开启心梗诊疗新范式2025版指南首次将STEMI与NSTE-ACS纳入同一诊疗路径2025版指南首次将STEMI与NSTE-ACS纳入同一诊疗路径指南发布的证据与权威背景新版指南首次将STEMI与NSTE-ACS合并发布，统一急性冠脉综合征管理框架同期发布《中国急性心肌梗死临床诊疗指南（2025版）》《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征管理指南》于2025年2月27日正式发布国际指南证据体量近5年高级别临床证据15项随机对照试验8项大型注册研究3项Meta分析中国版指南定位基于循证医学证据，结合我国临床实践特点系统阐述分型、诊断、治疗及长期管理覆盖定义、分类、评估、治疗、并发症及出院后全流程聚焦1型心梗自发性冠脉斑块破裂或侵蚀整合管理开启诊疗新范式从分而治之到统一路径，是2025版指南最根本的范式转变STEMI与NSTE-ACS同路径管理：统一框架·统一分层·时间梯度分明01要点一统一管理框架首次将STEMI与NSTE-ACS纳入同一诊疗路径强调早期风险分层与快速干预的共同原则减少临床决策差异02要点二一体化风险评估采用GRACE2.0评分系统对两者实施统一风险分层替代既往各自独立的评估路径03要点三快速识别核心STEMI的快速识别仍是重中之重：需在首次医疗接触后10分钟内完成心电图并启动再灌注与NSTE-ACS择期策略形成时间梯度发病率上升与发病机制演进流行病学趋势发病率我国AMI发病率逐年上升，与人口老龄化及高血压、糖尿病、吸烟等危险因素流行密切相关年轻化发病呈年轻化趋势，30至40岁患者显著增加，与高脂饮食、缺乏运动、精神压力大等可控因素相关病理机制机制1型心梗占比80%至90%，核心机制为冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀继发血栓形成斑块易损斑块特征：薄纤维帽（＜65μm）、大脂质核心（＞40%斑块体积）及大量炎症细胞浸润病理类型闭塞程度血栓性质再灌注策略导向STEMI多为完全闭塞富含纤维蛋白的红色血栓紧急开通NSTEMI多为不完全闭塞富含血小板的白色血栓分层择期02诊断基石时间就是心肌，诊断就是生命从心电图分层阈值到0/1小时快速分诊从心电图分层阈值到0/1小时快速分诊典型与非典型症状的识别典型症状与非典型症状的双重识别，是降低AMI漏诊风险的关键高危人群出现不明原因的呼吸困难、乏力或消化系统症状时，应高度警惕AMI可能典型症状胸骨后或心前区压榨性疼痛持续超过20分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解放射部位：左肩、左上肢内侧、下颌、颈部、背部或上腹部常伴大汗、恶心、呕吐、濒死感非典型症状警示约30%

的AMI患者表现为非典型症状，女性、老年及糖尿病患者比例更高无胸痛，仅表现为极度疲劳、气短、呼吸困难或表现为上腹痛、牙痛、咽喉紧缩感、头晕、意识模糊STEMI心电图分层诊断标准2025版中国共识引入年龄与性别分层阈值，显著提升诊断敏感性与特异性年龄与性别分层阈值V2-V3导联40岁以下男性0.25mVV2-V3导联40岁及以上男性0.20mVV2-V3导联

女性0.15mV其他导联

男女通用0.10mV新发或推测新发的左束支传导阻滞（LBBB）伴典型症状，同样视为STEMI等效表现同等高危征象的识别约

三分之一NSTEMI患者存在冠脉完全闭塞，不满足经典STEMI标准却需同等紧急处理“识别关键：此类图形易被误读为非特异性改变，临床须结合症状与肌钙蛋白动态综合判断”六种STEMI同等高危心电图模式，闭塞即干预左前降支高危征象2项deWinter征胸前导联J点下移、ST段上斜型压低伴对称高尖T波，提示左前降支近端闭塞Wellens征V2至V3导联T波深倒或双相，无病理性Q波，提示左前降支严重狭窄即将闭塞多支病变高危征象核心6+2现象≥6个导联ST段压低伴aVR和/或V1导联抬高aVR抬高更显著，提示左主干或多支病变左主干病变多支病变其他高危征象3项超急性期高耸T波后壁心梗对应性改变碎裂QRS波生物标志物与快速分诊算法以hs-cTn为核心，动态监测与0/1小时算法提升早期诊断效率高敏肌钙蛋白（hs-cTn）5项首选生物标志物特异性与敏感性最高动态规律发病后3至6小时开始升高，10至24小时达峰值持续时间cTnI持续7至14天，cTnT持续10至21天动态变化值连续检测的动态变化值比单次绝对值更具诊断价值复查建议症状发作3小时内阴性者建议3至6小时后复查0/1小时算法与CK-MB4项0/1小时算法推荐为Ⅰ类证据重复检测首次检测后1至2小时内重复hs-cTn，结合动态变化快速排除或确诊CK-MB动态发病后4至6小时升高、16至24小时达峰值、3至4天恢复CK-MB价值可用于判断梗死范围及再灌注疗效，但特异性低于肌钙蛋白影像学检查的定位与选择冠脉造影（CAG）是诊断冠心病的金标准，可直接实施PCI，是STEMI再灌注与NSTEMI分层后治疗决策的核心依据超声心动图2项价值快速评估室壁运动异常、心室功能及机械并发症适用尤其适用于心电图表现不典型者冠脉CTA2项价值阴性预测值高，可清晰显示冠脉狭窄程度适用适用于心电图及肌钙蛋白结果不明确的低中危胸痛患者心脏MRI2项价值组织分辨率高，可用于鉴别心肌炎等非缺血性病因局限检查时间长、禁忌证多，适用于非急诊鉴别场景03分层决策风险分层，驱动个体化治疗从一体化评分到动态评估的决策路径从一体化评分到动态评估的决策路径GRACE评分的分层价值风险分层评分区间院内死亡风险推荐策略低危≤108分＜1%保守治疗中危109-140分1%-3%早期介入（72小时内）高危＞140分＞3%紧急介入（2小时内）GRACE2.0版本实现对STEMI与NSTE-ACS的

一体化评估，统一分层标准减少决策差异低危≤108分中危109-140分高危

＞140分评分维度年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、心肌标志物升高幅度及ST段改变预测价值有效预测AMI患者院内及出院后

6个月

死亡风险，是决定再灌注强度与药物强度的核心工具TIMI评分与NSTEMI危险分组极高危患者（血流动力学不稳定）需立即介入，时间目标不超过

2小时低危0-2分中危3-4分高危5-7分TIMI评分适用于

NSTEMI与不稳定型心绞痛

患者，预测

30天内

死亡、心梗或紧急血运重建风险七项纳入要素年龄≥65岁≥3个冠心病危险因素已知冠心病史7天内使用阿司匹林24小时内≥2次心绞痛ST段偏移≥0.5mV心肌标志物升高危险分组评分区间2周死亡率介入时机低危0-2分＜5%择期评估中危3-4分5%-10%72小时内高危5-7分＞10%24小时内高危特征与动态分层原则血流动力学不稳定心源性休克高危特征的核心表现之一收缩压

<90mmHg持续30分钟以上需血管活性药物支持高危特征一持续缺血表现持续性胸痛进行性ST段改变急性肺水肿或恶性心律失常室性心动过速、心室颤动高危特征二高危合并症高龄、广泛前壁梗死合并心衰或休克、糖尿病肾功能不全血肌酐

>221μmol/L高危特征三危险分层不是静态过程，需在入院后、介入治疗前及出院前动态评估，根据病情演变调整治疗策略。核心目标：识别需紧急血运重建的极高危患者，同时避免低危患者的过度干预。04再灌注攻坚尽早开通，挽救濒死心肌从时间窗管理到完全血运重建策略从时间窗管理到完全血运重建策略STEMI再灌注的时间窗管理时间就是心肌，时间就是生命建立区域性胸痛网络，推广院前心电图传输与绕行急诊流程，缩短D2B时间STEMI再灌注救治全流程均设硬性时限目标——识别更早、转运更快、开通更及时，逐环压缩delays，为心肌争取生机FMC至心电图

10分钟所有疑似AMS患者需在

10分钟

内完成

12导联心电图

并解读。快速识别12导联FMC至器械

≤90分钟直接就诊目标

≤90分钟。需转院患者目标

≤120分钟。直接就诊转院门-球时间

≤60分钟新版指南部分解读将STEMI门-球时间目标前移至

≤60分钟。强调更早血流恢复。目标前移更早开通院前-院内衔接急救车直接转运至PCI中心比例目标

≥90%。提前启动导管室，为抢救争取时间。直接转运提前启动溶栓治疗的适应证与药物“STEMI冠脉内为富含纤维蛋白的红色血栓，适合溶栓；NSTEMI为富含血小板的白色血栓，不宜常规溶栓。”—STEMI与NSTEMI血栓类型对比溶栓适应证与时间窗适用人群无法在

90分钟

内完成直接PCI的STEMI患者，症状发作

＜12小时

且无禁忌证者应行溶栓治疗扩展时间窗症状发作

12至24小时

仍有持续缺血症状者，经评估后仍可考虑溶栓（Ⅱa类推荐）药物选择与衔接药物选择首选

替奈普酶（TNK-tPA）

或

阿替普酶（rt-PA），替奈普酶可单次静脉推注，操作简便溶栓后衔接溶栓后需立即转运至PCI中心，24小时

内行冠脉造影评估再灌注情况冠脉内溶栓的规范化新共识共识发布2025年5月东方心脏病学会议发布《急性STEMIPCI术中冠状动脉内溶栓专家共识（2025）》主笔

张优博士（阜外华中心血管病医院）通讯作者

高传玉、霍勇、葛均波七个关键维度首次系统界定应用场景、适应证、药物选择、药物剂量、给药方式、疗效评估及安全性应用场景适应证安全性本土化定位立足中国患者特征，融合国际前沿证据，绘制直观流程图，提供清晰可操作的诊疗路径中国患者特征诊疗路径循证升级配套启动

H2-THROMBUS

多中心随机对照研究，对比冠脉内应用重组人TNK与替罗非班的疗效与安全性H2-THROMBUS随机对照研究心源性休克与完全血运重建休休克处理策略团队休克团队模式：2025版指南首创休克团队多学科协作模式（Ⅰ类推荐），整合心内、介入、重症与外科力量原则血运重建原则：对休克患者应紧急血运重建罪犯血管，但不应延迟血运重建以放置机械循环支持设备（如Impella）血完全血运重建要点重建完全血运重建：推荐对STEMI与NSTE-ACS患者采用完全血运重建策略，对非罪犯血管显著狭窄的PCI可在单次手术中进行，更倾向于同期完成评估功能性评估：多支血管病变患者推荐

FFR/iFR

指导非梗死相关动脉PCI，避免过度干预，降低远期主要不良心血管事件风险05药物与介入抗栓降脂，巩固救治成果从DAPT策略到腔内影像指导的精准介入抗栓降脂，巩固救治成果抗血小板治疗的核心升级核心升级：P2Y12抑制剂优先选择替格瑞洛或普拉格雷，较氯吡格雷显著降低缺血事件风险首选方案阿司匹林：所有ACS患者立即嚼服负荷剂量

162至325mg，维持剂量

75至100mg

每天替格瑞洛：负荷

180mg，维持

90mg

每日两次普拉格雷：负荷

60mg，维持

10mg

每日一次替代与桥接氯吡格雷适用场景：出血高风险、卒中或TIA病史、无法耐受强效P2Y12抑制剂者坎格瑞洛桥接：适用于未预先使用P2Y12抑制剂者，尤其紧急手术或PCI术中血小板高反应性者的补救VSDAPT疗程与降阶个体化胃肠道出血高风险患者建议同时使用质子泵抑制剂默认策略：非高出血风险ACS患者建议至少

12个月

双联抗血小板治疗（阿司匹林联合口服P2Y12抑制剂）降阶前移已耐受替格瑞洛DAPT的患者，PCI术后

≥1个月

即可转换为替格瑞洛单药治疗，较既往默认12个月显著前移。出血风险管理推荐

PRECISE-DAPT2.0

工具评估缺血-出血双风险，高出血风险患者DAPT可缩短至

3个月

后转为P2Y12抑制剂单药。合并抗凝处理需长期抗凝患者建议PCI术后

1至4周

停用阿司匹林，继续P2Y12抑制剂（优先氯吡格雷）。降脂治疗的强化目标二级预防亚洲共识层面，国内指南亦强调LDL-C＜1.4mmol/L

的强化目标起始强化所有ACS患者建议使用高强度他汀治疗，并可同时启动依折麦布。LDL-C目标维持强化目标

70mg/dL（1.8mmol/L）为Ⅰ类推荐，新增较基线降低

≥50%

的替代达标标准。进一步强化对于LDL-C在

55至70mg/dL（1.4至1.8mmol/L）且已用最大耐受剂量他汀的患者，进一步强化降脂是合理的。非他汀升级最大耐受剂量他汀后LDL-C仍

≥70mg/dL，建议加用以下非他汀类药物：依折麦布PCSK9抑制剂英克司兰贝派地酸介入入路与腔内影像指导从"解剖学开通"向

解剖与功能双重优化

转变桡动脉入路优先优先选择桡动脉而非股动脉入路减少出血、血管并发症及死亡风险推荐级别Ⅰ类推荐腔内影像与功能学评估OCT/IVUS指导复杂冠状动脉病变建议使用腔内影像指导PCI（Ⅱa类推荐），强调斑块侵蚀与破裂的差异化处理FFR/IMR评估非梗阻性心梗建议行冠状动脉功能学评估，避免对无功能学意义的病变过度干预心肌保护与辅助药物治疗远程缺血预适应（RIPC）纳入Ⅱb类推荐，特别适用于前壁STEMI患者；低温治疗不再作为常规推荐第1环缺血-再灌注损伤再灌注时自由基爆发与钙超载引发心肌细胞凋亡第2环线粒体保护剂指南新增线粒体保护剂（如曲美他嗪）作为辅助治疗以减轻损伤基础药物与疼痛管理β受体阻滞剂无禁忌证者应早期使用，降低心肌耗氧、抑制交感激活、减少恶性心律失常ACEI或ARB抑制心室重构，尤其适用于合并心衰、左室功能下降或前壁心梗患者疼痛管理吗啡

2至4mg

缓慢静脉注射镇痛，注意呼吸抑制；硝酸甘油用于收缩压

＞90mmHg

且无禁忌证者06康复闭环全程管理，守护心脏未来从并发症防控到终身二级预防从并发症防控到终身二级预防急性期并发症的系统防控恶性心律失常室性心动过速、心室颤动是急性期致死主因，需持续心电监护，及时电复律或除颤并纠正电解质紊乱。急性心力衰竭以Killip分级评估心功能，KillipIII至IV级提示泵衰竭，需监测血流动力学、合理使用利尿剂与血管活性药物。机械并发症乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂，多发生