急性脑梗死的诊断及处理

急性脑梗死的诊断及处理时间就是大脑·识别·评估·再灌注·预防2026年内容导览01识别评估快速识别与影像诊断，把握组织窗02再灌注治疗静脉溶栓与机械取栓，争分夺秒03综合管理急性期支持治疗与并发症防治04预防闭环二级预防与长期管理策略识别评估时间就是大脑从BEFAST识别到组织窗评估，诊断决定救治方向01BEFAST快速识别卒中识别决定分流方向，时间记录决定治疗决策BEFAST口诀6项B平衡障碍E视力异常F面部不对称A手臂无力S言语含糊T立即送医症状识别要点3类前循环单侧肢体无力、口角歪斜、失语、单眼黑矇最为常见后循环眩晕、复视、交叉性感觉运动障碍、共济失调、吞咽困难不典型老年仅表现精神行为异常；糖尿病患者无痛性起病、仅主诉肢体发沉时间记录LKN接诊即记录发病时间；醒后卒中统一以最后正常时间（LKN）为起点时间起点直接影响溶栓/取栓治疗决策的可行性评估影像评估锁定半暗带影像的重点不是看梗死多大，而是看还有多少脑组织可救看可救的脑组织，锁定取栓窗口期首选NCCT完成时间10分钟内排除脑出血敏感度98%早期缺血征象岛带征豆状核模糊征识别岛带征、豆状核模糊征等早期缺血征象CT灌注（CTP）核心梗死体积<70ml半暗带/核心>1.8取栓获益标准MRI（DWI+PWI）不匹配体积≥20%筛选条件DWI显示核心、PWI显示低灌注TOAST分型定方向准确分型是个体化方案的基础，CISS2025版新增

免疫炎症相关动脉病

亚类分型占比主要特征大动脉粥样硬化型40%-50%责任血管狭窄或闭塞，斑块破裂或低灌注心源性栓塞型15%-30%房颤为主，急性起病、多灶性梗死小动脉闭塞型20%-30%腔隙性梗死，直径≤1.5cm其他明确病因型少见夹层、血管炎、血液系统疾病病因未明型需随访全面检查仍无法明确先分型，后定策，个体化治疗由此展开再灌注治疗看脑组织，而非只看时间溶栓与取栓双轮驱动，挽救缺血半暗带02静脉溶栓药物升级2026版指南将溶栓药扩容为四种，形成主流选择的多元格局药物推荐等级剂量与给药阿替普酶Ⅰ类A级0.9mg/kg，10%静推+90%滴注60分钟替奈普酶Ⅰ类A级0.25mg/kg单次静推5-10秒，最大25mg瑞替普酶Ⅱa类B级10U静推，30分钟后重复重组人尿激酶原Ⅱa类B级50mg滴注30分钟，单价约为阿替普酶三分之一单次推注替代长时滴注，为急诊与院前赢得时间溶栓适应症与禁忌适应证决定能不能溶，禁忌证决定安全与否适应证发病4.5小时

内或影像筛选的

4.5-24小时年龄≥18岁存在可评估的神经功能缺损禁忌证与安全门槛近3个月

脑出血或重大颅脑外伤血小板<100×10⁹/L血糖

<2.7

或>22.2mmol/L溶栓前血压须降至185/110mmHg

以下，未达标不可溶栓症状快速改善或NIHSS下降

≥4分

者，需重新评估时间窗走向组织窗2026版指南核心转变：从看时间到看脑组织，以缺血半暗带决定再灌注时机发病时间评估依据处理策略≤4.5小时排除出血即可立即溶栓，无需高级灌注影像4.5-24小时CTP或MRI证实半暗带核心<70ml可溶栓或取栓醒后卒中MRIDWI-FLAIR不匹配以最后正常时间为起点评估时间门槛递进再灌注决策递进时间不再是绝对门槛，可挽救的脑组织才是唯一标准机械取栓适应症取栓边界不断拓展，但严格筛选永远是前提严格筛选适应证（时间窗、评分、影像标准）是机械取栓获益的前提前循环取栓3类适应证6小时内：颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，NIHSS≥6分，ASPECTS3–10分推荐取栓延长时间窗

6–24小时：核心梗死≤70ml且半暗带/核心≥1.8（DAWN/DEFUSE-3标准）大核心梗死：24小时内取栓获益仍优于药物保守治疗后循环与排除标准2类判定基底动脉闭塞：NIHSS≥10分、PC-ASPECTS≥6分，发病

24小时内可考虑取栓排除标准：血小板<50×10⁹/L、INR>1.7，或近

3个月颅内出血综合管理细节决定预后规范支持治疗，守住溶栓取栓后的安全底线03血压血糖精细调控血压求稳、血糖求中，平衡是急性期管理的核心急性期管理的两大命门：血压求稳、血糖求中血压管理2项再通治疗前，须降至

185/110mmHg

以下溶栓后

24小时

内维持该水平未接受再通治疗者除非血压极高，不建议早期激进降压血糖管理2项目标

140-180mg/dL

（7.8-10mmol/L）避免强化降糖引发

低血糖低血糖打击最为致命对受损神经元尤为危险，需

动态监测、及时纠正卒中单元全程支持支持治疗是再灌注之外的第二战场支持治疗是再灌注之外的第二战场卒中单元收治所有急性卒中患者应收治专门卒中单元多学科协作本身即是高性价比治疗吞咽与营养进第一口食物前必须完成正式吞咽筛查，防止吸入性肺炎无法经口进食者，72小时内启动肠内营养早期康复时机病情稳定后24-48小时开始康复发病24小时内避免超强度训练血栓预防偏瘫患者气压治疗预防深静脉血栓溶栓24小时后评估药物预防警惕脑水肿与出血血管通了不等于安全，并发症监测同样分秒必争脑水肿防治多见于大面积梗死，发病

3-5天

达高峰，需动态监测意识与瞳孔变化降颅压可用

20%甘露醇125-250ml

静脉注射心肾功能不全者，改

呋塞米

或

甘油果糖出血转化监测溶栓取栓后

24小时

内密切观察皮肤黏膜、神经系统变化警惕出血转化溶栓后复查

头颅CT

排除出血，再决定抗栓启动时机辅助检查颅脑MRI

及血管成像明确梗死部位与血管状态心电图与心电监测

筛查心源性栓塞来源血脂血糖

等化验指导二级预防用药预防闭环救治的终点是预防精准二级预防，让患者远离再次梗死04抗栓策略分层落地抗栓策略分层对照人群方案疗程轻型卒中或高危TIA阿司匹林+氯吡格雷双抗21-90天非心源性梗死阿司匹林75-100mg或氯吡格雷75mg长期维持心源性栓塞伴房颤新型口服抗凝药，不推荐肝素桥接发病2-14天启动分型决定抗栓种类，疗程决定获益与出血的平衡抗栓需按病因分层：轻型卒中双抗、心源性栓塞抗凝，而非一刀切分层人群抗栓方案3类轻型卒中或高危TIA阿司匹林+氯吡格雷双抗，疗程21-90天非心源性梗死阿司匹林75-100mg或氯吡格雷75mg，长期维持心源性栓塞伴房颤新型口服抗凝药，不推荐肝素桥接，发病2-14天启动强化降脂危险分层危险分层与复发风险对照危险分层复发风险典型人群极高危>10%/年心源性栓塞、症状性颈动脉狭窄>70%高危5%-10%/年大动脉粥样硬化伴多项危险因素中危<5%/年孤立性腔隙性梗死降脂越早越强，复发风险越高越需达标

极高危人群LDL-C<1.4mmol/L尽早启动高强度他汀且较基线降幅≥50%各层级处置要点3级极高危复发风险>10%/年，心源性栓塞、症状性颈动脉狭窄>70%高危复发风险5%-10%/年，大动脉粥样硬化伴多项危险因素中危复发风险<5%/年，孤立性腔隙性梗死构建ASAN组合拳救治的终点是预防，组合拳让患者真正远离再次梗死A抗血小板防止血栓再形成阿司匹林、