压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范预防为主·精准评估·分级处置·规范护理护理培训课件护理培训课程导览01认识损伤定义、分期与危害，建立认知基础02评估预防风险评估工具与预防干预措施03规范处置分期换药规范与敷料选择认识损伤从压疮到压力性损伤，认知更新是规范护理的起点掌握定义、分期与危害，建立统一认知基础掌握定义、分期与危害，建立统一认知基础01术语更新重塑护理认知“从术语沿革到病理逻辑，认知更新是规范护理的起点”“理解术语背后，才能理解早期干预的价值”传统术语的局限「压疮」侧重皮肤破溃后的溃疡状态，难以涵盖皮肤完整却已受损的早期阶段2016年NPUAP与EPUAP联合更名为

压力性损伤，强调损伤是连续动态过程新术语的内涵损伤不局限于溃疡，还包含从「完整皮肤的非苍白性发红」到「全层组织缺失」的全程演进好发部位集中于骨隆突处：骶尾部、足跟、髋部、枕部持续压力超过毛细血管灌注压（约

32mmHg）即可引发组织缺血坏死六类分期决定干预方向前三期关键看「缺到哪一层」，后两类关键看「能不能看清」皮肤完整类2类Ⅰ期·皮肤完整，压之不变白的红斑可伴疼痛、皮温改变，及时减压可完全逆转深部组织损伤·皮肤完整或破损持续紫色栗色变色或充血水疱，可能迅速进展为全层缺失皮肤完整可完全逆转组织缺失类2类Ⅱ期·部分皮层缺失粉红色浅表溃疡或完整破溃的血清性水疱，无腐肉Ⅲ期·全皮层缺失可见皮下脂肪，骨骼肌腱未外露，可伴腐肉、潜行或窦道组织缺失部分皮层组织缺失类2类Ⅳ期·全层组织缺失骨骼肌腱肌肉外露，常伴潜行窦道，易并发骨髓炎不可分期·创面完全被腐肉或焦痂覆盖须彻底清创后才能确定实际深度全层缺失骨髓炎风险判定要点3步看皮肤是否完整：完整属Ⅰ期或深部组织损伤看缺失深度：Ⅱ期部分皮层、Ⅲ期全皮层、Ⅳ期深层组织看创面覆盖：被腐肉焦痂覆盖为不可分期快速识别判定逻辑高发与高成本不容忽视发生率居高不下，负担沉重—住院率、费用、痛苦三重代价，决定预防必须前移1.5%至6.8%住院患者10%至18%重症监护病房3.2%至9.5%老年科、骨科、神经内科25%至85%脊髓损伤患者3至7天延长住院时间2.5至5倍增加医疗费用严重者可引发败血症甚至危及生命严重并发症负担沉重住院时间、医疗费用、并发症多重叠加，凸显高发与高成本并存的不容忽视性。评估预防预防重于治疗，科学评估是有效预防的前提掌握风险评估工具与预防干预措施掌握风险评估工具与预防干预措施02六个维度量化压疮风险总分

6至23分≤9分

极高危10–12分

高危13–14分

中危15–18分

低危≥19分

无风险感知能力感知维度对压力相关不适的感知程度，完全受限为1分，未受损为4分。潮湿程度暴露频率皮肤暴露于汗液、尿液等液体的频率，持续潮湿为1分。活动能力活动水平日常活动水平，完全卧床为1分，自由行走为4分。移动能力体位变换自主变换体位的能力，完全无法移动为1分。营养状况营养水平摄入量与蛋白质水平，严重营养不良为1分，营养良好为4分。摩擦力与剪切力摩擦影响1至3分，需拖拽移动为1分，床头抬高超过30度加剧风险。评估时机决定防控时效入院即评、高危密评、变化随评、出院终评入院24小时内首次评估部分规范要求

2小时内完成高风险患者每3天复评病情变化、手术后、使用镇静药物后随时复评出院或转科时终末评估形成完整闭环Braden量表适用成年住院患者首选维度六维度分值总分

6至23分Norton量表适用老年患者维度五维度阈值总分

5至20分，≤14分高风险Waterlow量表适用长期卧床及外科手术患者参数参数更细阈值总分

20至120分，≥36分高度风险体位与减压是预防根基减压措施翻身频次每

2小时

翻身一次，极度消瘦或水肿患者缩短至每

1小时轮椅减压每

15至30分钟

抬臀减压一次侧卧角度30°侧卧位，避免

90°侧卧

压迫大转子，用软枕、楔形垫支撑床头角度控制在

30°以内，防止身体下滑产生剪切力减压设备骨隆突处使用凝胶垫或泡沫垫，长期卧床使用交替充气气垫床禁止使用气圈，它会阻碍局部血液循环并阻碍汗液蒸发皮肤护理与营养双管齐下禁止按摩发红皮肤，会降低组织血流量，反而伤害皮下组织皮肤护理3项温水清洁38至40℃温水轻柔清洁，避免肥皂、酒精、碘酊等刺激性用品保湿与清洁清洁后及时涂抹保湿乳液，失禁及时更换衣物床单并涂皮肤保护膜压红处理指压不褪色红斑立即增加翻身，小水疱不刺破，大水疱无菌抽液后包扎营养支持3项优质蛋白高蛋白、高维生素C、富锌饮食，白蛋白低于30g/L为严重营养不良饮水每日1500至2000ml，心肾功能不全者除外进食困难鼻饲量不低于1500kcal/日规范处置分期施策、精准处置，让每一处创面规范愈合落实分期换药规范与敷料选择落实分期换药规范与敷料选择03换药前完成系统评估创面大小无菌直尺测量长、宽、深，记录为「长×宽×深」cm潜行窦道记录方位与深度渗出液区分血清性、浆液脓性、脓性、血性四种性状按24小时量分级：少量＜5ml、中量5至10ml、大量＞10ml组织类型区分肉芽、腐肉、焦痂、上皮四种组织占比边缘与周围皮肤观察有无卷边、潜行、浸渍、接触性皮炎分期施策选对处理方案ⅠⅠ期·减压优先减压以减压为核心，可不用敷料，关键是解除受压部位压力ⅡⅡ期·创面与水疱分型处理清洁创面水胶体敷料提供微湿环境促进修复，渗液多时改用泡沫敷料水疱直径

＜1cm

自行吸收水疱直径

＞1cm

消毒后穿刺抽液保留疱皮，再贴水胶体溃疡贴ⅢⅢ至Ⅳ期·按创面状态选择敷料腐肉创面渗液少较干燥时用水凝胶清创胶自溶清创，软化坏死组织渗液创面红色期用藻酸盐（银）敷料内层加泡沫敷料外层感染创面留取培养标本，换用含银敷料，增加换药频率特特殊分期·窦道与不可分期窦道潜行藻酸盐填充条填塞至最深处保持引流，外用泡沫敷料固定不可分期足跟稳定焦痂干燥牢固无红斑波动感时，保留作为自然屏障按渗出与分期匹配敷料水胶体敷料适用

Ⅰ至Ⅱ期

浅表创面，低至中度渗液，贴合骨突部位，减少换药频率泡沫敷料适用

Ⅲ至Ⅳ期

高渗液创面，吸收渗液可达自身重量

10倍

以上，兼具减压缓冲含银敷料适用

感染或高风险感染

创面、慢性难愈创面，银离子持续释放破坏生物膜口诀1期2期水胶体，盐水清洁透明贴；3期4期渗液多，加用藻酸盐银；潜行窦道要填充，感染加上银离子规范操作守住无菌底线“标准操作流程与禁忌红线，是伤口护理安全与效果的基石。”规范操作，守住红线，伤口护理方能安全有效。七步标准操作流程操作流程1评估伤口：观察大小、深度、渗出量，检查感染迹象2环境准备：清洁光线充足，温度保持

20至24℃3用物与体位：备齐敷料包、无菌手套，解释并摆舒适体位4清洁创面：严格手卫生与无菌操作，生理盐水冲洗清洁伤口5去除旧敷料：由内向外，粘