团险运营基础知识(理赔)

理赔基础知识培训大纲理念篇内容解析篇一个故事开头

温馨提示现场给付案件申请受理理赔基本概念为何理赔难及如何解决报案受理理赔六大服务特色一座奇迹般的桥

源于一个动人的故事理念篇一个故事开头

金门大桥是世界著名大桥之一，被誉为近代桥梁工程的一项奇迹。金门大桥的巨大桥塔高227米，每根钢索重6412公吨，由27000根钢丝绞成。1933年1月始建，1937年5月首次建成通车。

金门大桥横跨南北，将旧金山市与Marin县连结起来。花费四年多时间修建的这座桥是世界上最漂亮的结构之一。

金门大桥的设计者工程师史特劳斯在通车典礼上说：

我最感谢的人是向我父亲推销保险的人,正是由于有了这笔保险赔偿金，我才能读完大学。

金门大桥的设计者是工程师史特劳斯，人们把他的铜像安放在桥畔，用以纪念他对美国作出的贡献。我们深深的知道：我们每天的工作对这个社会有积极的意义我们深深的知道：我们的能力不是很大甚至渺小，但我们会尽全力我们深深的知道：我们送出的每一份保单可以照顾着每一个家庭内容介绍理赔基本概念报案受理申请受理现场给付案件温馨提示为何理赔难及如何解决理赔六大服务特色一、理赔基本概念1、理赔的定义：寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。理赔的内容有：

1）通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付

2）因发生保险事故而返还保费

3）因适用责任免除事由而退还保单现金价值

4）因解除保险合同而退还保费

5）豁免保费2、理赔的原则和宗旨理赔宗旨最大限度地让保户得到其应得的保障

理赔功能实现保障----最本质的功能

规范经营----整体经营的“出关口”

创立品牌----商业寿险的经营的基础

理赔定位理赔怎样促发展？

理赔能否出效益

？理赔原则从实原则

公平原则效率原则3、理赔服务举措1、24小时受理电话报案、咨询2、上门服务3、延滞付利息4、预付赔款5、简单案件即时结案6、结案通知及回访4、理赔时效承诺简单案件（含团险）3日结案申请金＜1000元材料齐全不需调查一般案件10日结案（非调查件7日）10日结案并将赔款转入客户帐内10日不能结案的，必须在10日内通知客户、业务员，阐明未结案的客观原因

复杂案件60日给付能给付的部分不能结案的，应在60日日将能给付的转入客户帐内承诺逾60日，如因公司过错，给付同期银行的存款利息5、理赔流程

客户：报案—申请—审核—通知公司：接报案—立案—调查--审核—结案—给付二、受理报案1、理赔报案受理岗接到报案时,负责即时录入理赔电脑系统。登录事故者姓名、性别、身份证号；按界面提示录入事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况、报案人的基本情况。2、相关资料录入后，点击保存，系统提示报案信息已保存，则报案操作成功。3、如不是本公司客户，须委婉询问事故者的其他情况如保单号、投保时间、确切年龄、业务员等，进一步核对客户身份，防止身份证号错报导致客户误会，留下报案人电话，受理报案人要继续追踪。4、如果客户报案不能准确提供证件号码，应通过综合查询系统查到后再录入，以便系统校验事故者身份。受理报案注意事项5、受理报案注意事项1）在系统中查询保单效力及保障状况，根据责任类型详细说明该事故理赔申请应准备的资料、资料获取及办理方法。2）若保险事故发生在保单签发或复效批准前，应向运营部经理通报，查明原因。3）如客户需要就医，应说明在指定医院治疗，用药、检查项目应在社会基本医疗范围内；如在非指定医院治疗，提示其应在3日内转入指定医院，否则有可能带来不必要损失；4）及时报案的意外死亡、死因不明的事故，应要求保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理；在需要判断后点击即时调查按钮。提调后及时通知调查人员。5）在保险事故发生后未在条款规定的时限内通知的，则应向报案人说明延迟报案所应承担的责任（多支出的查勘费）。6、不同理赔申请所需材料申请项目应备文件1.保单2.事故者身份证明3.医疗费用收据原件4.门诊病历5.住院病历6.医疗费用明细清单/处方7.病理/血液/影像检查报告8.居民死亡医学证明书或法医鉴定书9.丧葬火化证明10.户口注销证明11.有关部门出具的意外事故证明12.残疾鉴定报告13.申请人身份证明14.申请人与事故者户籍关系证明注：上述材料，申请时应提供原件住院医疗（费用）.6住院医疗（津贴）意外伤害门诊医疗.11重大疾病.7意外残疾1.12意外身故.4疾病身故.10.13.14怎样获得索赔资料1、门诊病历手册获得：在医院接受医疗服务时，医院会提供门诊手册或门诊病历和就医记录，每次治疗时应有详细记载，要注意保管好这些材料。2、出院小结的获得：住院治疗的，在办理出院手续时要向其主治医生或医院病案室索要出院小结或出院记录，这是医院必须提供给病人的住院医疗证明。3、费用清单的获得医院管理规定医院有义务免费为患者提供相关清单；对于涉及医疗费报销的险种必须提交医疗费用清单（包括门诊及住院），否则将因费用不明确而影响理赔。4、重大疾病诊断证明书或医疗诊断证明书的获得：如需重大疾病诊断证明书或医疗诊断证明书，一经诊断明确后，可及时向经治医生索要，避免事后索要困难。5、意外事故证明的获得：发生意外事故时，应注意准备意外事故证明材料，如意外车祸索赔应向交警部门索要交通事故责任认定书；意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或派出所出具的事故证明等；意外摔伤及工伤须提交其单位出具的事故证明等。材料齐全、责任明确的案件，可以不提交意外事故证明。但必须提交有详细记载的门诊治疗记录。怎样获得索赔资料6、居民死亡医学证明书或法医鉴定书的获得：在医院内身故，由经治医院出具居民医学死亡证明书；若为医院外死亡，则有公安部门签署的法医鉴定收或殡葬证。7、法医学鉴定书的获得；伤残鉴定证明是条款规定的应由受益人出具的证明材料，由被保险人凭公司出具的伤残鉴定委托书到双方认可的鉴定机构鉴定获取，并承担因此而产生的费用。8、户口注销证明的获得：居民死亡后必须由其亲属到当地派出所进行户口注销，户口注销后派出所会在户口薄上盖注销章或出具相关证明。9、宣告死亡证明书的获得：对于因失踪而推定被保险人死亡的案件，家属自失踪时起即应向当地公安机关报案，失踪情况符合申请宣告死亡的请及时向当地法院申请被保险人宣告死亡，法院将作出是否宣告死亡的判决。三、受理申请1、申请人资格审查

1）保险合同指定的受益人；

2）没有指定受益人时，为被保险人的继承人；

3）如受益人或继承人系无民事行为能力、限制民事行为者，为其法定监护人；

4）人身保险伤残、重疾，费用型、津贴型医疗等具有申请资格的为被保险人本人，被保险人系无民事行为能力、限制行为能力者，为其法定监护人。

5）具有人身保险保费豁免案件请求权的为投保人，投保人系无民事行为能力、限制行为能力者为其监护人。

6）申请人若委托代理人为其办理申请理赔事宜，必须提交《授权委托书》以及委托人/代理人双方身份证明。2、申请责任审查2、申请责任审查以下如有一项不符，则委婉告诉，复印主要材料后请申请人签名，打印不予立案通知书，退还所递交理赔资料

1）申请的责任是否其所保险种的保障范围；

2）申请的事故是否发生在险种的有效期内；

3）申请的事故是否发生在法定（寿险5年，健康险、意外险2年）的申请时效内；

4）团险申请既要查责任，又要查阅协议书；

3、必备文件资料的审核3、必备文件资料的审核

1）理赔申请书上事故者、申请人、委托人、转帐帐号、开户行等填写是否齐备、真实，申请人签名是否准确；

2）根据申请的责任类型判断申请材料是否齐全；

3）对申请材料齐全的案件，在申请书底部材料相应栏处用“√”钩出后，底联交给申请人/代理人，另一份作为扫描分隔页留存。

4）对申请材料不全的，告知提交人所缺证件和取得方式，不予受理。

5）审查中发现主要材料有问题（伪造、涂改等）的，要进一步向资料提供者了解详情，并提示风险管理岗要予以调查核实。6）受理人认为主要事实清楚、证据确凿，而缺少次要材料时，可交由运营管理部经理审查，如审查没有问题，则签字认可后方可受理。

7）对所提交的材料（死亡证明、残疾证明、重疾确诊证明、医疗费用收据、疾病诊断证明书，门诊病历、意外事故证明、身份证、户口本、行、驾驶证）从形式到内容进行全面审查。

8）审查完毕，将不能留下原件的复印，并在复印件上加盖受理人图章，退还原件（户口本、身份证、驾驶证等）给申请人，将所有受理材料整理、粘贴（医疗费用发票、驾驶证、行驶证等粘贴在A4纸上），按既定的顺序附在申请书的第二联后，以便扫描。资料排列顺序见《影像扫描作业规则》中《扫描、归档材料顺序》附表。*小额意外伤害医疗保险责任审核1）

确认出险事故是否为意外伤害。是否属条款的除外责任。2）

因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。3）意外事故所致伤势应与治疗费用相符合。4）诊断、治疗的费用应在当地医保部门规定的合理范围内理算公式：赔付金额=总费用——医保规定的自费项目和药品——免赔额四、快速理赔案件的当场处五、温馨提示话术

一）就医提醒1、医院

1）请到我公司的定点医院就医，我们公司的定点医院已在保单上注明，如您不清楚，我可再告诉您（弹出当地定点医院菜单）。

2）如未能在我公司定点医院治疗，按条款规定，请在3日内转入定点医院2、用药及检查项目按照您购买的医疗险条款规定，我公司只承担社会基本医疗范围内的用药及检查项目，请您向医生声明是保险客户，并提醒其使用社会基本医疗范围内的用药及项目，避免给您带来不必要的损失。

五、温馨提示话术

二）事故提醒1、报称意外、不明原因（交通、跌到等）身故、残疾时，务必请您保留好事故现场（尸体），我司理赔人员会以最快的速度赶到，待他们到达后再与您协商处理。2、由于您未能按照条款规定的时间报案，我们公司会视具体情况，在您的赔款中扣除因迟延报案而多支出的查勘费。三）申请提醒如您（申请人）不能亲自办理理赔申请，须填写授权委托书委托他人代办，您的业务员非常乐意为您代办。六、理赔为何难及如何解决--理赔难在哪里

百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后一旦出险，对如何索赔不知所措保险理赔手续过于繁杂，耗财费力。尤其是理赔时限超时，令客户多次上门还难以领到赔偿金。申请材料及补充材料、调查取证（医院、公安）、不知需要多长时间理赔偶尔出现的拒赔及经常性的不足额赔付，这种现象尤其会让人感到理赔难不少业务员展业不规范，未履行责任。保障、责任、告知，服务不到位许多保险条款都要求出险时客户要承担一定比例自付额，另有许多自费药品及检查费不在赔偿范围以内极少数保户恶意欺诈，用保险诈钱，保险人必要在查明事实要花费人力、财力和时间个别理赔人员服务意识较差，服务态度不好六、理赔为何难及如何解决--如何解决理赔难

宣传、普及保险理赔知识理赔服务指南理赔理赔流程、理赔时效申请理赔应备材料及材料的获得如何办理理赔买保险时就清楚知道保险责任的范围及责任免除合理的保障保障责任，特别是医疗报销的范围如实的告知理赔人员要有社会责任感，提升服务意识让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿六、理赔为何难及如何解决--理赔不是见单就赔

常见拒付原因未履行如实告知义务事故属于保险合同载明的责任免除或除外责任；事故发生时间不在保险期限内或事故发生在免责期内事故者不是保险单所载明的被保险人；保险合同已经失效；理赔申请超过了《保险法》规定的时效；申请人的资格审查不合格、重要证明材料不齐全。常见未足额赔付原因过失未履行如实告知义务，未告知事项对保险事故的发生未产生严重影响的；合同约定根据残疾等级比例赔付；合同约定了免赔额、赔付比例、分项限额的；合同约定承担基本医疗用药范围、项目的；合同医疗费用型险种补偿式给付的；合同约定因未及时报案而扣除的多支出的查勘费的。六、理赔为何难及如何解决--如何解决理赔难

----业务员员展业时要正确引导

详细介绍条款并引导客户阅读险种的特色、保障责任范围、责任免除以及停效、复效、续期交费等，让客户对投保的险种“心中有数”了解客户的实际情况及需求，为其设计合理的保障身体、财务、职业及实际需求引导客户填写投保单

询问事项。健康、财务、职业提醒客户如实告知的重要性。拒付、解约、不退费会有愧要求客户亲笔签名及时履行投保手续提醒客户注意医院、检查、用药范围前端的规范展业，是解决理赔难的根本所在

找准理赔“难”的结针对性予以破解就在你身边理赔最快，服务最优

和你在一起保险理赔不难友善便捷专业六大特色服务七、理赔六大服务特色

人寿理赔服务六大特色1、24小时受理电话报案、咨询2、上门服务3、延滞付利息4、预付赔款5、简单案件即时结案6、结案通知及回访七、理赔六大服务特色

“友善、便捷、专业”的服务举措秉承“友善、便捷、专业“的客户服务理念，力求使客户享受到最优质的服务。理赔服务六大特色服务内容当事故发生时，客户本人、亲属、业务员或其他知悉事故的人，均可随时拨打95515或所在地分支机构服务电话报案，受理人员会即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提示，并通知相关工作人员在24小时内与你联系。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务六大特色服务标准

95515作业：95515坐席接电话后在系统查询确认客户身份，即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提醒并通知相关岗位人员在24小时内与客户联系，在系统中登录报案信息。分支机构相关岗位作业：分支机构相关岗位受理报案的作业同95515，并负责95515转办业务的联系。业务员接到客户的报案后，应即时向95515或所在地分支机构服务电话报案。风险管理岗受理95515转办信息后，应在24小时内与客户取得联系，确认报案及需求；对需要紧急处理的，自己亲自处置，对需要上门服务或住院慰问的，交电话岗通知业务员完成。

95515或分、支机构接到团险客户报案、咨询后，即时受理，并填写团险客户报案信息采集表，并将相关信息通知分、支公司团险相关人员协调处置。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务六大特色服务流程

１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务六大特色应急预案我们应该做到的:向客户提供多种报案途径客户报案确认后短信通知报案途径（4种）：1.24小时客户服务电话95515。

2.人寿网站在线报案网址：

3.分公司理赔报案电话：在人寿网站主页客户服务栏中的理赔指引信息里可查询各分支机构的理赔报案电话。4.柜面报案。

１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务六大特色应急预案

95515因紧急情况通话受阻，应及时通知，并启用分支机构报案电话，分支机构运营经理应及时通报给相关部门及业务单位。因未在规定时间内响应而引致客户投诉的，由所在机构运营经理在第一时间做出响应并追究相关人员责任。下班或节假日期间，分支机构报案电话转接风险管理岗人员手机，其手机号码变更应及时向总公司理赔部、95515报备。

注意加强对四级机构内勤的培训,严禁拖延报案!１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务六大特色服务内容

上门慰问出险客户；上门代办理赔手续、送件；上门代送通知书。2、上门服务理赔服务六大特色服务标准代理人或相关岗位人员接到慰问通知2日内，到医院或客户家中慰问，同时带去理赔申请书、授权委托书、理赔慰问卡、慰问跟踪卡，就理赔的相关事宜做详尽说明，并提供必要的协助。代理人或相关岗位人员接到通知后，2日内上门收集客户申请理赔所必备资料并在24小时内送达公司客户中心柜面。理赔结案后，业务员在履行相关领取手续后，在2日内将代领相关通知送达客户，转帐的，将结案通知书送达客户。团险客户的上门服务按照服务协议执行。2、上门服务理赔服务六大特色服务流程

2、上门服务理赔服务六大特色应急预案客户异地出险，由出险地机构运营部经理负责指派专人上门服务；营销服务部运营岗人员负责理赔申请书、授权书、理赔慰问卡、慰问追踪卡的发放及登记，负责追踪上门服务的时效，并将未在规定时效内慰问客户的业务员名单交营销部处；

VIP客户及重大案件由风险管理岗人员和业务员一同上门服务。2、上门服务报案。一柜通人员接收到报案信息后立即进行系统内查询与报案操作，并及时通知相关服务人员。领卡。服务人员接到住院客户慰问的通知后，应及时到营业服务部运营岗/运营服务部处领取住院客户慰问卡、慰问跟踪卡、理赔申请书、授权委托书（运营人员：保险事故处理通知书）；业务员上门报案的，直接在柜面处领取。并根据领取人员姓名建立领取台帐。

住院客户慰问服务标准理赔六大特色2、上门服务慰问。住院客户慰问应在接通知后2日内完成；慰问时服务人员应先代表公司对客户进行慰问，祝福客户早日康复，同时应提醒客户在定点医院治疗，如未能在定点医院治疗最好在病情稳定后3日内转入定点医院，如有客观情况，应请客户提出书面申请代客户呈交公司；提醒客户要告诉医生，须在社会基本医疗范围内用药、检查；提醒客户申请所保责任理赔所需的材料；提醒客户公司提供理赔上门代办服务。慰问结束，应请客户在慰问跟踪卡上签字，并对服务提出意见。跟踪卡最终交给运营服务部扫描岗，然后由运营人员进行系统内回销。

住院客户慰问服务标准理赔六大特色2、上门服务代办理赔手续服务标准上门为客户代办理赔相关手续应在2日内完成。上门前应事先与客户预约，按照约定的时刻准时登门，指导客户填写理赔申请书，整理相关的理赔资料。

判断申请材料是否齐全，如资料尚不齐全，应协助客户收集，并约定下次上门时间。如把握不准，可拨打分公司的咨询电话；如资料齐全，将收到材料的种类及类型在申请书上标明，交客户签字确认。请客户填写授权委托书，确定委托事项，并签名。

将所有的理赔材料在24小时内送达公司客户中心柜面。

接到结案通知后，应24小时内办理结案，并将批单、通知书在2日内送达客户（尽量推行“零现金”给付）。理赔六大特色2、上门服务上门帮客户代办理赔手续注意事项上门服务人员尽量向客户解释条款相关责任并不能向客户作出任何有关理赔结果的承诺。理赔申请书、授权委托书必须由受益人本人签字/手印。理赔材料数量、类型必须当面清点，并妥善保管及时送达。理赔六大特色2、上门服务上门帮客户代办理赔手续注意事项5.电话岗对于代办的案件在5日内进行回访，对上门服务的时效、服务态度、送达批单、通知书齐全情况、赔款是否足额送达等进行跟踪。6.门急诊案件、银行代理案件机构可适当调整慰问函回销流程。7.团险案件根据协议约定进行，系统内不予下发慰问函。理赔六大特色2、上门服务根据运营中心下发的上门服务流程和标准，业务人员在进行上门服务时，遵循以下行为规范：1、到客户家中不抽烟、不喝水、不使用客户家中的任何用品；2、进门及离开时使用欠身礼和礼貌的规范用语礼仪规范遵守礼仪规范；保持干净整洁的妆容、亲切自然的微笑；携带好展业工具和相关宣传资料行为规范2、上门服务行为规范理赔六大特色理赔服务六大特色

服务内容免调查件超7日未结案的，从正式受理日起的第8日支付延滞利息，利息以该出险保单预定利率按日计算。３、延滞付利息理赔服务六大特色服务标准目前调查案件的标准:1、短期出险案件

2、意外身故案件

3、身故预计给付5万以上，残疾、重疾预计给付3万以上，医疗费用津贴预计给付1万元以上的案件延滞利息的起算日是正式受理理赔申请日起第8日延滞利息计算公式：保单预定利率/365*延滞天数*理赔金额延滞利息由电脑自动计算并在通知书中列明。３、延滞付利息理赔服务六大特色

应急预案保单预定利率调整时，以该出险保单的预定利率计算利息。３、延滞付利息理赔服务六大特色

延滞利息的计算是公司业务系统按照自然日计算的，包括十一、春节假期等法定节假日，并且是以正式受理日开始，系统结案时间为结束，如果是因为客户原因延迟领取赔款，或银行原因转帐到帐日晚了几天，都是不计算利息的。

３、延滞付利息理赔服务六大特色服务内容

当客户发生合同约定事故时，在初步确定责任的前提下，为有需求的客户预付预计赔款的60%。４、预付赔款理赔服务六大特色服务标准

客户发生合同约定的保险事故,责任能够初步认定；客户拥有重大疾病、医疗保障；客户需紧急救治，确有经济困难，提出书面或口头申请的；预付赔款金额最高限额为预计赔付总额的60%，剩余部分等客户补齐相关资料正式申请理赔后给付。４、预付赔款理赔服务六大特色服务流程

４、预付赔款理赔服务六大特色应急预案异地发生保险事故，需要预付赔款的，由被保险人保单所在地机构运营部经理与事故发生地机构运营部经理协同处理。４、预付赔款理赔服务六大特色

有的重大疾病还没有达到给付条件，比如再生障碍性贫血，需要做完整的疗程才会给付，如果客户已经确诊，开始了治疗，但经济困难，可以在治疗时提出预付赔款；津贴型医疗险理赔一般是出院后申请，但有的客户因为车祸或严重疾病短期不能出院，可以向公司提出申请，经核实后进行预付赔款；预付赔款一般还需要和公司签定协议，一方面如果公司在预付赔款后发现应为除外责任，客户必须返还赔款，另一方面客户在得到赔款后有义务要补全相应的材料。

４、预付赔款理赔服务六大特色服务内容

对预计赔付金额200元以内的案件，公司授予品优业务员当场结案权；对申请金额在1000元以内，属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全,无需调查的简单案件，实行公司柜面现场结案。

５、简单案件即时结案理赔服务六大特色服务标准

授权处理的案件范围仅限于被授权业务员本人招揽的意外伤害医疗保险的理赔。给付后，授权业务员将案件资料及给付凭证业务联交回公司，风险管理管理岗在系统正式立案审核，将保险金付给业务员。分支机构风险管理岗对申请金额在1000元以内，属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全,无需调查的简单案件，实行公司柜面即时结案。总公司营销部与理赔部负责业务员授权标准的制定、解释和实施。分公司运营管理部负责符合资格业务员的培训、考核。对培训、考核合格的业务员进行授权并颁发统一的授权证书。５、简单案件即时结案理赔服务六大特色授权

有一定的保险从业经验，业务达成良好，无不良展业记录，经分公司或中支公司营销部初选，运营部培训考试合格后即可被授权。经过运营部的培训，会对医疗险理赔有个初步的认识，当场结案时，如果有的问题不清楚该怎么办时，可以给机构理赔人员打电话咨询。分支公司每年授权一次。５、简单案件即时结案理赔服务六大特色服务流程

５、简单案件即时结案理赔服务六大特色应急预案风险管理岗人员对于业务员现场结案的案件按一定比