社区糖尿病自我管理教育指南

社区糖尿病自我管理教育指南一、糖尿病核心认知纠正我国是全球糖尿病患病人数最多的国家，根据2020年中华医学会糖尿病学分会发布的全国流行病学调查数据，我国18岁及以上成人糖尿病患病率达11.9%，其中2型糖尿病占所有糖尿病病例的90%以上，全体患者中，知晓率仅为43.3%，接受治疗的比例为49.0%，血糖达标率仅为49.2%，超过半数患者的血糖长期处于未控制状态。目前我国80%以上的糖尿病患者日常诊疗和管理依托社区卫生服务机构，自我管理贡献了糖尿病控制效果的70%以上，规范的自我管理可以使糖化血红蛋白降低0.5%-1.5%，显著降低心脑血管并发症、视网膜病变、肾病等发生风险，延长患者预期寿命10年以上。日常管理中首先需要纠正3个常见误区：①“没有症状就不是糖尿病，也不需要治疗”：超过50%的2型糖尿病早期没有明显的多饮、多尿、消瘦症状，但长期高血糖已经在损伤血管和神经，确诊后无论有没有症状都需要规范干预；②“糖尿病是不治之症，得了就会瞎会烂脚”：糖尿病是可控的慢性疾病，只要长期把血糖、血压、血脂控制在达标范围内，完全可以正常工作生活，获得和健康人相当的寿命；③“胰岛素会上瘾，一旦用了就停不掉”：胰岛素是人体本身就有的降糖激素，不存在成瘾性，2型糖尿病早期进行胰岛素强化治疗，部分患者可以达到临床缓解，停药后仅靠饮食运动就能长期维持血糖正常，不存在“上瘾”一说。二、科学饮食管理饮食控制是所有糖尿病治疗的基础，无论采取哪种药物治疗，都需要长期坚持饮食控制，核心是控制总热量、合理配餐、规律进餐。1.总热量计算方法：首先计算标准体重，公式为：标准体重（kg）=身高（cm）-105，实际体重在标准体重±10%范围内为正常，超过10%为超重，低于10%为消瘦。根据每日活动量计算每公斤标准体重所需总热量：休息状态下每日25-30kcal/kg，轻体力劳动（家务、散步、办公室工作）30-35kcal/kg，中体力劳动（装修、搬运、日常农活）35-40kcal/kg，重体力劳动40kcal/kg以上。例如一位身高170cm的退休女性，标准体重为65kg，日常为轻体力劳动，每日总热量为65×30=1950kcal，超重者可减少10%的总热量，消瘦者可增加10%。2.食物搭配原则：宏量营养素供能占比符合《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》推荐：碳水化合物占总热量的50%-65%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。对于不会计算热量的中老年患者，可以直接采用简单易操作的“手掌法则”搭配食物，无需称重即可掌握：①主食：每日约两个拳头大小（生重200-300g），全谷物、杂豆类占1/3以上，比如燕麦、糙米、红豆代替部分白米白面，升糖更慢，饱腹感更强；②蔬菜：每日约两个拳头的绿叶蔬菜（不少于500g），淀粉含量高的蔬菜比如土豆、红薯、山药，吃了之后要减少相应量的主食；③蛋白质：每日约一个手掌心（大小厚度和自己手掌相当）的瘦肉、鱼虾、鸡蛋，加上一袋牛奶（250-300ml），合并肾病的患者需要遵医嘱减少蛋白质摄入量；④油脂：每日约一个大拇指尖的量（不超过25g），避免油炸食品、动物脂肪。3.常见饮食问题规范：①能不能吃水果？血糖控制达标的患者可以吃低GI（血糖生成指数<55）的水果，比如苹果、梨、柚子、草莓、蓝莓，选择在两餐之间（上午10点、下午3点左右）吃，每日总量不超过200g，避免吃高GI的荔枝、龙眼、甘蔗、哈密瓜；②无糖食品可以随便吃吗？所谓无糖食品只是不添加蔗糖，多数无糖饼干、无糖糕点本身由精制面粉制作，升糖指数并不低，过量食用依然会导致血糖升高，需要计算入总热量，不能不限量吃；③需要限制盐的摄入吗？糖尿病患者每日盐摄入量不超过5g，同时要注意隐形盐，10ml酱油约含1.6-2g盐，100g咸菜约含10g以上盐，酱菜、腌肉、卤肉、加工零食中的隐形盐含量很高，需要尽量少吃；④能不能喝酒？不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒一定要控制量，男性每日酒精摄入量不超过25g，相当于50度白酒50ml，或啤酒500ml，或葡萄酒150ml；女性每日不超过15g，饮酒前一定要进食，避免诱发低血糖，服用二甲双胍、磺脲类药物的患者禁止酗酒。4.注意事项：老年糖尿病患者禁止过度节食，过度节食会导致营养不良、抵抗力下降，还会增加低血糖风险，反而对健康有害，每餐吃到7-8分饱即可，避免暴饮暴食。三、规律运动管理规律运动可以改善胰岛素抵抗，降低空腹血糖和餐后血糖，还可以改善血脂、血压，降低心脑血管疾病风险，糖尿病患者需要坚持长期规律运动。1.运动强度与频率：指南推荐，成年糖尿病患者每周累计至少完成150分钟中等强度有氧运动，每次运动30分钟左右，每周至少运动5天，避免连续2天不运动。中等强度的判断标准为：运动时心率达到（170-年龄）次/分，比如60岁患者运动时心率控制在110次/分左右，运动中可以说话但不能唱歌，就是合适的强度。除了有氧运动，推荐每周完成2-3次抗阻运动，两次间隔至少48小时，适合中老年患者的抗阻运动包括举装满水的矿泉水瓶、靠墙静蹲、坐位抬腿，不需要特殊器械，可以增强肌肉力量，改善胰岛素敏感性，降低跌倒风险。研究显示，坚持规律抗阻运动可使空腹血糖降低0.5-0.8mmol/L，显著改善糖代谢。2.运动注意事项：①运动时机：不要空腹运动，避免诱发低血糖，推荐餐后1-1.5小时开始运动，也就是从吃第一口饭开始计算，1小时后运动；②运动前准备：运动前要监测血糖，血糖>16.7mmol/L禁止运动，避免诱发酮症酸中毒，血糖<4.4mmol/L需要补充碳水后再运动，运动时随身携带15g碳水化合物（比如3块方糖、半块面包），以及标注糖尿病患者身份的识别卡，万一发生低血糖可以及时救助；③禁忌人群：合并严重心功能不全、不稳定型心绞痛、糖尿病足溃疡、增殖性视网膜病变、严重高血压的患者，需要在医生评估指导下选择合适的运动，不要盲目进行剧烈运动。3.适合社区糖尿病患者的运动项目：快走、慢跑、广场舞、太极拳、游泳、骑自行车都是合适的项目，快步走是最安全、最易坚持的项目，每分钟走100-120步即可达到中等强度，适合绝大多数患者。四、规范药物管理多数糖尿病患者需要长期药物治疗，规范用药是血糖达标的关键，需要注意以下几点：1.不要自行停药减药：很多患者血糖正常后就自行停药，这是错误的，血糖正常是药物控制的结果，停药后血糖会再次升高，长期高血糖会悄悄损伤身体，只有长期坚持用药才能维持血糖稳定，需要调整药量一定要找医生评估，不能自行调整。2.掌握正确的服药时间：不同降糖药物的服药时间不同，错误的服药时间会影响药效，还会增加副作用：①二甲双胍：普通片一般餐中或餐后服用，减少胃肠道刺激，缓释片一般晚餐后服用；②磺脲类促泌剂（格列美脲、格列齐特等）：一般餐前30分钟服用；③α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）：吃第一口饭的时候嚼服；④DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀等）：任意时间服用均可，一般晨起服用；⑤SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等）：晨起空腹服用，服用这类药物需要每日多喝水，注意清洁外阴，预防泌尿生殖系统感染。3.胰岛素注射规范：①针头一次一换：我国调研数据显示，目前我国糖尿病患者胰岛素针头重复使用率高达79.3%，其中40%以上的患者重复使用超过10次，重复使用针头会导致注射部位脂肪硬结、感染、疼痛，还会导致胰岛素吸收不稳定，血糖波动大，针头使用一次后针尖就会出现毛刺，重复使用会增加断针的风险，因此一定要一次一换；②注射部位轮换：胰岛素吸收速度：腹部>上臂>大腿>臀部，优先选择腹部注射，需要规律轮换注射部位，可以将腹部以肚脐为中心，分成四个象限，每周使用一个象限，每次注射点间距至少1cm，避免同一个部位反复注射，导致脂肪增生；③注射后停留10秒再拔针，避免胰岛素漏出，影响剂量准确。4.正确看待药物副作用：任何药物都可能存在副作用，但目前临床使用的降糖药物都经过大量临床验证，安全性良好，高血糖对身体的伤害远远大于药物可能存在的副作用，不要因为担心副作用拒绝用药，用药过程中定期监测，有不适及时找医生调整即可。五、自我监测管理自我监测是及时发现血糖波动、调整治疗方案的依据，糖尿病患者需要掌握正确的监测方法：1.血糖监测频率：①血糖未达标、正在调整治疗方案的患者：每日监测4-7次血糖，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖，必要时监测凌晨2-3点的血糖，排除夜间低血糖；②血糖控制达标、病情稳定的患者：每周监测2-4次血糖，可以轮流监测空腹和餐后2小时血糖，每次测不同的时间点，全面了解血糖波动。2.糖化血红蛋白监测：糖化血红蛋白反映近2-3个月的平均血糖，是血糖控制的金标准，要求病情稳定的患者每3个月监测一次，控制达标稳定的患者可以每6个月监测一次。3.控制目标个体化：不同人群的血糖控制目标不同，不要盲目追求更低的血糖：①一般成年2型糖尿病患者：糖化血红蛋白<7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；②年轻、病程短、无并发症的患者：可以控制到糖化血红蛋白<6.5%，接近正常血糖；③年龄65岁以上、合并严重心脑血管并发症、反复发生低血糖的患者：可以放宽控制目标，糖化血红蛋白控制在7.5%-8.5%即可，避免低血糖发生。4.其他指标监测：糖尿病是代谢性疾病，除了血糖还要定期监测其他指标：①血压：糖尿病患者要求血压控制在130/80mmHg以下，居家每周至少监测2次血压，每次测量前休息5-10分钟；②血脂：要求总胆固醇<4.5mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：未合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者<2.6mmol/L，合并患者<1.8mmol/L，每年至少监测一次血脂，异常者遵医嘱治疗；③体重：体重指数控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm，每月测量一次体重，超重肥胖者每月减0.5-1kg为宜；④肾功能、尿微量白蛋白、眼底：每年至少监测一次，早期发现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。5.血糖仪使用注意事项：更换试纸批号、更换电池、血糖仪摔碰后都需要重新校准，采血时要保证手部温暖清洁，不要用力挤压指尖，过度挤压会挤出过多组织液，导致血糖测量值偏低，影响结果准确性。六、并发症自我识别与预防糖尿病的危害主要来自并发症，规范的自我管理可以预防或延缓并发症的发生发展，需要掌握常见并发症的识别和预防方法：1.急性并发症：①低血糖：是糖尿病最常见的急性并发症，血糖<3.9mmol/L即可诊断为低血糖，常见症状为心慌、手抖、出汗、饥饿感、乏力，部分老年患者可能没有典型症状，直接出现意识模糊、昏迷，诱发低血糖的常见原因有过度节食、过量运动、药物过量、饮酒，发生低血糖后要立即吃15g碳水化合物，比如半杯糖水、3块方糖、1片面包，等待15分钟后再次测量血糖，如果血糖仍然低于3.9mmol/L，再吃15g碳水，血糖恢复正常后，还要吃一份含碳水的食物，比如一个苹果、两片面包，预防再次低血糖，严重低血糖出现昏迷要立即拨打120送医，一次严重的低血糖可以诱发心肌梗死、脑梗死，抵消多年血糖控制的益处，必须高度重视；②高血糖危象：包括糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征，常见诱因为感染、自行停药、暴饮暴食，表现为口渴多饮多尿症状加重、乏力、恶心呕吐、腹痛、呼吸有烂苹果味、意识模糊，血糖一般超过16.7mmol/L，需要立即送医救治，延误治疗会危及生命。2.慢性并发症：①糖尿病足：糖尿病足是我国成人非外伤截肢的首位原因，占所有非外伤截肢的50%以上，我国50岁以上糖尿病患者糖尿病足年发病率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年截肢率达19.3%，80%以上的截肢可以通过日常护理预防，日常自我护理要点：每日用37-40℃的温水洗脚，水温用温度计测量，不要用脚试水温（糖尿病患者足部知觉减退，容易烫伤），洗脚后用柔软的毛巾擦干脚趾缝，每日检查足部有没有水泡、破溃、红肿、甲癣，不要自行修剪鸡眼、老茧，不要去不正规的修脚店处理，穿宽松柔软的棉袜和软底鞋，不要穿露脚趾的鞋，不要光脚走路，不要用热水袋、暖宝宝暖脚，避免烫伤，每年至少到医院做一次足部检查，高危足每1-3个月检查一次；②糖尿病视网膜病变：是工作年龄人群成人失明的首位原因，超过1/3的糖尿病患者合并不同程度的视网膜病变，早期没有明显症状，因此需要每年至少检查一次眼底，出现视物模糊、眼前黑影、视力下降要及时就诊，控制好血糖血压可以延缓病变发展；③糖尿病肾病：是我国终末期肾病的首位原因，约40%的糖尿病患者会合并糖尿病肾病，早期表现为尿微量白蛋白升高，没有明显症状，因此每年要检查一次尿微量白蛋白和肾功能，早期发现病变后控制血糖血压、减少蛋白质摄入，可以延缓病变发展，避免发展到尿毒症；④心脑血管并发症：糖尿病患者发生冠心病、脑梗死的风险是健康人的2-4倍，约70%的糖尿病患者死于心脑血管并发症，因此除了控制血糖，还要控制好血压血脂，戒烟，定期检查，出现胸闷、胸痛、头晕、一侧肢体麻木无力要及时就诊。七、心理与日常起居管理很多糖尿病患者确诊后会出现两种极端心理：一种是过度焦虑，天天担心并发症，睡不着吃不下，反而导致血糖升高；另一种是无所谓，该吃该喝不管不顾，任由血糖升高，这两种心理都是错误的。糖尿病是可控慢性病，只要规范管理，完全可以正常生活，要正确认识疾病，避免过度焦虑，也不能放任不管，平时可以多参加社区组织的糖尿病健康教育活动，和其他糖友交流管理经验，有持续的情绪低落、焦虑失眠要及时找医生干预，家人也要给予支持和陪伴。日常起居方面要注意：①戒烟，吸烟会损伤血管内皮，显著增加心脑血管并发症、糖尿病足的发生风险，吸烟的糖尿病患者全因死亡率比不吸烟者高2倍，因此一定要戒烟，同时避免吸二手烟；②规律作息，不要熬夜，熬夜会导致升糖激素升高，引起血糖波动，