深静脉血栓形成防治指南

深静脉血栓形成防治指南深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是血液在深静脉管腔内异常凝结阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍的血管疾病，最常累及下肢深静脉，血栓脱落可随血流进入肺动脉引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE），二者同属静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE），是同一疾病病程的不同阶段。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践，整理规范DVT防治全流程内容，供临床和公众参考。一、流行病学与疾病危害根据《中国静脉血栓栓塞症防治管理白皮书（2021版）》数据，我国住院患者VTE总体发生率约为0.1%~0.6%，外科术后DVT发生率可达1%~5%，≥65岁老年住院患者DVT发生率升高至2%~8%；我国人群年新发DVT发病率约为18~32例/10万人，且随人口老龄化、生活方式改变以及诊断水平提升，近10年发病率升高超过20%，已成为院内非预期死亡的首要原因之一。DVT的远期危害主要为血栓后综合征（post-thromboticsyndrome,PTS），急性期DVT未规范干预者，20%~50%会在2年内发生PTS，髂股段中央型DVT发生PTS的比例高达40%~60%，其中10%~15%会发生静脉性溃疡，严重影响患者生活质量，溃疡长期不愈者甚至需要截肢；未接受抗凝治疗的DVT患者，PE发生率约为20%~40%，致死性PE的死亡率可达20%~30%，规范抗凝治疗后可将致死率降至2%~8%。二、危险因素分层DVT发病符合Virchow三要素：静脉内膜损伤、血流淤滞、血液高凝状态，危险因素可分为获得性危险因素和遗传性危险因素两类：（一）获得性危险因素1.手术与创伤：是最常见的可干预危险因素，骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术）未行预防时DVT发生率高达40%~60%，腹部大手术、盆腔手术DVT发生率为15%~30%，脊柱手术为10%~20%，严重多发伤、骨盆骨折DVT发生率可达50%以上。2.年龄：年龄是独立危险因素，年龄每增加10岁，DVT发病风险升高近1倍，≥40岁人群发病风险是<40岁人群的2倍，≥70岁人群风险升高至8倍。3.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者DVT发病风险是普通人群的4~7倍，接受化疗、手术的恶性肿瘤患者风险升高至15倍，其中胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌DVT风险最高，约10%~15%的恶性肿瘤患者首发临床表现为DVT。4.制动与长期卧床：卧床时间超过72小时，DVT风险升高3倍以上；长途旅行（行程超过4小时）DVT风险升高2倍，肥胖、既往VTE史人群风险升高4倍，即俗称的“经济舱综合征”。5.血管操作：中心静脉置管是上肢DVT的首要危险因素，约10%~30%的中心静脉置管患者会发生症状性或无症状性DVT，置管侧肢体发病占比超过90%；此外下肢静脉穿刺、介入手术也会损伤静脉内膜，升高DVT风险。6.激素相关因素：口服复方避孕药、绝经后激素替代治疗会使DVT风险升高2~4倍，雌激素含量越高、用药时间越长风险越高；妊娠与产褥期女性DVT风险是非妊娠女性的4~5倍，产后6周风险是产前的10倍。7.其他：肥胖（BMI≥30kg/m²）风险升高2倍，吸烟、糖尿病、高血压、心力衰竭、慢性肾病、系统性红斑狼疮等自身免疫病也会不同程度升高DVT风险。（二）遗传性危险因素遗传性易栓症是年龄<50岁不明原因DVT的核心病因，我国人群遗传性易栓症总体患病率约为10%~15%，首次DVT患者中遗传性易栓症占比15%~25%，年龄<50岁不明原因DVT中占比超过40%。常见类型包括VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等，存在遗传性易栓症者DVT发病风险升高5~10倍，复发风险升高3倍以上。三、风险评估规范所有人群就诊或入院后需尽早完成DVT风险评估，不同场景采用不同评估工具：1.住院患者（含外科手术患者）：推荐采用Caprini血栓风险评估表，总分0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危，评估需在入院24小时内完成，手术患者术后、病情变化时需再次评估。2.内科住院患者：推荐采用Padua血栓风险评估表，总分<4分为低危，≥4分为高危。3.肿瘤患者：推荐采用Khorana评分评估化疗期间DVT风险，总分0分为低危，1~2分为中危，≥3分为高危，高危患者DVT发生率可达15%以上。四、诊断规范（一）临床表现根据血栓部位可分为远端DVT（小腿肌肉静脉丛，腘静脉以下）和近端DVT（腘静脉及以上，含髂股静脉），临床表现差异较大：1.近端DVT：典型表现为患肢肿胀、疼痛、局部皮温升高，腓肠肌挤压痛，足背屈时腓肠肌疼痛（Homans征阳性），严重全下肢DVT可出现股青肿，表现为全下肢明显肿胀、发绀、皮温降低，足背动脉、胫后动脉搏动消失，可出现静脉性坏疽，甚至危及生命。2.远端DVT：症状多不典型，仅表现为小腿酸胀、轻度肿胀，活动后加重，容易漏诊，约50%的远端DVT可自行消融，部分可延伸至近端，增加PE风险。（二）辅助检查1.D-二聚体：急性DVT首选筛查指标，敏感度可达95%以上，阴性预测值达99%，D-二聚体水平正常可基本排除急性DVT；但D-二聚体特异性低，妊娠、恶性肿瘤、创伤、术后、炎症均可出现升高，不能单独作为诊断依据。2.加压超声：DVT首选影像学诊断方法，对近端DVT的敏感度为95%，特异度为98%，无创、便捷、无辐射，可重复检查，适用于常规筛查和随访；对远端小腿DVT诊断准确率约为80%~85%。3.CT静脉造影（CTV）：敏感度和特异度均在90%以上，可清晰显示盆腔、髂静脉等深静脉血栓，同时可联合肺动脉CTA排查PE，适用于超声诊断不明确、怀疑中央型DVT的患者；缺点为存在电离辐射，需使用碘造影剂，肾功能不全者慎用。4.磁共振静脉造影（MRV）：无电离辐射，对盆腔、髂静脉血栓诊断准确率与CTV相当，适用于孕妇、肾功能不全、对碘造影剂过敏人群，缺点为检查费用高、耗时久，体内有金属植入物者禁忌。5.数字减影静脉造影（DSA）：诊断DVT的金标准，但属于有创检查，目前仅用于介入治疗术中，不作为常规诊断手段。（三）诊断流程首先采用WellsDVT评分评估临床可能性：≤1分为低临床可能性，先检测D-二聚体，结果阴性即可排除急性DVT，结果阳性行加压超声检查；≥2分为高临床可能性，直接行加压超声检查，超声结果阳性即可确诊，超声结果不明确者进一步行CTV或MRV检查。五、预防方案DVT预防是降低疾病危害的核心，根据风险分层选择对应预防方案：（一）基础预防适用于所有风险分层人群，核心措施包括：①纠正可逆危险因素：戒烟、控制体重、控制血糖血脂，避免久坐久站，避免脱水，避免在下肢进行反复静脉穿刺；②术后早期活动：鼓励非手术患者日常活动，术后患者麻醉清醒后即可开始床上活动，规范进行踝泵运动：仰卧位下肢伸直，主动勾脚使脚尖朝向自身，保持10秒后伸直脚尖向下，保持10秒，每次完成10~15组，每日3~4次，促进静脉回流；③健康生活：长途旅行每间隔1小时起身活动下肢5分钟，多饮水避免血液浓缩，避免穿紧身衣物压迫下肢静脉。（二）物理预防常用方法包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（PVP），通过机械压迫促进静脉回流，减少血流淤滞，可降低DVT风险30%~50%。适应症：①中高出血风险，无法耐受药物预防的中高危DVT人群；②联合药物预防用于极高危DVT人群。禁忌症：下肢局部病变（坏疽、近期皮肤移植、严重湿疹、开放伤口）、充血性心力衰竭导致的下肢水肿、下肢严重畸形、确诊严重下肢外周动脉疾病。（三）药物预防常用预防药物及方案如下：1.低剂量普通肝素（LDUH）：5000U/次，每日1~2次皮下注射，半衰期短，严重肾功能不全者无需调整剂量，价格低廉，缺点是需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT），肝素诱导血小板减少症（HIT）发生率为0.5%~1%。2.低分子肝素（LMWH）：是目前临床预防DVT的首选药物之一，生物利用度达90%以上，半衰期长，出血风险低，HIT发生率仅为0.1%~0.2%，无需常规监测凝血功能，常用剂量：依诺肝素40mg每日1次，那屈肝素3800AXaIU每日1次，术前12小时或术后12小时开始给药。3.磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，生物利用度100%，HIT发生率低于低分子肝素，出血风险与低分子肝素相当，预防剂量为2.5mg每日1次皮下注射，肌酐清除率<30ml/min的严重肾功能不全者禁用。4.新型口服抗凝药（NOAC）：代表药物为利伐沙班10mg每日1次、阿哌沙班2.5mg每日2次，口服给药无需监测凝血，依从性好，循证医学证据显示，骨科大手术后预防DVT的有效性优于低分子肝素，大出血发生率相当，目前已成为骨科术后预防的一线选择。5.阿司匹林：仅对动脉血栓有明确预防作用，对DVT预防效果弱，出血风险不低于抗凝药物，不推荐阿司匹林单独用于DVT预防，仅在所有抗凝药物均无法使用时作为备选。（四）分层预防方案1.Caprini低危（0~1分）：仅需基础预防，无需药物或物理预防。2.Caprini中危（2分）：基础预防联合药物预防，存在出血风险者改为基础预防联合物理预防。3.Caprini高危（3~4分）：基础预防+药物预防+物理预防联合干预。4.Caprini极高危（≥5分）：基础预防+药物预防+物理预防联合干预，出院后需延长预防，骨科大手术预防疗程至少10~14天，推荐延长至术后35天，肿瘤手术患者延长至术后4周。5.内科住院患者：Padua评分≥4分、出血风险可控者，需给予药物预防，直至患者出院或可下床活动，卧床患者可适当延长预防时间。6.特殊人群：妊娠合并DVT高危者首选低分子肝素预防，禁用华法林和NOAC；既往DVT病史的长途旅行者，推荐穿戴梯度压力弹力袜，不推荐常规使用药物预防。六、治疗规范确诊急性DVT后需根据血栓部位、分期、风险分层选择个体化治疗方案：（一）一般治疗急性期（发病14天内）嘱患者卧床休息，抬高患肢20°~30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛；严禁按摩、挤压患肢，避免血栓脱落诱发PE；症状缓解后可逐渐下床活动，穿戴梯度压力弹力袜减轻水肿，降低PTS发生风险。（二）抗凝治疗（核心基础治疗）所有确诊急性DVT、无抗凝禁忌症的患者，需立即启动抗凝治疗，无需等待进一步检查，抗凝可抑制血栓扩展，预防PE复发，降低病死率约30%。1.抗凝方案：①初始抗凝（发病0~10天）：可选择低分子肝素100AXaIU/kg每12小时1次皮下注射，或磺达肝癸钠按体重给药（<50kg5mg每日1次，50~100kg7.5mg每日1次，>100kg10mg每日1次），或利伐沙班15mg每日2次口服；严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）首选普通肝素抗凝。②长期抗凝（发病10天后）：恶性肿瘤相关DVT首选低分子肝素长期抗凝，有效性优于华法林和NOAC，复发率降低约30%；非肿瘤DVT首选NOAC（利伐沙班20mg每日1次，阿哌沙班5mg每日2次），无需监测凝血，出血风险低于华法林；经济条件受限者可选择华法林，需监测国际标准化比值（INR），维持在2.0~3.0之间。2.抗凝疗程：①继发于一过性可逆危险因素的首次DVT：抗凝3个月即可停药；②首次不明原因DVT：低出血风险者推荐延长抗凝（超过3个月，甚至终身抗凝），高出血风险者抗凝3个月后停药；③恶性肿瘤相关DVT：至少抗凝6个月，若肿瘤仍处于活动状态、出血风险可控，推荐终身抗凝；④反复发生DVT、合并明确遗传性易栓症者：推荐终身抗凝。3.并发症处理：最常见并发症为出血，轻微出血（皮肤瘀斑、牙龈出血）可调整药物剂量，无需停药；严重出血（消化道大出血、颅内出血）需立即停用抗凝药物，给予对应拮抗剂：普通肝素用鱼精蛋白中和，华法林用维生素K，NOAC用特异性拮抗剂依达赛珠单抗；用药期间出现血小板计数下降超过基础值50%，需警惕HIT，立即停用所有肝素类药物，换用阿加曲班等非肝素类抗凝药物。（三）溶栓与介入治疗1.导管接触性溶栓（CDT）：将溶栓导管直接置入血栓内，局部输注溶栓药物，可快速清除血栓，降低PTS发生率约30%，优于单纯抗凝；适应症为发病14天以内的中央型髂股DVT、股青肿、全身情况良好、出血风险低的患者，禁忌用于活动性出血、近期颅内手术、严重未控制高血压人群，症状性颅内出血发生率约1%~3%。2.经皮机械血栓清除术（PMT）：通过介入装置直接抽吸、清除血栓，可缩短溶栓时间，减少溶栓药物用量，降低出血风险，适合血栓负荷大的急性期DVT，目前已成为中央型DVT的一线微创治疗方案。3.髂静脉支架植入术：约50%~60%的左侧髂股DVT合并髂静脉压迫综合征，血栓清除后髂静脉残留狭窄超过50%者，需植入髂静脉支架，解除压迫，可将术后5年静脉通畅率从50%提升至80%以上，降低DVT复发率。（四）手术治疗静脉切开取栓术创伤大，出血多，血栓复发率高，目前已基本被介入治疗取代，仅用于股青肿导致肢体濒临坏死、介入溶栓治疗无效的紧急情况。（五）血栓后综合征治疗慢性PTS以保守治疗为主，核心是长期穿戴梯度压力弹力袜，避免久坐久站，抬高患肢，服用静脉活性药物改善静脉功能；合并静脉性溃疡者需定期换药，严重髂静脉闭塞者可通过介入开通血管改善症状。七、长期管理与随访1.生活方式管理：