手术部位感染防控指南(试行)

手术部位感染防控指南(试行)手术部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）指手术切口或手术深部器官/腔隙在围术期发生的感染，按感染部位分为三类：①浅表切口SSI：仅累及皮肤和皮下组织，发生于术后30天内；②深部切口SSI：累及筋膜和肌层，发生于术后30天内（有植入物者发生于术后1年内）；③器官/腔隙SSI：累及手术部位深层器官/腔隙，发生于术后30天内（有植入物者发生于术后1年内）。SSI是最常见的外科医院感染之一，占外科医院感染的30%~40%，可使患者住院时间延长7~10天，死亡率增加2~5倍，因此规范SSI防控是降低外科医疗风险、提升医疗质量的核心内容，本指南试行如下：一、术前预防措施（一）患者基础状态评估与调整1.基础疾病管控：①糖尿病：高血糖可损害中性粒细胞吞噬功能，降低组织氧供，使SSI风险升高2~4倍，围术期需将空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下，避免血糖超过11.1mmol/L。②低蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L患者SSI风险升高3倍，术前需通过肠内或肠外营养纠正低蛋白血症，将血清白蛋白提升至35g/L以上再行择期手术。③慢性基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、肝硬化患者需术前调整脏器功能至可耐受手术状态，长期使用糖皮质激素患者需评估免疫状态，必要时调整给药剂量。2.戒烟：吸烟可引起血管收缩，降低组织氧供，吸烟者SSI风险升高2倍，择期手术前要求患者至少戒烟2周，推荐戒烟4周以上，可使SSI风险降低约30%。3.去定植：对于接受骨科植入物、心脏人工瓣膜、血管假体等植入物手术的患者，术前推荐筛查鼻腔金黄色葡萄球菌，定植者术前1天开始使用2%莫匹罗星软膏滴鼻，每日2次，连续使用5天，可降低金葡菌SSI发生率约50%；MRSA高流行医疗机构中，MRSA定植高危患者术前需常规去定植。（二）术前皮肤准备1.术前沐浴：择期手术患者推荐术前1晚使用肥皂或抗菌皂沐浴清洁全身，可有效降低皮肤表面菌落数量，降低SSI风险约15%，不推荐术前常规使用消毒剂全身擦浴。2.毛发处理：不推荐术前常规剃除手术部位毛发，仅当毛发浓密影响手术操作时才进行毛发处理，推荐术前即刻使用剪刀剪毛或使用脱毛剂去除毛发，禁止术前1天剃毛，研究显示术前1天剃毛SSI发生率为2.1%，术前即刻剃毛发生率为0.6%，剃毛造成的微小皮肤损伤会增加细菌定植风险。3.皮肤消毒：手术区皮肤消毒推荐优先选用2%氯己定乙醇溶液（碘过敏者除外），相比聚维酮碘，氯己定乙醇的杀菌持续时间更长，可降低SSI发生率约40%；消毒范围需符合手术操作要求，至少超出切口边缘15cm，消毒后需待消毒剂完全干燥再铺无菌巾，避免未干操作导致消毒不彻底。（三）预防性抗菌药物使用1.给药指征：清洁-污染手术、污染手术、清洁手术中涉及植入物、开颅、心脏手术等高风险手术需预防性使用抗菌药物，低风险清洁手术无需常规预防用药。2.给药时机：常规抗菌药物需在术前30分钟~1小时静脉输注完毕，保证手术切口暴露时组织和血药浓度达到峰值；万古霉素、克林霉素等输注时间较长的药物，需在术前1~2小时输注完毕，给药时机错误会使SSI风险升高2倍以上。3.给药种类：根据手术部位常见致病菌、本院细菌耐药谱选择药物，优先选用窄谱、安全性高的抗菌药物：头颈部、甲状腺、乳腺等清洁手术推荐第一代头孢菌素；胃肠道、肝胆、妇科等清洁-污染手术推荐第二代头孢菌素；涉及消化道、盆腔的手术需加用甲硝唑覆盖厌氧菌；β内酰胺类过敏者，革兰阳性菌高危可选用克林霉素，革兰阴性菌高危可选用氨曲南；MRSA高危人群预防用药可选用万古霉素。4.给药疗程：清洁手术、清洁-污染手术预防性用药疗程不超过24小时，污染手术可延长至48小时，不推荐延长预防用药疗程，长期用药不会降低SSI风险，反而会增加细菌耐药和二重感染风险。（四）术前肠道准备结直肠择期手术推荐机械肠道准备联合口服抗菌药物，不推荐单独使用机械肠道准备，研究显示联合准备可降低SSI发生率约35%，口服抗菌药物推荐术前1天给予新霉素联合甲硝唑，可有效降低肠道内菌落数量。二、术中防控措施（一）手术室环境与人员管理1.环境管理：洁净手术部需按规范维持空气净化，Ⅰ类切口手术区空气菌落数需≤10cfu/m³，Ⅱ类切口手术区≤100cfu/m³，Ⅲ类≤500cfu/m³；手术前30分钟开启空气净化系统，术中尽量减少手术间开门次数和人员流动，SSI发生风险与手术间内人员数量呈正相关，每增加1名人员，手术区污染风险升高约10%；物体表面采用中水平消毒，术前术后常规消毒高频接触表面，连续手术间隙需做好终末消毒。2.人员管理：手术人员需修剪指甲，指甲长度不超过0.1cm，不得涂指甲油、佩戴首饰，手部皮肤存在破损或感染性病灶者不得参与手术；外科手消毒需符合规范，消毒后手部菌落数需≤5cfu/cm²，合格的刷手法和免刷手法均可采用；进入手术区需佩戴圆帽遮盖全部头发，佩戴医用外科口罩遮盖口鼻，穿无菌防水手术衣，戴无菌手套，大手术、污染手术推荐佩戴双层手套，可降低手套破损后细菌污染风险约60%；术中手套破损或接触污染区域需立即更换手套。（二）手术操作规范1.微创化操作：手术中尽量轻柔分离组织，减少组织创伤，彻底止血，避免残留死腔，死腔积液积血会成为细菌培养基，使SSI风险升高4倍；尽量减少电刀的过度使用，过度电灼会造成大范围组织坏死，增加感染风险。2.异物与切口保护：关闭切口前需彻底清除切口内的血块、坏死组织、异物，常规清点手术器械、纱布，避免异物残留，异物残留会使SSI风险升高10倍以上；胃肠道、肝胆、肿瘤等手术推荐使用一次性切口保护套，可减少手术切口与胃肠道内容物、肿瘤细胞的接触，降低SSI发生率约30%。3.缝合材料选择：推荐选用抗菌涂层可吸收缝线缝合切口，相比普通缝线，抗菌缝线可降低SSI发生率约20%，缝合时需保证切口对合良好，避免张力过高，组织分层缝合，减少丝线等不可吸收缝线的残留。4.切口冲洗：关闭切口前推荐使用37℃温生理盐水冲洗切口，清除坏死组织和异物，可降低SSI发生率约15%；污染切口可使用0.1%稀释碘伏溶液冲洗，不推荐常规使用抗菌药物溶液冲洗，不会降低SSI风险，反而会增加细菌耐药风险。（三）围术期生命体征管理1.体温管理：术中核心体温＜36℃定义为低体温，低体温可抑制中性粒细胞吞噬功能，引起血管收缩降低组织氧供，使SSI发生率升高3倍，伤口愈合时间延迟约20%，所有手术时间超过1小时、年龄＞65岁、大手术患者，术中需维持核心体温在36℃以上，常规使用加温毯、输液加温装置预防低体温。2.液体管理：推荐采用目标导向液体治疗，维持有效循环容量，避免容量不足或容量过负荷，容量不足导致组织低灌注、容量过负荷导致组织水肿，都会降低切口氧供，增加SSI风险，目标导向液体治疗可降低SSI发生率约25%。3.输血管理：异体输血可抑制患者免疫功能，输注异体红细胞的患者SSI风险升高1.5~2倍，需严格掌握输血指征，尽量减少不必要的异体输血，择期手术患者血红蛋白＞100g/L无需输注红细胞，优先采用自体输血。（四）引流管管理不推荐常规放置手术切口引流，仅当切口存在积液、积血风险时放置引流；引流管需从手术切口旁另做戳口引出，不得从原手术切口引出；推荐采用封闭负压引流，相比开放引流，SSI风险降低约40%；引流管需尽早拔除，一般术后24~48小时、引流量＜50ml/24h即可拔除，引流管留置超过72小时，SSI风险升高3倍。三、术后防控措施（一）切口换药管理换药严格执行无菌操作，医务人员换药前后严格执行手卫生；无渗液的清洁切口术后2~3天更换第一次敷料即可，无需频繁换药，频繁换药会破坏切口局部愈合环境，增加感染风险；敷料需保持干燥清洁，渗液浸透敷料后需立即更换；透明透气敷料无松动渗液可7天更换一次；多重耐药菌感染或定植患者的切口换药需安排在最后，落实接触隔离措施，避免交叉感染。（二）基础状态维持术后持续监测血糖，维持血糖在7.8~10mmol/L之间，无论是否合并糖尿病，术后血糖每升高1mmol/L，SSI风险增加约15%，同时需要避免低血糖发生；术后优先给予肠内营养支持，维持肠道屏障功能，减少细菌移位，持续纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡；鼓励患者术后早期下床活动，促进血液循环，改善切口氧供，促进愈合。（三）抗菌药物管理无感染征象的患者术后不得长期使用抗菌药物预防SSI；已经发生SSI的患者，需首先采集感染部位分泌物或组织标本送细菌培养及药敏试验，再经验性选用抗菌药物，根据药敏结果及时调整用药，避免长期经验性使用广谱抗菌药物。（四）出院后管理指导患者出院后保持切口干燥，拆线前避免沾水，告知SSI常见临床表现，如切口红肿、疼痛、渗液、发热等，出现异常及时就诊，有植入物的患者术后1年内出现发热、切口疼痛需及时排查SSI。四、特殊手术与特殊人群防控（一）特殊手术1.植入物手术（骨科、心血管、神经外科植入物）：SSI后果严重，可导致植入物取出，致残率高达30%，术前常规筛查鼻腔金葡菌，定植者去定植，术前严格控制血糖，皮肤消毒采用氯己定醇，预防性抗菌药物必须术前按时给药，维持术中血药浓度，术后患者出现其他部位感染需及时治疗，避免血源性感染种植到植入物部位。2.剖宫产手术：SSI发生率约3%~7%，推荐术前30分钟预防性使用抗菌药物，相比断脐后给药，可降低SSI发生率约20%，皮下脂肪厚度＞5cm的产妇，关闭切口前彻底止血，避免残留死腔，必要时放置皮下引流，可降低SSI风险约25%。3.结直肠手术：严格落实术前机械肠道准备联合口服抗菌药物，术中使用切口保护套，关闭切口前彻底冲洗，术后尽早拔除引流管。（二）特殊人群1.肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：脂肪组织血供差，易残留死腔积液，SSI风险升高2~3倍，术前充分皮肤准备，术中彻底止血，分层缝合，彻底关闭死腔，必要时放置皮下引流，术中加强体温管理，严格控制血糖。2.老年患者（年龄≥65岁）：免疫功能减退，基础疾病多，SSI风险升高2倍，术前充分调整基础疾病，纠正低蛋白，术中常规保温，术后早期活动，加强营养支持，密切监测切口变化。3.免疫抑制患者（长期激素使用、放化疗、器官移植、HIV感染）：SSI风险升高5~10倍，术前尽量调整免疫功能，纠正粒细胞减少，粒细胞缺乏者可术前给予粒细胞集落刺激因子，预防性抗菌药物可适当延长至48~72小时，术后每日评估切口，早期发现感染早期处置。4.MRSA定植患者：术前莫匹罗星去定植，预防性抗菌药物选用万古霉素，术后落实接触隔离，定期监测。五、监测与暴发处置1.监测规范：所有手术患者需开展SSI监测，浅表和深部SSI监测术后30天，有植入物的SSI监测术后1年，推荐开展主动监测，SSI防控基线要求：Ⅰ类清洁切口SSI发生率≤1.5%，Ⅱ类清洁-污染切口≤5%，Ⅲ类污染切口≤10%，Ⅳ类感染切口≤15%；监测内容包括患者基础情况、手术类型、切口分级、ASA分级、植入物使用、预防性抗菌药物使用时机、疗程、SSI发生时间、致病菌、耐药谱等，定期统计分析SSI相关指标。2.暴发处置：同一科室、同一手术类型短时间内出现3例及以上同源性SSI，判定为SSI暴发，需立即启动医院感染暴发应急预案，隔离所有感染患者，对患者、医务人员、环境、器械进行采样送检，追溯传染源和传播途径，针对原因采取控制措施，如加强环境消毒、强化无菌操作、更换不合格器械等，连续1个潜伏期无新发病例可终止暴发，后续总结分析改进防控措施。六、质量控制与持续改进1.组织与培训：医疗机构需成立SSI防控多学科小组，由外科、麻醉、感染管理、护理等人员组成，定期对所有相关医务人员开展SSI防控培训，考核合格上岗，提升防控意识和规范执行率。2.指标督查：定期督查核心防控