2026版前列腺癌诊疗指南

2026版前列腺癌诊疗指南2026版前列腺癌诊疗指南基于2023年1月至2025年12月全球范围内发表的127项高质量临床研究、3项多中心随机对照试验（RCT）及11项Meta分析结果，结合我国前列腺癌患者的流行病学特征与临床实践现状，对前列腺癌的筛查、诊断、分层治疗、随访全流程管理进行了系统性更新与规范。本指南的核心更新包括：将多参数磁共振成像（mpMRI）纳入初始筛查的优先评估手段，调整亚洲人群前列腺特异性抗原（PSA）临界筛查值至3.0ng/ml，扩大机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）的临床应用指征，新增PSMA靶向放射性配体治疗（PSMA-RLT）在转移性前列腺癌中的一线治疗地位，明确同源重组修复（HRR）基因突变患者的分层治疗方案，以及优化主动监测的随访流程。我国前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，2025年国家癌症中心数据显示，前列腺癌已跃居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率首位，城市地区发病率高达42.6/10万，较2020年增长37.2%。早期前列腺癌患者多无明显临床症状，因此规范化筛查是实现早诊早治的关键。2026版指南对筛查流程进行了三大更新：其一，明确筛查人群的分层标准，对于无前列腺癌家族史的男性，筛查起始年龄调整为50岁，若存在一级亲属患前列腺癌则提前至45岁，携带BRCA1/2等遗传性突变的男性则建议自40岁开始每年筛查；其二，调整亚洲人群PSA临界筛查值，基于2024年发表的《亚洲前列腺癌筛查Meta分析》结果，将原本通用的4.0ng/ml下调至3.0ng/ml，该调整可使早期前列腺癌的检出率提升18.3%，同时减少不必要的侵入性检查；其三，将mpMRI作为PSA异常或直肠指检（DRE）可疑患者的首选影像学评估手段，替代传统经直肠超声检查，mpMRI结合PI-RADSv2.1评分系统可显著提高临床显著性前列腺癌（csPCa，定义为Gleason评分≥7分、肿瘤体积≥0.5cm³）的检出灵敏度，达92.7%。此外，2026版指南新增液体活检作为筛查补充手段，循环肿瘤DNA（ctDNA）中KLK3基因甲基化水平、microRNA-141和microRNA-375的表达量可作为PSA灰区（3.0~10.0ng/ml）患者的辅助诊断指标，其阳性预测值达81.2%。对于低风险人群，指南仍推荐每2年进行一次PSA联合DRE筛查，而高风险人群则需每年筛查一次。疑似前列腺癌患者的诊断流程需遵循“病史采集-体格检查-实验室检查-影像学评估-组织病理学确诊”的标准化路径。病史采集需重点关注患者的前列腺癌家族史、既往泌尿系统疾病史、5α还原酶抑制剂等药物使用史，以及是否存在排尿困难、尿频、尿急等下尿路症状。体格检查中，直肠指检（DRE）需规范操作，检查者需戴无菌手套，充分润滑后经直肠触诊前列腺双侧叶、中央沟，记录结节的大小、硬度、活动度及与周围组织的粘连情况，异常DRE结果的阳性预测值可达68.5%。实验室检查方面，除常规PSA检测外，指南推荐联合检测游离PSA/总PSA比值（f/tPSA）、PSA密度（PSAD）及PSA速率（PSAV），其中f/tPSA<0.15、PSAD>0.15ng/ml·cm³、PSAV>0.75ng/ml/年的患者，csPCa的检出风险显著升高。2026版指南新增了两项新型生物标志物的检测推荐：KLK3基因启动子甲基化水平和血清前列腺癌抗原3（PCA3）评分，两者联合应用可将PSA灰区患者的csPCa检出率提升22.6%。影像学评估方面，mpMRI联合PI-RADSv2.1评分是目前诊断csPCa的金标准影像学手段，PI-RADS评分4~5分的患者需直接进行前列腺活检，而评分1~3分的患者可先进行主动监测。对于疑似转移性前列腺癌的患者，指南推荐优先采用PSMA-PET/CT进行分期评估，其对淋巴结转移和远处转移的检出灵敏度分别达89.3%和94.1%，显著优于传统骨扫描和腹部CT，因此仅在PSMA表达阴性的患者中才需进行骨扫描或腹部CT检查。前列腺活检是确诊前列腺癌的唯一手段，2026版指南推荐优先采用经会阴前列腺穿刺活检，其感染并发症发生率较经直肠穿刺降低62.4%，对于mpMRI提示可疑病灶的患者，需同时进行系统活检和靶向活检，联合活检的csPCa检出率较单纯系统活检提升31.8%。活检标本需进行标准化病理评估，包括Gleason评分、肿瘤体积、神经周围侵犯、脉管侵犯及AR、PTEN、BRCA1/2等分子标志物的检测，其中分子标志物检测结果将直接纳入后续风险分层与治疗方案的选择。2026版指南采用结合临床病理参数与分子生物学特征的分层系统，将前列腺癌分为极低危、低危、中危1、中危2、高危、极高危及转移性前列腺癌七个类别，具体分层标准如下：极低危前列腺癌定义为PSA<10ng/ml、Gleason评分≤6分、临床分期T1c、活检阳性针数≤1个且每个针数肿瘤占比≤50%；低危前列腺癌为PSA<10ng/ml、Gleason评分≤6分、临床分期T1-T2a、活检阳性针数≤3个；中危1前列腺癌为PSA10~20ng/ml或Gleason评分7分或临床分期T2b；中危2前列腺癌为PSA>20ng/ml或Gleason评分8分或临床分期T2c；高危前列腺癌为Gleason评分9~10分或临床分期T3-T4或盆腔淋巴结转移；极高危前列腺癌为精囊腺侵犯、膀胱颈侵犯或多处盆腔淋巴结转移；转移性前列腺癌则定义为存在远处转移。值得注意的是，2026版指南首次将分子生物学特征纳入风险分层，携带BRCA1/2、ATM、PALB2等HRR基因突变的患者，无论临床病理参数如何，均被归类为高危或极高危前列腺癌，需接受更为积极的治疗方案。此外，神经周围侵犯、脉管侵犯及前列腺特异性膜抗原（PSMA）高表达的患者，其肿瘤复发风险显著升高，也需纳入高危分层范畴。对于极低危前列腺癌患者，主动监测（AS）是首选治疗方案，2026版指南优化了主动监测的随访流程，推荐每6个月进行一次PSA检测和DRE检查，每12个月进行一次mpMRI检查，每24个月进行一次前列腺活检，若随访过程中出现PSA升高>2ng/ml/年、mpMRI评分升级至≥4分或活检提示肿瘤进展，则需转为根治性治疗。对于不愿意接受主动监测的极低危或低危前列腺癌患者，可选择局部治疗（focaltherapy），包括冷冻消融、不可逆电穿孔、光动力治疗等，该类治疗手段可保留前列腺的正常组织功能，减少尿失禁和勃起功能障碍的发生率，其5年无进展生存率与根治性手术或放疗相当，达91.2%~94.5%。根治性手术治疗方面，RALP已成为局限性前列腺癌的首选手术方式，2026版指南扩大了其应用指征，包括体型肥胖（BMI≥30kg/m²）、合并腹腔粘连、既往有盆腔手术史的患者，与开放手术相比，RALP的术中出血量减少45.7%，术后住院时间缩短2.3天，术后12个月的尿控恢复率提升19.8%。对于低危和中危1前列腺癌患者，指南推荐保留双侧神经血管束的根治性手术，以最大限度保留勃起功能；对于高危患者，则需根据肿瘤侵犯范围决定是否保留神经血管束。根治性放疗方面，外照射放疗（EBRT）的推荐剂量为：低危患者75.6Gy（1.8Gy/次，共42次），中高危患者81Gy（2.0Gy/次，共40次），对于高危患者，推荐联合短期内分泌治疗（4~6个月）以降低复发风险。近距离放疗仅适用于极低危和低危前列腺癌患者，包括低剂量率近距离放疗（LDR）和高剂量率近距离放疗（HDR），其中LDR的5年无生化复发率达95.3%，与根治性手术相当。局部进展性前列腺癌（T3-T4，N0/Nx，M0）的治疗，2026版指南推荐两种标准化治疗方案，其一为新辅助内分泌治疗（NHT）联合根治性手术，新辅助内分泌治疗可使肿瘤体积缩小，降低手术切缘阳性率，推荐使用新型内分泌治疗药物（阿比特龙+泼尼松或恩扎卢胺）联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3~6个月，随后行根治性手术；其二为根治性放疗联合长期内分泌治疗（ADT，持续2~3年），对于无法耐受手术的患者，该方案可作为首选治疗，其5年总生存率达78.6%。2025年发表的STAMPEDE试验扩展队列结果显示，对于PD-L1表达≥1%的局部进展性前列腺癌患者，新辅助免疫治疗（帕博利珠单抗）联合内分泌治疗可使病理完全缓解率提升27.4%，因此2026版指南将该方案列为B级推荐，适用于符合条件的患者。此外，指南推荐对于高危局部进展性前列腺癌患者，需行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括髂外、髂内、闭孔淋巴结，对于怀疑有淋巴结转移的患者，需扩展清扫至髂总淋巴结，以准确评估肿瘤分期并改善预后。转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗，2026版指南根据肿瘤负荷将mHSPC分为高瘤负荷、中瘤负荷和低瘤负荷三个亚组，并制定了分层治疗方案。高瘤负荷mHSPC患者的首选治疗方案为ADT联合多西他赛+阿比特龙+泼尼松，基于2024年ARASENS试验的5年随访结果，该联合方案可使患者的5年总生存率达65.2%，较传统ADT联合多西他赛方案提升18.7%。中瘤负荷和低瘤负荷mHSPC患者的首选治疗方案为ADT联合新型内分泌治疗药物（阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺或阿帕他胺），2025年的ENZAMET试验扩展结果显示，该方案的5年总生存率达72.3%，显著优于ADT联合化疗方案。对于PSMA表达阳性的mHSPC患者，2026版指南新增PSMA-RLT作为一线治疗的可选方案，基于2025年VISION试验的扩展队列结果，PSMA-RLT联合ADT可使患者的无进展生存期提升34.6%。此外，对于错配修复缺陷（dMMR）或高微卫星不稳定性（MSI-H）的mHSPC患者，指南推荐ADT联合帕博利珠单抗治疗，其客观缓解率达68.2%。值得注意的是，所有mHSPC患者均需接受骨靶向治疗，包括唑来膦酸或地诺单抗，以预防骨相关事件的发生。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）分为非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）两个亚组。对于nmCRPC患者，2026版指南推荐阿帕他胺、恩扎卢胺或达罗他胺作为一线治疗方案，基于2023-2025年的多项RCT结果，该类药物可使转移发生的时间延迟至36.8个月，较安慰剂组提升21.2个月。对于mCRPC患者，治疗方案需根据分子生物学特征进行分层：其一，对于HRR基因突变（BRCA1/2、ATM、PALB2等）的mCRPC患者，首选PARP抑制剂治疗，包括奥拉帕利、卢卡帕利和尼拉帕利，2024年PROfound试验的长期随访结果显示，奥拉帕利可使患者的中位总生存期达22.3个月，较传统化疗提升8.7个月；其二，对于PSMA表达阳性的mCRPC患者，首选PSMA-RLT治疗，基于2025年THETHERAPY试验结果，卢泽帕利（Lutetium-177PSMA-617）可使患者的中位总生存期达15.6个月，较传统化疗提升6.2个月；其三，对于dMMR或MSI-H的mCRPC患者，首选免疫检查点抑制剂治疗，包括帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，其客观缓解率达72.4%；其四，对于未携带上述分子标志物的mCRPC患者，首选新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺）或化疗（多西他赛），2025年的SPARTAN试验结果显示，阿比特龙联合泼尼松的中位总生存期达18.4个月，较传统化疗提升5.3个月。此外，对于有症状的骨转移mCRPC患者，推荐镭-223治疗以延长总生存期和缓解骨痛，其中位总生存期达14.9个月，较安慰剂组提升4.7个月。2026版指南优化了前列腺癌患者的随访流程，根据治疗方式和肿瘤分期制定了分层随访计划。对于接受根治性手术或放疗的局限性前列腺癌患者，术后第一年每3个月进行一次PSA检测和DRE检查，第二年每6个月进行一次，第三年及以后每年进行一次；对于高危患者，每12个月进行一次mpMRI或PSMA-PET/CT检查，以早期发现肿瘤复发。对于转移性前列腺癌患者，治疗期间每3个月进行一次PSA检测、DRE检查和影像学评估（PSMA-PET/CT或CT/MRI），治疗稳定后每6个月进行一次。此外，指南推荐每6个月对患者进行一次生活质量评估，包括勃起功能、排尿功能、肠道功能及心理健康状况，对于存在明显生活质量下降的患者，需及时给予对症治疗，包括α受体阻滞剂改善排尿症状、磷酸二酯酶5抑制剂改善勃起功能、镇痛药物缓解骨痛等。老年前列腺癌患者（≥75岁）的治疗需综合评估身体状况、合并症及预期寿命，对于身体状况良好、预期寿命≥10年的患者，可采用与年轻患者相同的治疗方案；对于身体状况较差、合并多种慢性疾病的患者，推荐采用低强度治疗方案，包括减少化疗