中国双相障碍防治指南(2025版)

中国双相障碍防治指南(2025版)一、概述1.1疾病定义与临床特征双相障碍（BipolarDisorder,BD）是一类以显著而持久的心境异常高涨或低落为核心特征的重性精神疾病，兼有躁狂/轻躁狂发作和抑郁发作两种相性表现，可伴随认知、行为、躯体症状及社会功能损害。发作多呈间歇性、复发性病程，两次发作间期多可完全缓解，部分患者可存在残留症状或转为慢性病程。根据临床发作特征，最新国际疾病分类第11版（ICD-11）及中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）修订版将其分为4个主要亚型：双相I型障碍（BD-I）：至少1次符合诊断标准的躁狂发作，发作持续时间≥7天，常伴随精神病性症状，社会功能严重受损，多数患者可同时存在抑郁发作史；双相II型障碍（BD-II）：至少1次轻躁狂发作（持续时间≥4天，症状较轻，无精神病性症状，社会功能轻度受损，通常无需住院治疗）和至少1次重性抑郁发作，无躁狂发作史；环性心境障碍：持续2年以上的心境不稳定，存在多个轻躁狂症状期和抑郁症状期，但均不符合躁狂/轻躁狂发作或重性抑郁发作的诊断标准，2年期间症状缓解期不超过2个月；未特定型双相障碍：临床表现符合双相障碍核心特征，但不符合上述亚型诊断标准的情况。1.2流行病学与疾病负担2024年全国精神障碍流行病学调查数据显示，我国18岁以上人群双相障碍终生患病率为1.52%，12个月患病率为0.87%，其中BD-I占31.2%，BD-II占52.8%，其余为环性心境障碍及未特定型。发病年龄呈双峰分布，首个高峰为15~19岁（占总发病数的42.7%），第二个高峰为35~40岁（占总发病数的21.3%），男女患病率无显著性别差异（男性1.48%，女性1.56%）。双相障碍是高致残性疾病，2023年全球疾病负担研究显示，双相障碍在我国15~44岁人群致残原因中位列第6位，患者过早死亡风险是普通人群的2.3倍，其中自杀死亡占总过早死亡的37.1%，15%~20%的双相障碍患者有过至少1次自杀未遂行为。此外，双相障碍患者合并代谢综合征、心血管疾病的风险分别是普通人群的2.7倍和2.1倍，合并物质使用障碍的比例达28.3%，显著高于普通人群水平。目前我国双相障碍患者的识别率仅为33.6%，首次发作到获得准确诊断的平均延迟时间为6.8年，其中62.1%的抑郁发作阶段患者被误诊为单相抑郁，接受规范治疗的患者比例仅为21.7%，疾病防治形势严峻。二、疾病评估与诊断2.1诊断原则双相障碍诊断以临床晤谈为核心，结合症状量表评估、病程追踪、家属及知情人提供的病史信息综合判断，需遵循以下原则：1.纵向追踪原则：需充分了解患者从青少年期开始的完整心境变化史，尤其关注未经治疗时自发出现的兴奋话多、精力旺盛、睡眠需求减少等轻躁狂表现，避免仅基于单次抑郁发作做出单相抑郁诊断；2.横向鉴别原则：需排除物质使用（如兴奋剂、酒精、糖皮质激素）、器质性疾病（如甲状腺功能亢进、颅内肿瘤、中枢神经系统感染）所致的类躁狂/抑郁表现，同时与精神分裂症、边缘型人格障碍、注意缺陷多动障碍（ADHD）等疾病鉴别；3.共病评估原则：所有疑似双相障碍患者均需常规评估是否合并焦虑障碍、物质使用障碍、人格障碍、ADHD及躯体疾病，共病情况直接影响治疗方案选择与预后判断。2.2核心诊断标准2.2.1躁狂发作诊断标准A.持续至少1周的异常且持续的心境高涨、易激惹，以及持续的活动增多或精力旺盛表现；B.在心境紊乱、精力旺盛的时期，至少存在下列3项症状（若仅为易激惹则需至少4项），且达到显著的行为改变程度：1.自我评价过高或夸大；2.睡眠需求减少（如仅睡3小时即感到精力充足）；3.言语增多、语速加快，或有持续说话的压力感；4.思维奔逸，或主观体验到想法飘忽不定；5.注意力不集中，容易被无关刺激吸引；6.社会活动、工作学习、性活动增多，或出现精神运动性兴奋；7.鲁莽行事，如无节制购物、盲目投资、轻率的性行为、驾驶冲动等，不顾及后果；C.症状严重到导致社会功能显著受损，或需要住院治疗以防止伤害自身或他人，或存在精神病性症状；D.症状不能由物质使用、躯体疾病的生理效应完全解释。2.2.2轻躁狂发作诊断标准A.持续至少4天的异常且持续的心境高涨、易激惹，以及持续的活动增多或精力旺盛表现；B.同躁狂发作症状标准B项，至少存在3项（易激惹时需4项）；C.发作伴随明确的、与平时一贯表现不同的功能改变，且可被他人观察到；D.无精神病性症状，社会功能仅轻度受损，无需住院治疗；E.症状不能由物质使用、躯体疾病的生理效应完全解释。2.2.3重性抑郁发作诊断标准A.持续至少2周的心境低落、兴趣或愉悦感显著丧失，符合下列至少5项症状：1.大部分时间心境低落，可表现为主观悲伤、空虚，或他人观察到的表情愁苦、易流泪；2.几乎对所有活动的兴趣或愉悦感都显著下降；3.未刻意节食情况下体重明显下降或增加（1个月内体重变化超过5%），或几乎每天食欲减退/增加；4.几乎每天存在失眠或睡眠过多；5.几乎每天存在精神运动性激越或迟滞（可被他人观察到）；6.几乎每天感到疲劳、精力不足；7.自我评价过低、无价值感，或存在过度、不恰当的自罪自责；8.注意力、思考能力下降，或存在犹豫不决的表现；9.反复出现死亡想法，或存在自杀计划、自杀行为；B.症状导致社会功能显著受损；C.症状不能由物质使用、躯体疾病的生理效应完全解释。2.3标准化评估工具临床诊断及疗效随访需结合标准化量表评估，推荐使用以下工具：1.筛查工具：心境障碍问卷（MDQ）、32项轻躁狂症状清单（HCL-32），用于综合医院及社区人群的双相障碍初步筛查，MDQ界值为≥7分，灵敏度82.3%，特异度76.9%；2.躁狂症状评估：杨氏躁狂量表（YMRS），总分0~60分，0~5分为无明显躁狂症状，6~12分为轻度躁狂，13~24分为中度躁狂，≥25分为重度躁狂；3.抑郁症状评估：蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表（MADRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17），其中MADRS更适合双相抑郁的症状评估，≥20分提示中度及以上抑郁发作；4.自杀风险评估：哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS），所有患者首诊及每次随访均需完成该评估，明确自杀意念、计划、既往未遂史及当前风险等级；5.躯体风险评估：所有患者治疗前及治疗中每3~6个月需监测体重、腰围、血压、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图，使用锂盐患者需每1~3个月监测血锂浓度。三、药物治疗策略双相障碍治疗需遵循全病程、个体化、综合干预原则，治疗目标分为三个阶段：急性期控制急性发作症状，尽可能达到临床治愈；巩固期维持治疗预防复燃，促进社会功能恢复；维持期长期管理预防复发，降低疾病慢性化风险。3.1急性期治疗3.1.1躁狂/轻躁狂发作急性期治疗治疗目标为在1~2周内快速控制核心兴奋症状，4~6周达到临床缓解。一线治疗方案：单药治疗：适用于轻度中度躁狂发作，无精神病性症状、无明显冲动攻击行为者，可选择丙戊酸盐（丙戊酸钠、丙戊酸镁，起始剂量500mg/d，2周内滴定至1000~2000mg/d，有效血药浓度50~100μg/ml）、锂盐（起始剂量500mg/d，滴定至900~1500mg/d，有效血药浓度0.6~1.2mmol/L）、第二代抗精神病药（喹硫平400~800mg/d、奥氮平10~20mg/d、利培酮2~6mg/d、阿立哌唑10~30mg/d、鲁拉西酮40~160mg/d）。上述单药治疗的总体有效率为63.2%~75.8%，其中锂盐对有典型躁狂发作史、无快速循环特征、无物质使用史的患者疗效更优，丙戊酸盐对混合发作、快速循环型患者疗效更优。联合治疗：适用于重度躁狂发作、伴精神病性症状、伴冲动攻击行为、单药治疗效果不佳者，首选心境稳定剂（丙戊酸盐/锂盐）联合第二代抗精神病药，该方案比单药治疗有效率提高21.7%，症状缓解时间缩短3~5天。对于存在严重兴奋躁动的患者，急性期可短期联合苯二氮䓬类药物（如氯硝西泮1~4mg/d，劳拉西泮2~6mg/d），使用时间不超过2周，避免药物依赖。注意：躁狂急性期应避免单用抗抑郁药，防止加重躁狂症状、诱发快速循环发作。3.1.2双相抑郁急性期治疗治疗目标为6~8周内控制抑郁症状，同时避免诱发转躁。双相抑郁禁用单用抗抑郁药，该类方案转躁率高达45.3%，是双相抑郁治疗的禁忌。一线治疗方案：单药治疗：适用于轻度中度双相抑郁发作，无明显自杀风险者，可选择喹硫平（300~600mg/d，有效率59.7%）、鲁拉西酮（40~120mg/d，有效率56.8%）、锂盐（血药浓度0.6~1.0mmol/L，有效率52.4%）、拉莫三嗪（起始剂量25mg/d，每2周加量25mg，滴定至100~200mg/d，有效率51.3%），上述药物转躁率均低于5%，安全性良好。联合治疗：适用于重度抑郁发作、伴自杀高风险、单药治疗效果不佳者，首选心境稳定剂（丙戊酸盐/锂盐/拉莫三嗪）联合第二代抗精神病药（喹硫平/鲁拉西酮/奥氮平）；若上述方案效果不佳，可在心境稳定剂+第二代抗精神病药基础上短期联合抗抑郁药（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，SSRIs），使用时间不超过3个月，抑郁症状缓解后立即停用抗抑郁药，治疗期间密切监测转躁征象。对于重度抑郁伴自杀高风险的患者，若无禁忌证可首选无抽搐电休克治疗（MECT），MECT对双相抑郁的急性期缓解率达78.2%，可快速降低自杀风险。3.1.3混合发作急性期治疗混合发作指同时符合躁狂/轻躁狂发作和抑郁发作的症状标准，持续至少1周，治疗难度大，复发风险高。一线治疗方案：首选丙戊酸盐联合第二代抗精神病药（奥氮平/喹硫平/利培酮/帕利哌酮），该方案有效率达62.4%，优于锂盐单药或锂盐联合抗精神病药方案。禁止使用抗抑郁药，避免加重躁狂症状及情绪不稳。对于严重混合发作，可联合MECT治疗。3.1.4快速循环发作急性期治疗快速循环发作指12个月内至少有4次符合诊断标准的心境发作，包括躁狂、轻躁狂、抑郁或混合发作，多见于女性、合并甲状腺功能减退、物质使用障碍、既往多次不规范使用抗抑郁药的患者。一线治疗方案：首选丙戊酸盐或锂盐联合第二代抗精神病药（喹硫平/阿立哌唑/帕利哌酮），有效率为51.6%~58.3%。拉莫三嗪可作为抑郁相为主的快速循环发作的联合用药。禁用单用心境稳定剂或抗抑郁药，甲状腺功能减退患者需补充甲状腺素治疗，将促甲状腺激素（TSH）控制在正常范围内。3.2巩固期与维持期治疗巩固期治疗时长：躁狂/混合发作巩固期至少3个月，双相抑郁巩固期至少6个月，治疗方案原则上延续急性期有效治疗方案的剂量不变，避免过早减药导致症状复燃。维持期治疗目标为预防复发，维持社会功能稳定，治疗时长需根据发作频率、严重程度、既往治疗反应个体化确定：首次发作的BD-I患者，维持治疗至少1~2年；首次发作的BD-II患者，维持治疗至少1年；有2次及以上发作史，尤其过去5年有2次以上发作者，需长期维持治疗；发作频率高（每年≥1次）、有严重冲动攻击或自杀史、慢性化病程的患者，需终身维持治疗。维持期一线治疗药物：锂盐、丙戊酸盐、喹硫平、阿立哌唑、拉莫三嗪，其中锂盐是唯一证实可降低患者自杀风险的药物，适合有自杀史的患者长期使用；拉莫三嗪对预防抑郁复发效果更优，适合以抑郁发作为主的患者；喹硫平、丙戊酸盐对躁狂、抑郁复发均有良好预防效果。维持期需定期随访，每1~3个月评估症状变化、药物不良反应、治疗依从性，每3~6个月监测肝肾功能、血糖血脂、血药浓度，根据患者情况调整药物剂量，维持最小有效剂量，减少不良反应。3.3特殊人群治疗策略3.3.1儿童青少年双相障碍13~17岁青少年是双相障碍高发人群，首发多表现为躁狂或混合发作，易被误诊为ADHD、品行障碍。诊断需严格符合症状标准，排除发育性情绪问题。急性期治疗：10~17岁躁狂发作一线选择阿立哌唑（10~30mg/d）、利培酮（1~6mg/d）、喹硫平（400~600mg/d），上述药物已获得儿童青少年适应症，有效率为57.2%~68.4%。12~17岁双相抑郁一线选择喹硫平（200~400mg/d）、鲁拉西酮（40~80mg/d）。12岁以下儿童用药需充分评估获益风险，谨慎使用。维持期治疗：首次发作维持治疗至少1~2年，多次发作需延长维持时间，避免使用影响生长发育、代谢的药物，定期监测身高、体重、骨龄、泌乳素水平。3.3.2妊娠期及哺乳期女性育龄期女性双相障碍患者孕前需充分评估复发风险与用药安全性，制定个体化方案：计划妊娠患者：若过去2年无发作、社会功能良好，可在孕前缓慢减停药物，减药过程至少3个月，避免突然停药导致复发；若过去1年有发作、复发风险高，可选择相对安全的药物（如拉莫三嗪、喹硫平、阿立哌唑）维持治疗，避免使用丙戊酸盐（致畸率达11.3%，可致胎儿神经管缺陷、认知发育受损）、锂盐（致畸率4.3%，可致心脏畸形）。妊娠期急性发作者：若症状严重、存在自伤或冲动风险，优先选择MECT治疗，药物治疗首选第二代抗精神病药，避免妊娠前3个月使用心境稳定剂。哺乳期：锂盐、丙戊酸盐可通过乳汁分泌，不推荐母乳喂养；喹硫平、阿立哌唑、拉莫三嗪乳汁分泌量较低，若必须哺乳可在密切监测婴儿反应的前提下使用，建议服药后4~6小时再哺乳。3.3.3老年双相障碍老年双相障碍患者多合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等躯体疾病，药物代谢减慢，不良反应风险高。治疗需遵循小剂量起始、缓慢滴定、剂量个体化原则，避免使用镇静作用强、抗胆碱能副作用大、影响代谢的药物。一线选择阿立哌唑、鲁拉西酮、喹硫平，剂量为普通成人的1/2~2/3，避免使用锂盐（老年患者肾排泄能力下降，易出现锂中毒），若必须使用需严格监测血锂浓度，维持在0.4~0.8mmol/L。治疗期间密切监测体位性低血压、心电图、认知功能变化。四、非药物治疗与康复管理4.1心理治疗心理治疗是双相障碍全病程治疗的重要组成部分，需贯穿治疗全程，与药物治疗联合使用可降低复发率30%~40%，提高治疗依从性，改善社会功能。推荐循证有效的心理治疗方法：1.认知行为治疗（CBT）：帮助患者识别心境变化的早期征兆，纠正“我什么都做不好”“我永远不会好起来”等负性认知，建立健康的行为模式，适合急性期症状缓解后及维持期患者，每周1次，疗程12~20次；2.家庭治疗：改善家庭支持系统，减少家庭冲突，帮助家属了解疾病知识，掌握症状观察、应急处理的方法，适合家庭关系紧张、家属疾病认知不足的患者，每2周1次，疗程8~12次；3.人际与社会节律治疗（IPSRT）：帮助患者建立规律的生活作息，减少社会应激、节律紊乱对心境的影响，尤其适合发作与生活节律紊乱、人际应激相关的患者，每周1次，疗程16~20次；4.正念治疗：通过正念呼吸、身体扫描等练习，帮助患者学会接纳情绪变化，减少情绪波动，适合维持期情绪稳定性差的患者，可作为长期自我管理的方法。4.2物理治疗1.无抽搐电休克治疗（MECT）：适应症包括重度躁狂伴严重冲动攻击行为、重度抑郁伴自杀高风险、药物治疗无效或不耐受的患者，急性期每周3次，疗程6~12次，维持期可根据复发风险每1~4周1次，维持治疗6~12个月。常见不良反应为短期记忆减退、头痛，多在治疗结束后1~2周恢复。2.重复经颅磁刺激（rTMS）：适用于轻中度双相抑郁患者，左侧背外侧前额叶高频刺激或右侧背外侧前额叶低频刺激，每天1次，疗程4~6周，有效率约45%，安全性良好，无严重不良反应，躁狂发作期慎用，避免加重兴奋症状。3.迷走神经刺激（VNS）：适用于多次药物治疗无效、反复发作的难治性双相障碍患者，作为长期辅助治疗手段，可降低复发频率。4.3康复与长期