中国糖尿病防治指南（2024版）

中国糖尿病防治指南（2024版）1流行病学特征根据2020-2023年全国慢性病及营养监测数据，按照世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为18.6%，其中男性20.2%，女性17.1%，65岁及以上老年人群患病率达30.8%，18-29岁青年人群患病率已升至10.7%，呈显著年轻化趋势。目前我国糖尿病患者总人数超1.4亿，居全球首位，其中约51.7%的患者未获得临床诊断，疾病知晓率仅为43.3%，治疗率49.2%，达标率仅39.7%，防控形势严峻。糖尿病前期患病率为35.2%，即每3名成人中就有1名处于糖尿病高风险状态，若不干预每年约5%-10%会进展为确诊糖尿病。疾病负担方面，我国糖尿病相关年医疗支出超7200亿元，占全国卫生总费用的10.8%，其中并发症治疗费用占比超过80%，是加重居民就医负担、影响国民健康预期寿命的主要慢性疾病之一。2型糖尿病占我国糖尿病患者总数的90%以上，1型糖尿病约占4.9%，特殊类型糖尿病不足5%，妊娠糖尿病占妊娠人群的15%-20%。2诊断与分类2.1疾病分类沿用WHO1999年糖尿病分类体系，分为四类：（1）1型糖尿病：因胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导性和特发性，多青少年起病，需终身依赖胰岛素治疗；（2）2型糖尿病：以胰岛素抵抗伴胰岛素进行性分泌不足为主要病理特征，多成年起病，占我国糖尿病患者90%以上；（3）特殊类型糖尿病：包括胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品诱导、遗传缺陷、感染等原因导致的糖尿病，占比不足5%；（4）妊娠糖尿病（GDM）：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，不包括孕前已经诊断的糖尿病（孕前糖尿病）。2.2诊断标准本版指南明确将标准化检测的糖化血红蛋白（HbA1c）列为糖尿病一线诊断指标，目前我国糖化血红蛋白检测标准化覆盖率已达92%以上，满足诊断要求。糖尿病诊断标准如下：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），满足以下任一条件即可诊断：①空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；③标准化检测HbA1c≥6.5%；④随机静脉血糖≥11.1mmol/L。无典型糖尿病症状者，需改日重复检测予以确认。妊娠相关糖尿病诊断标准：孕前糖尿病诊断与普通人群一致；妊娠24-28周及28周后首次就诊的孕妇，行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT1小时血糖≥10.0mmol/L、OGTT2小时血糖≥8.5mmol/L，任一指标达到或超过上述标准即可诊断GDM。3高危人群筛查3.1高危人群定义符合以下任一条件者为糖尿病高危人群：①年龄≥40岁；②体重指数（BMI）≥24kg/m²或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有糖尿病病史；④既往有GDM病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；⑤高血压（收缩压≥140mmHg/舒张压≥90mmHg）或正在接受降压治疗；⑥血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L，甘油三酯≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；⑦确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病等）；⑧多囊卵巢综合征（PCOS）且BMI≥25kg/m²；⑨长期接受糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物、噻嗪类利尿剂等升糖药物治疗；⑩静坐生活方式；⑪既往检查提示空腹血糖受损（IFG）或糖耐量减低（IGT），HbA1c处于5.7-6.4%之间。3.2筛查方案一般人群推荐从18岁开始每2-3年筛查一次糖尿病，40岁以上人群每年筛查一次；高危人群无论年龄，推荐每年至少筛查一次。筛查方法优先推荐HbA1c联合空腹血糖检测，对于空腹血糖在5.6-6.9mmol/L之间或HbA1c在5.7-6.4%之间的人群，推荐行OGTT明确糖代谢状态。4糖尿病分级预防本指南坚持三级预防原则：一级预防为预防糖尿病发生；二级预防为预防糖尿病并发症发生；三级预防为延缓并发症进展，降低致残率和死亡率，改善患者生存质量。4.1一级预防（糖尿病前期干预）糖尿病前期是预防2型糖尿病的关键窗口期，生活方式干预为核心措施。具体干预目标为：BMI达到或接近24kg/m²，或体重至少较基线下降7%；每日总热量摄入较基线减少400-500kcal；饱和脂肪酸摄入占总热量比例低于10%；每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，每周不少于5次，每次30分钟，中等强度运动判断标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分。推荐日常增加全谷物摄入，减少添加糖摄入，严格控制食盐摄入每日不超过5g，戒烟包括避免二手烟暴露，限制饮酒，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，不推荐饮酒。对于生活方式干预6个月后，HbA1c仍≥6.0%或血糖仍处于糖尿病前期且存在其他高危因素（肥胖、高血压、糖尿病家族史）者，推荐药物干预：首选二甲双胍，每日剂量1500-2000mg，分2-3次口服；对于BMI≥30kg/m²的肥胖型糖尿病前期人群，生活方式干预联合二甲双胍仍无法控制体重及血糖进展者，推荐使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）进行减重干预，可显著降低糖尿病发病风险，临床研究数据显示GLP-1RA干预可使糖尿病发病风险降低40%以上。4.2二级预防对于已经确诊的糖尿病患者，在控糖基础上综合控制血压、血脂、体重等危险因素，规范开展并发症筛查，降低并发症发生风险。4.3三级预防对于已经发生并发症的患者，采取多学科综合干预，延缓并发症进展，降低截肢、失明、终末期肾病、死亡等不良结局风险，改善患者生活质量。52型糖尿病综合管理5.1分层治疗目标本指南根据患者年龄、病程、并发症情况、健康状态分层设定控糖目标，兼顾获益与安全性，避免过度治疗：（1）一般成人2型糖尿病（年轻、病程短、无严重并发症、无ASCVD）：HbA1c<6.5%，空腹血糖4.4-6.1mmol/L，非空腹血糖<7.8mmol/L，不发生低血糖的患者可进一步接近正常；（2）大部分无严重并发症的成人2型糖尿病：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；（3）年龄≥65岁、病程较长、合并ASCVD、存在低血糖风险：HbA1c<7.5-8.0%，空腹血糖<7.8mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L；（4）年龄≥80岁、预期寿命<10年、合并多脏器功能衰竭、反复发生严重低血糖：HbA1c<8.5%即可，核心目标为避免发生低血糖和高血糖危象。综合管理目标除血糖外，要求：①体重：超重肥胖患者体重较基线下降5-10%，最终BMI维持在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；②血压：合并高血压的一般患者<130/80mmHg，80岁以上老年人<150/90mmHg；③血脂：未合并ASCVD的患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并ASCVD的极高危患者LDL-C<1.4mmol/L。5.2生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病治疗的基石，贯穿治疗全程，不可替代。具体要求：（1）医学营养治疗：合理控制总热量，成年轻体力劳动患者每日总热量25-30kcal/kg标准体重，肥胖者减少至20-25kcal/kg标准体重。宏量营养素分配：碳水化合物占总热量50-65%，推荐全谷物、杂豆类占主食摄入量的1/3以上，添加糖每日摄入不超过25g；蛋白质占总热量15-20%，推荐每日摄入充足优质蛋白，包括鱼类、瘦肉、蛋类、奶类、豆制品，优质蛋白占总蛋白的一半以上；脂肪占总热量20-30%，推荐不饱和脂肪占比高于饱和脂肪，减少反式脂肪摄入。每日摄入300-500g新鲜蔬菜，深色蔬菜占比不低于50%，两餐间可适量摄入低升糖指数水果，每日不超过200g。食盐每日摄入量不超过5g，避免腌制食物，推荐低钠饮食。（2）运动干预：除血糖>16.7mmol/L、合并急性并发症、严重心肾并发症、增殖性视网膜病变的患者外，均推荐规律运动。每周至少150分钟中等强度有氧运动，可结合每周2-3次抗阻运动，每次20-30分钟。运动时应避免空腹运动，随身携带碳水化合物食物预防低血糖，合并周围神经病变、足部溃疡的患者避免长时间行走，穿宽松舒适的鞋袜。5.3药物治疗路径本指南基于最新心血管、肾脏获益循证证据，优化了治疗路径，强调合并心肾并发症及高危人群优先使用具有心肾保护作用的降糖药物：（1）初诊2型糖尿病，所有患者均在生活方式干预基础上启动药物治疗：若HbA1c≥7.0%，根据合并症情况选择方案：①合并ASCVD、ASCVD高危（年龄≥55岁伴至少一项心血管危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、蛋白尿）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）：无论HbA1c是否达标，无论是否已经使用二甲双胍，均优先加用GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。循证数据显示：SGLT2i可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低心衰住院风险31%，降低终末期肾病发生风险30%；GLP-1RA可降低MACE风险12%，降低肾病进展风险17%，同时具有明确的减重获益。两类药物均推荐长期使用，eGFR≥15ml/min/1.73m²即可使用SGLT2i，无需因轻度肾功能不全停药。②无上述合并症的患者，首选二甲双胍，起始剂量500mg/日，逐渐加量至1500-2000mg/日，最大不超过2550mg/日，不能耐受二甲双胍的患者可选择α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等其他降糖药物。（2）单药治疗3个月后HbA1c仍不达标者，启动联合治疗：在原有药物基础上加用不同作用机制的降糖药物，合并心肾危险因素者仍优先选择GLP-1RA或SGLT2i。（3）联合治疗3个月后HbA1c仍不达标者，启动胰岛素治疗，可选择基础胰岛素联合口服降糖药，或每日多次胰岛素注射方案。对于初诊HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L的2型糖尿病患者，推荐短期（2-4周）胰岛素强化治疗，可快速解除高糖毒性，部分患者可获得长期临床缓解。（4）代谢手术治疗：对于BMI≥27.5kg/m²的肥胖型2型糖尿病，生活方式联合药物治疗血糖控制不佳，尤其是合并多个心血管危险因素者，推荐代谢手术治疗；BMI在25.0-27.4kg/m²之间，经多学科评估获益大于风险后可谨慎开展手术。研究显示代谢手术可使70%以上的肥胖型2型糖尿病获得5年以上临床缓解，显著降低远期并发症风险。5.4特殊人群管理（1）老年糖尿病：65岁以上老年糖尿病患者，优先避免低血糖，不推荐使用长效磺脲类等低血糖风险高的药物。根据健康状态分层控糖：健康状态良好（功能独立，无严重并发症）HbA1c<7.5%，健康状态中等（合并2种以上慢性疾病，功能轻度受损）HbA1c<8.0%，健康状态差（痴呆、多脏器功能衰竭，预期寿命<5年）HbA1c<8.5%。（2）妊娠糖尿病：GDM患者首先给予生活方式干预，1-2周血糖仍不达标者启动降糖治疗，首选人胰岛素或胰岛素类似物，口服二甲双胍也可用于知情同意后的GDM患者。控糖目标：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，HbA1c尽量控制在<6.0%。（3）儿童青少年2型糖尿病：近年来我国18岁以下儿童青少年2型糖尿病患病率升至每10万人10.6例，生活方式干预为基础，一线用药为二甲双胍，血糖不达标者可加用胰岛素或获批用于青少年的GLP-1RA，控糖目标HbA1c<7.0%，重点防控肥胖。5.5慢性并发症防治（1）糖尿病大血管并发症（ASCVD）：ASCVD是糖尿病患者首位死亡原因，约50%以上糖尿病患者死于ASCVD。防治策略：综合控制血糖、血压、血脂，戒烟，合并ASCVD的患者推荐长期使用小剂量阿司匹林（75-100mg/日）抗血小板治疗，未合并ASCVD的高危患者可在评估出血风险后使用阿司匹林一级预防。（2）糖尿病肾病（DKD）：是我国终末期肾病的首位病因，占新发终末期肾病的27%。推荐所有糖尿病患者每年筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），早诊早治。核心治疗：在控糖基础上，优先使用SGLT2i或GLP-1RA，无论HbA1c是否达标均应加用，可显著延缓肾病进展，减少终末期肾病发生。血压升高者首选ACEI或ARB类降压药，可减少尿蛋白排泄。（3）糖尿病视网膜病变（DR）：是工作年龄人群首位不可逆致盲原因，病程10年以上糖尿病患者DR患病率超过60%，病程20年以上达90%。推荐所有糖尿病患者确诊时即进行眼底检查，之后每年复查一次，非增殖期DR每半年一次，增殖期DR每3个月一次。规范控制血糖血压血脂可延缓DR进展，重度非增殖期及增殖期DR推荐激光治疗、抗VEGF药物玻璃体腔注射，严重玻璃体出血、视网膜脱离者需手术治疗。（4）糖尿病神经病变：最常见为远端对称性多发性神经病变，表现为双侧肢体末端麻木、疼痛、感觉异常，患病率达60%以上。所有糖尿病患者每年筛查10g尼龙丝触觉、温度觉、踝反射，早诊早治。核心治疗为控糖，联合甲钴胺、α-硫辛酸改善神经症状，疼痛明显者使用对症止痛药物。（5）糖尿病足病：是糖尿病最严重的并发