中国系统性红斑狼疮防治指南（2025年版）

中国系统性红斑狼疮防治指南（2025年版）一、流行病学与病因学我国是全球系统性红斑狼疮（SLE）患者数量最多的国家，根据2024年中国风湿病学会发布的全国多中心流调数据，我国SLE患病率为31.4/10万人口，其中15~45岁育龄女性患病率达91.3/10万，女性患者占总患者数的90%以上，男女患病比约为1:10，估算全国SLE患者总数超过120万。SLE可累及全身多系统多器官，反复发作，若未规范诊治，10年生存率不足50%，近年来随着诊疗水平提升，我国SLE患者5年生存率已提升至91.8%，10年生存率达83.6%，但仍有约15%的患者进展至终末期肾病，感染与心血管事件是目前我国SLE患者的前两位死亡原因，分别占死亡总数的38.2%和26.7%。病因方面，SLE是遗传、环境、内分泌、免疫异常共同作用的自身免疫病：①遗传易感性：已发现超过100个SLE易感位点，汉族人群以HLA-DR2、HLA-DR3、HLA-DQ1等单体型易感性最高，遗传贡献约占发病风险的30%，存在家族聚集倾向，一级亲属患病风险是普通人群的20~30倍；②环境诱发因素：紫外线暴露是最明确的诱发因素，可诱导皮肤细胞凋亡、释放自身抗原，约70%的SLE患者存在光过敏；EB病毒、巨细胞病毒等病毒感染可通过分子模拟激活自身免疫；药物方面，异烟肼、肼苯哒嗪、普鲁卡因胺等可诱发药源性SLE，近年来随着免疫治疗普及，PD-1/PD-L1检查点抑制剂、肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、IL-17A拮抗剂也可诱发药物相关的SLE样反应；此外，吸烟、酗酒、长期精神压力过大也可增加发病风险；③内分泌因素：雌激素水平异常是SLE好发于育龄女性的核心原因，内源性雌激素升高、外源性雌激素摄入（如含雌激素的口服避孕药、激素替代治疗）均可诱发或加重SLE；④免疫异常：固有免疫异常（I型干扰素通路过度激活）、适应性免疫紊乱（自身反应性T/B细胞过度活化，大量致病性自身抗体产生、免疫复合物沉积）是SLE发病的直接机制。二、诊断与鉴别诊断（一）分类标准与诊断流程本指南推荐在ACR/EULAR2019年SLE分类标准基础上，结合中国人群临床特点进行诊断，分类标准的入场条件为抗核抗体（ANA）间接免疫荧光法滴度≥1:80，满足入场条件后根据受累条目计分，累计得分≥10分即可分类为SLE，各条目计分如下：①免疫性：抗dsDNA抗体≥2IU/ml（ELISA法）或抗Smith抗体阳性（6分），抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物阳性/抗心磷脂抗体中高滴度阳性/抗β2糖蛋白1抗体阳性）（2分），补体降低（C3单独降低2分，C3+C4同时降低4分）；②临床受累：全身发热（2分），皮肤黏膜受累（脱发2分，口腔溃疡2分，皮疹4分），关节受累（关节炎2分），浆膜炎（胸膜炎或心包炎2分，心包积液5分），血液系统受累（白细胞减少或血小板减少3分，溶血性贫血4分），肾脏受累（蛋白尿>0.5g/24h4分，肾活检提示增殖性狼疮肾炎8分），神经系统受累（癫痫或精神病发作5分，脊髓炎或颅神经病变8分）。针对中国人群特点，本指南强调补体降低在早期诊断中的价值，约42%的早期中国SLE患者以补体降低为首发异常表现，早于特异性自身抗体和典型临床症状，因此对于ANA阳性、不明原因补体降低者需密切随访排查SLE。疑诊SLE的诊断流程：①对于存在不明原因发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发、蛋白尿、血小板减少、贫血的年轻女性，首先筛查ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体、补体C3/C4、血常规、尿常规、肝肾功能；②对于满足分类标准者，进一步评估器官受累情况，对于可疑肾脏受累者常规行24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相检查，必要时行肾穿刺活检明确病理分型；对于可疑神经精神狼疮者行头颅磁共振成像（MRI）、脑脊液检查、脑电图排查；对于可疑肺动脉高压者行超声心动图筛查，必要时行右心导管检查明确；③鉴别诊断排除其他疾病：需与类风湿关节炎、干燥综合征、抗磷脂综合征、皮肌炎、系统性血管炎等其他结缔组织病鉴别，与感染性心内膜炎、血液系统疾病（白血病、淋巴瘤、免疫性血小板减少症）、结节病、药物性自身免疫反应鉴别。（二）疾病活动度与损伤评估本指南推荐对所有确诊SLE患者常规进行疾病活动度与慢性损伤评估，用于指导分层治疗：①疾病活动度评分：推荐优先采用SLEDAI-2K评分，结合BILAG评分进行分层：轻度活动：SLEDAI-2K评分<6分，BILAG无A级受累，仅存在1个及以下轻度器官受累（如皮疹、关节炎、低热，无重要器官功能损伤）；中度活动：SLEDAI-2K评分6~11分，存在1个中等程度重要器官受累，或多个轻度器官受累（如轻度蛋白尿、轻度溶血性贫血、血小板减少（50~100×10^9/L）、胸膜炎）；重度活动：SLEDAI-2K评分≥12分，存在至少1个危及器官功能的重要脏器受累（如增殖性狼疮肾炎、神经精神狼疮、重度血小板减少（<50×10^9/L）、肺泡炎）；狼疮危象：出现直接危及生命的受累，包括急进性肾衰竭、严重神经精神狼疮（癫痫持续状态、颅内出血、昏迷）、弥漫性肺泡出血、严重狼疮肺炎、重度溶血性贫血（Hb<60g/L），需立即抢救。②慢性损伤评估：推荐采用SDI损伤评分，每半年评估1次，记录长期疾病或治疗导致的不可逆器官损伤，用于判断预后和调整治疗方案。三、治疗原则与分层治疗（一）总体治疗原则本指南推荐SLE采用达标治疗（T2T）策略，核心治疗目标为：达到临床缓解或低疾病活动度，预防器官损伤，降低病死率，改善生存质量，延长生存期。临床缓解定义为：SLEDAI-2K评分≤4分，无主要器官系统活动性病变，泼尼松维持剂量≤7.5mg/d；若无法达到临床缓解，需至少达到低疾病活动度（SLEDAI-2K评分≤8分，无危及生命的器官受累），避免持续高疾病活动导致不可逆器官损伤。（二）基础治疗1.一般治疗：所有患者需进行健康教育，避免诱发因素：严格防晒，穿长袖衣物、涂抹SPF≥50的防晒霜，避免正午紫外线暴露；戒烟，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免使用明确诱发SLE的药物；病情稳定者可接种灭活疫苗，不推荐接种减毒活疫苗；合并抗磷脂抗体阳性者需避免长期久坐、口服含雌激素的避孕药。2.羟氯喹（HCQ）：本指南推荐，所有无HCQ禁忌的SLE患者均需长期使用HCQ，无论疾病活动度如何。HCQ可降低SLE复发风险30%~40%，减少器官损伤，降低血栓、糖尿病、骨质疏松等并发症风险，降低全因死亡率。剂量推荐按理想体重计算，6.5mg/(kg·d)，分2次口服，最大剂量不超过400mg/d，符合中国人群耐受特点。不良反应主要为眼底视网膜病变，用药前需完善眼底检查，用药后每年复查1次眼底，用药超过5年者每半年复查1次；禁忌证为过敏、严重眼底病变、II度及以上房室传导阻滞未植入起搏器。（三）糖皮质激素（GC）糖皮质激素是SLE治疗的基础用药，需根据疾病活动度分层使用，强调个体化用药，尽可能缩短大剂量激素使用时间，用最小维持剂量，减少激素相关不良反应：①轻度活动：仅用中小剂量激素，泼尼松≤0.5mg/(kg·d)，一般泼尼松10~20mg/d即可控制症状，缓解后4~8周逐渐减量至≤7.5mg/d维持，部分仅存在皮肤关节受累的轻度患者可仅用HCQ加局部激素（外用激素软膏、关节腔注射），无需全身用激素；②中度活动：泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，诱导缓解4~8周后逐渐减量，每2~4周减量5~10mg，减至10mg/d后减慢减量速度，逐渐减至维持量；③重度活动：泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60mg/d，诱导缓解6~8周后逐渐减量；④狼疮危象：采用甲泼尼龙冲击治疗，500~1000mg/d静脉滴注，连续使用3天，后续改为1mg/(kg·d)泼尼松口服逐渐减量，冲击治疗可快速控制危重病变，需注意监测感染、血糖、血压、水钠潴留等不良反应。（四）免疫抑制剂免疫抑制剂用于控制重要器官受累，减少激素用量，降低复发风险，分为诱导缓解治疗和维持治疗两个阶段：1.狼疮肾炎（LN）是我国SLE最常见的重要器官受累，约40%~60%的SLE患者会出现肾脏受累，本指南对于不同病理分型的LN推荐如下：①I型/Ⅱ型LN：若尿蛋白<0.5g/24h，仅用HCQ加小剂量激素，若尿蛋白>0.5g/24h，加用口服免疫抑制剂（吗替麦考酚酯MMF或硫唑嘌呤AZA）；②Ⅲ型/Ⅳ型增殖性LN：诱导缓解一线方案推荐MMF联合激素，MMF剂量为1.5~2.0g/d，分2次口服，中国人群耐受性良好，总缓解率可达70%以上；对于肾功能快速进展、合并大量新月体的患者，可首选环磷酰胺（CYC）冲击联合激素，CYC方案推荐为每月0.5~1.0g/m2体表面积，共6次诱导，总累积剂量不超过9~12g；对于高风险增殖性LN，推荐采用多靶点疗法（MMF+他克莫司TAC+激素），完全缓解率可达75%以上，优于单药治疗，TAC剂量为2~4mg/d，监测血药浓度维持在5~10ng/ml；③Ⅴ型膜性LN：表现为肾病综合征者推荐MMF联合TAC加激素，治疗6个月无效者可换用CYC或利妥昔单抗；维持缓解治疗推荐MMF（1.0~1.5g/d）或AZA（1~2mg/(kg·d)），维持治疗时间至少3年以上，对于高复发风险患者推荐长期维持治疗，可降低复发风险50%以上。2.非肾脏重要器官受累：对于神经精神狼疮、血液系统受累、肺受累，诱导缓解可采用大剂量激素联合CYC或MMF，难治性病例加用利妥昔单抗；关节炎受累可加用甲氨蝶呤10~15mg/周。（五）生物制剂生物制剂是近年来SLE治疗的重大进展，本指南推荐生物制剂用于常规治疗疗效不佳的中重度活动性SLE，以及激素减停困难、存在激素禁忌的患者：①贝利尤单抗：是首个获批SLE适应症的B细胞刺激因子（BLyS）抑制剂，推荐用于常规治疗控制不佳的中重度SLE，包括合并LN的患者，剂量为10mg/kg静脉滴注，前3次每2周1次，之后每4周1次，长期使用安全性良好，可提高缓解率，减少复发；②泰它西普：BLyS/APRIL双靶点抑制剂，为我国原研药物，推荐用于中重度活动性SLE，尤其合并血液系统受累、难治性LN的患者，剂量为160mg每周1次皮下注射，总体安全性良好，缓解率优于单靶点BLyS抑制剂；③阿尼鲁单抗：I型干扰素受体拮抗剂，获批用于中重度活动性SLE，尤其适合I型干扰素通路高度激活、常规生物制剂治疗无效的难治性SLE，剂量为300mg每4周1次皮下注射；④利妥昔单抗：抗CD20单抗，推荐用于难治性SLE（包括难治性LN、自身免疫性血细胞减少、神经精神狼疮），以及复发型SLE，剂量为1g静脉滴注，间隔2周重复1次，治疗后可根据B细胞重建情况重复给药，总缓解率可达60%以上。（六）狼疮危象治疗除了甲泼尼龙冲击治疗，需联合以下治疗：①静脉用免疫球蛋白（IVIG）：0.4g/(kg·d)，连续使用3~5天，可中和自身抗体、调节免疫，尤其适合合并感染、血小板严重减少的患者；②血浆置换：对于急进性LN、弥漫性肺泡出血、合并高滴度自身抗体的危重患者，可短期行血浆置换，快速清除自身抗体和免疫复合物；③生命支持治疗：呼吸衰竭者给予机械通气，肾衰竭者给予肾脏替代治疗，维持水电解质酸碱平衡，积极排查并控制合并感染。四、特殊人群防治（一）妊娠相关SLESLE好发于育龄女性，妊娠管理是SLE防治的重要内容：①妊娠时机：推荐病情稳定至少6个月以上，泼尼松维持剂量≤10mg/d，停用明确致畸的免疫抑制剂（MMF、MTX、CYC、来氟米特）至少3个月以上，方可计划妊娠；②妊娠期间用药：推荐全程使用羟氯喹，可降低疾病活动风险，减少不良妊娠结局，妊娠期间可安全使用的药物包括：HCQ、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、硫唑嘌呤（≤2mg/(kg·d)）、他克莫司、环孢素、低剂量阿司匹林、低分子肝素；禁用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特、华法林、ACEI/ARB类降压药；③监测与管理：妊娠期间每4周随访1次，妊娠晚期每2周随访1次，监测疾病活动度、胎儿发育，对于抗SSA/抗SSB抗体阳性的患者，妊娠16~24周每2周行胎儿超声心动图检查，排查先天性房室传导阻滞；对于合并抗磷脂综合征的患者，推荐妊娠全程使用低剂量阿司匹林联合低分子肝素抗凝，可降低不良妊娠结局风险60%以上；④妊娠期间疾病活动的处理：轻度活动可增加激素剂量，重度活动若发生在妊娠早中期，经治疗无法控制者可考虑终止妊娠，妊娠晚期重度活动，促胎肺成熟后及时终止妊娠。（二）儿童SLE发病年龄小于18岁的儿童SLE约占总SLE患者的15%~20%，特点为起病急，更容易合并重要器官受累（LN、神经精神狼疮），疾病活动度更高，治疗原则与成人一致，强调达标治疗，HCQ剂量同样为6.5mg/(kg·d)，不超过400mg/d，激素根据活动度调整剂量，免疫抑制剂优先选择MMF，生物制剂可安全用于儿童SLE，治疗期间需监测生长发育、骨骼健康，避免影响生长发育。（三）老年SLE发病年龄大于65岁的老年SLE约占总SLE患者的10%~15%，特点为起病隐匿，临床症状不典型，皮肤关节受累多，更容易合并肺部受累、血液系统受累，合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病多，感染风险更高，治疗推荐激素剂量较中青年患者减少20%~30%，免疫抑制剂剂量也需适当减量，优先选择不良反应较小的HCQ、MMF，密切监测感染、肝肾功能、心血管不良反应，积极防控基础疾病。（四）合并感染的SLE感染是我国SLE患者首位死亡原因，约35%的SLE住院患者合并感染，常见病原体包括细菌、病毒（巨细胞病毒、EB病毒、新型冠状病毒）、真菌（念珠菌、曲霉菌）、结核，防治原则：①治疗前常规筛查潜伏结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，潜伏结核感染者给予预防性抗结核治疗，乙肝病毒携带者给予预防性抗病毒治疗；②治疗期间出现发热，首先排查感染，而非直接增加激素剂量，明确感染后及时给予针对性抗感染治疗，待感染控制后